胃腸道間質(zhì)瘤

1、胃腸間質(zhì)瘤治療的相關(guān)問(wèn)題胃腸間質(zhì)瘤治療的相關(guān)問(wèn)題-20132013版中國(guó)版中國(guó)GISTGIST診斷治療共識(shí)解讀診斷治療共識(shí)解讀鄭鄭 新新病例一病例一 患者李某某，男性，患者李某某，男性，6262歲。歲。 主因主因“上腹部飽脹不適上腹部飽脹不適3 3月月”于于20062006年年3 3月入院。月入院。胃鏡提示胃體隆起性病變，胃鏡提示胃體隆起性病變，CTCT提示胃部占位性病提示胃部占位性病變。變。 術(shù)中見(jiàn)胃體部腫瘤直徑超過(guò)術(shù)中見(jiàn)胃體部腫瘤直徑超過(guò)10cm,10cm,與脾臟粘連，與脾臟粘連，行全胃切除行全胃切除+ +脾切除術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查提示肝臟多脾切除術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查提示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。發(fā)轉(zhuǎn)移。 后

2、到同濟(jì)醫(yī)院確診為胃間質(zhì)瘤并肝臟轉(zhuǎn)移，口服后到同濟(jì)醫(yī)院確診為胃間質(zhì)瘤并肝臟轉(zhuǎn)移，口服格列衛(wèi)至今，并行肝動(dòng)脈栓塞治療，定期復(fù)查，格列衛(wèi)至今，并行肝動(dòng)脈栓塞治療，定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。病情穩(wěn)定。 小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)后小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)后4 4年，年，肝臟轉(zhuǎn)移肝臟轉(zhuǎn)移MRIMRI肝轉(zhuǎn)移灶切開圖肝轉(zhuǎn)移灶切開圖 1. 1.如何診斷如何診斷GISTGIST？ 問(wèn)題問(wèn)題 大體病理特征大體病理特征 通常表現(xiàn)為通常表現(xiàn)為孤立、界限清楚孤立、界限清楚的結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié), ,體體積范圍可以從微小到巨大積范圍可以從微小到巨大, ,大體表現(xiàn)為大體表現(xiàn)為內(nèi)翻形式內(nèi)翻形式, ,切面可見(jiàn)出血、壞死、囊性切面可見(jiàn)出血、壞死、囊性變變, ,

3、質(zhì)地脆或硬韌。質(zhì)地脆或硬韌。胃鏡下胃鏡下GISTGIST胃胃胃胃組織病理學(xué)組織病理學(xué)主要分為主要分為3 3型型: : 梭形細(xì)胞為主型梭形細(xì)胞為主型 上皮樣細(xì)胞為主型上皮樣細(xì)胞為主型 混合細(xì)胞型混合細(xì)胞型組織病理學(xué)組織病理學(xué)梭形細(xì)胞為主型梭形細(xì)胞為主型上皮樣細(xì)胞為主型上皮樣細(xì)胞為主型抗體類型抗體類型 著色部位著色部位 范圍范圍 說(shuō)明說(shuō)明 CD117 CD117 漿漿 + + 94%98% Dog-1 Dog-1 漿漿 + + 94%96% CD34 CD34 漿漿 + + 胃胃+ + 小腸小腸- - ki-67 ki-67 核核 3%3% 免疫組化免疫組化 問(wèn)題問(wèn)題2.2.什么樣什么樣GISTG

4、IST的需要口服格列衛(wèi)的需要口服格列衛(wèi)？ 危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署（NIHNIH）制定了）制定了GISTGIST危險(xiǎn)分級(jí)。危險(xiǎn)分級(jí)。 分為極低危、低危、中危、高危。分為極低危、低危、中危、高危。 20102010年年WHOWHO消化道腫瘤分類和消化道腫瘤分類和20132013版版WHOWHO軟組織腫瘤軟組織腫瘤分類均采用分類均采用miettinenmiettinen等提出的等提出的6 6類類8 8級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)預(yù)后分組將據(jù)預(yù)后分組將GISTGIST分為良性、惡性潛能未定和惡性分為良性、惡性潛能未定和惡性三類三類20082008年改良的年改良的NIHNIH危險(xiǎn)度評(píng)

5、估危險(xiǎn)度評(píng)估術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療 術(shù)后伊馬替尼（格列衛(wèi)）輔助治療可防止腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后伊馬替尼（格列衛(wèi)）輔助治療可防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移 , ,提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率 , ,適用于中高危適用于中高危GISTGIST患患者。者。 治療劑量和持續(xù)時(shí)間未明確治療劑量和持續(xù)時(shí)間未明確 , , 推薦劑量推薦劑量400mg/d,400mg/d,中?；颊呤褂脮r(shí)間為中危患者使用時(shí)間為1 1年，高?；颊咧辽贋槟?，高?；颊咧辽贋? 3年，發(fā)年，發(fā)生腫瘤破裂者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)治療時(shí)間。生腫瘤破裂者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)治療時(shí)間。病例二病例二 患者胡某某，男性，患者胡某某，男性，7979歲。歲。 主因主因“大便發(fā)黑大便

6、發(fā)黑1 1月月”于于20142014年年4 4月月1616日日入院，伴有腹脹、納差、乏力。入院，伴有腹脹、納差、乏力。 門診查血常規(guī)示血紅蛋白門診查血常規(guī)示血紅蛋白71g/L71g/L，住院，住院CTCT提示腹腔巨大占位性病變，考慮間質(zhì)提示腹腔巨大占位性病變，考慮間質(zhì)瘤瘤 20142014年年4 4月月2727日手術(shù)治療。日手術(shù)治療。 問(wèn)題問(wèn)題3.3.是不是所有的是不是所有的GISTGIST口服格列衛(wèi)口服格列衛(wèi)都一定有效？都一定有效？基因檢測(cè)位點(diǎn)基因檢測(cè)位點(diǎn)1.c-kit1.c-kit基因的第基因的第9 9、1111、1313和和1717號(hào)外顯子號(hào)外顯子 65%85% 65%85%發(fā)生在第發(fā)生

7、在第1111或或9 92.PDGFRA2.PDGFRA基因的第基因的第1212和和1818號(hào)外顯子號(hào)外顯子 非非D842VD842V3.3.繼發(fā)耐藥者，應(yīng)增加檢測(cè)繼發(fā)耐藥者，應(yīng)增加檢測(cè)c-kitc-kit基因的基因的第第1414和和1818號(hào)外顯子號(hào)外顯子 推薦基因?qū)W分析推薦基因?qū)W分析1.1.對(duì)疑難病例應(yīng)進(jìn)行對(duì)疑難病例應(yīng)進(jìn)行c-kitc-kit或或PDGFRAPDGFRA突變分析，突變分析，以明確以明確GISTGIST的診斷的診斷2.2.術(shù)前擬用分子靶向治療者術(shù)前擬用分子靶向治療者3.3.所有初次診斷的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性所有初次診斷的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GISTGIST，擬行分，擬行分子靶向治療子靶向治療4

8、.4.原發(fā)可切除者手術(shù)后，中原發(fā)可切除者手術(shù)后，中- -高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，擬高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，擬行伊馬替尼輔助治療行伊馬替尼輔助治療5.5.繼發(fā)性耐藥需要重新檢測(cè)繼發(fā)性耐藥需要重新檢測(cè) 基因檢測(cè)基因檢測(cè)意義 1.1.有助于疑難病例的診斷和鑒別診斷有助于疑難病例的診斷和鑒別診斷 2. 2.預(yù)測(cè)分子靶向治療藥物的療效預(yù)測(cè)分子靶向治療藥物的療效 3. 3.指導(dǎo)臨床治療指導(dǎo)臨床治療病例三病例三 患者程某某，女性，患者程某某，女性，3939歲。歲。 主因主因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊1 1周周”于于20102010年年9 9月月6 6日入院。日入院。 入院查體：腹部較韌，右下腹可觸及約入院查體：

9、腹部較韌，右下腹可觸及約1010* *6 6* *6cm6cm大小腫塊，可推動(dòng)。大小腫塊，可推動(dòng)。 輔助檢查：輔助檢查：MRIMRI提示右側(cè)卵巢約提示右側(cè)卵巢約9.39.3* *6.56.5* *5cm5cm腫塊，與子宮底部分界不腫塊，與子宮底部分界不清。清。廣泛轉(zhuǎn)移的GIST 問(wèn)題問(wèn)題4.4.廣泛轉(zhuǎn)移的廣泛轉(zhuǎn)移的GISTGIST手術(shù)有沒(méi)有意手術(shù)有沒(méi)有意義？義？治療方式治療方式 目前目前, ,完整的外科切除完整的外科切除仍是仍是GISTGIST首要的治療方式首要的治療方式 , ,整塊切除是取得良好效果的最重要因素整塊切除是取得良好效果的最重要因素. . 這是由于這是由于 GISTGIST的生物

10、學(xué)特性及易復(fù)發(fā)特點(diǎn)所決定的生物學(xué)特性及易復(fù)發(fā)特點(diǎn)所決定的的. .1.1.對(duì)于無(wú)重要臟器功能損傷者，手術(shù)耐受對(duì)于無(wú)重要臟器功能損傷者，手術(shù)耐受力良好者，可達(dá)到減瘤的目的力良好者，可達(dá)到減瘤的目的2.2.可能造成重要臟器功能缺失者，不推薦可能造成重要臟器功能缺失者，不推薦手術(shù)，活檢即可手術(shù)，活檢即可病例三病例三 術(shù)后口服格列衛(wèi)術(shù)后口服格列衛(wèi)400mg/d400mg/d，定期每，定期每3-63-6月月復(fù)查復(fù)查CTCT，未見(jiàn)明顯腫瘤增大，未見(jiàn)明顯腫瘤增大 2 2年年3 3個(gè)月時(shí)復(fù)查個(gè)月時(shí)復(fù)查CTCT，見(jiàn)腹腔多發(fā)占位性，見(jiàn)腹腔多發(fā)占位性病變，提示腫瘤進(jìn)展病變，提示腫瘤進(jìn)展 問(wèn)題問(wèn)題 5. 5.下一步的治

11、療？下一步的治療？1.1.首先確認(rèn)患者的依從性，是否嚴(yán)格遵從首先確認(rèn)患者的依從性，是否嚴(yán)格遵從了醫(yī)囑，堅(jiān)持正確劑量服用。了醫(yī)囑，堅(jiān)持正確劑量服用。2.2.可取活檢，明確有無(wú)新的基因突變可取活檢，明確有無(wú)新的基因突變3.3.增加格列衛(wèi)的劑量至增加格列衛(wèi)的劑量至600mg/d600mg/d或換用舒或換用舒尼替尼尼替尼37.5mg/d37.5mg/d轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的治療轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的治療 單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，絕大多數(shù)將再次復(fù)單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，絕大多數(shù)將再次復(fù)發(fā)發(fā) 應(yīng)該將手術(shù)切除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)灶與口服應(yīng)該將手術(shù)切除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)灶與口服格列衛(wèi)格列衛(wèi)相結(jié)合相結(jié)合藥物治療藥物治療 大劑量的大劑量的格列

12、衛(wèi)格列衛(wèi) （imatinibmesylate imatinibmesylate 甲磺酸伊馬甲磺酸伊馬替尼）治療有可能使替尼）治療有可能使GIST GIST 獲得更大的益處獲得更大的益處 格列衛(wèi)首先應(yīng)用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移格列衛(wèi)首先應(yīng)用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移/ /無(wú)法手術(shù)的無(wú)法手術(shù)的GISTGIST，取得，取得了巨大的成功。了巨大的成功。 美國(guó)美國(guó)NCCNNCCN 和歐洲和歐洲ESMOESMO 的治療指南中都已經(jīng)將格列的治療指南中都已經(jīng)將格列衛(wèi)納入了衛(wèi)納入了GISTGIST的標(biāo)準(zhǔn)治療。的標(biāo)準(zhǔn)治療。 EORTC(European organization for researsh and EORTC(European

13、organization for researsh and treatment of cancer)treatment of cancer)領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)的期臨床試驗(yàn)期臨床試驗(yàn), ,共有共有946 946 例進(jìn)展期例進(jìn)展期GISTGIST入組，最近的中期報(bào)告顯示入組，最近的中期報(bào)告顯示400mg/d 400mg/d 組和組和800mg/d800mg/d組的組的2 2 年年P(guān)FS (2PFS (2年無(wú)疾病進(jìn)展年無(wú)疾病進(jìn)展存活率存活率) )分別為分別為50% 50% 和和56%,p=0.02656%,p=0.026，差異具有顯著，差異具有顯著性意義性意義 在這個(gè)試驗(yàn)中有在這個(gè)試驗(yàn)中有152152例例G

14、IST GIST 因?yàn)榧膊∵M(jìn)展而轉(zhuǎn)為因?yàn)榧膊∵M(jìn)展而轉(zhuǎn)為800mg/d800mg/d治療，其中有治療，其中有26%26%的的GIST GIST 的病情獲得了緩解的病情獲得了緩解 因此，大劑量的格列衛(wèi)治療有可能使因此，大劑量的格列衛(wèi)治療有可能使GIST GIST 獲得更大獲得更大的益處的益處 格列衛(wèi)在治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或無(wú)法手術(shù)格列衛(wèi)在治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或無(wú)法手術(shù)GIST GIST 中效中效果顯著，但是應(yīng)當(dāng)指出的是其反應(yīng)多為部分緩果顯著，但是應(yīng)當(dāng)指出的是其反應(yīng)多為部分緩解或疾病穩(wěn)定，少有完全緩解（解或疾病穩(wěn)定，少有完全緩解（CRCR） 格列衛(wèi)只能控制腫瘤生長(zhǎng)而無(wú)法完全消滅腫瘤格列衛(wèi)只能控制腫瘤生長(zhǎng)而無(wú)法完全消

15、滅腫瘤 究竟須服用格列衛(wèi)的多長(zhǎng)時(shí)間目前尚未清楚究竟須服用格列衛(wèi)的多長(zhǎng)時(shí)間目前尚未清楚生存率和復(fù)發(fā)率生存率和復(fù)發(fā)率 根治性手術(shù)治療后的根治性手術(shù)治療后的5 5 年及年及1010 年存活率為年存活率為32%78%32%78%和和19%63%19%63%。 術(shù)后復(fù)發(fā)率為術(shù)后復(fù)發(fā)率為45%90%45%90%！ 高危高危GIST GIST 的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)85%90%85%90%！ 無(wú)法行根治性手術(shù)的無(wú)法行根治性手術(shù)的GIST GIST 的的5 5年存活率僅為年存活率僅為9%9% 左右左右 GISTGIST對(duì)常規(guī)的輔助放化療極不敏感，文獻(xiàn)報(bào)道有對(duì)常規(guī)的輔助放化療極不敏感，文獻(xiàn)報(bào)道有效率效

16、率10%10% 問(wèn)題問(wèn)題 6. 6.如何活檢？如何活檢？ 活檢原則活檢原則 不適當(dāng)?shù)幕顧z可能引起腫瘤破裂、出血不適當(dāng)?shù)幕顧z可能引起腫瘤破裂、出血和增加腫瘤播散的危險(xiǎn)性，應(yīng)慎重！和增加腫瘤播散的危險(xiǎn)性，應(yīng)慎重！ 估計(jì)手術(shù)能夠完整切除且不會(huì)明顯影響估計(jì)手術(shù)能夠完整切除且不會(huì)明顯影響相關(guān)臟器功能者，可直接手術(shù)切除。相關(guān)臟器功能者，可直接手術(shù)切除。 如果需要進(jìn)行新輔助治療，可以活檢。如果需要進(jìn)行新輔助治療，可以活檢。 活檢方式活檢方式1.1.空芯針穿刺活檢組織檢查空芯針穿刺活檢組織檢查 B B超或超或CTCT引導(dǎo)下，引導(dǎo)下，90%90%2.2.內(nèi)窺鏡活組織檢查內(nèi)窺鏡活組織檢查 易出血，需慎行。易出血，

17、需慎行。 可嘗試內(nèi)鏡超聲細(xì)針活檢可嘗試內(nèi)鏡超聲細(xì)針活檢病例四病例四 患者朱某某，女性，患者朱某某，女性，8888歲。歲。 主因主因“腹脹腹脹3 3月月”于于20142014年年4 4月月2727日入院日入院 入院查體：貧血貌，腹部膨隆，可觸及入院查體：貧血貌，腹部膨隆，可觸及約約2020* *2020* *10cm10cm包塊，質(zhì)地較硬，不可推包塊，質(zhì)地較硬，不可推動(dòng)，壓痛（動(dòng)，壓痛（）。）。 輔助檢查：輔助檢查：HG 78g/L,HG 78g/L, 問(wèn)問(wèn) 題題 7. 7.該患者應(yīng)該如何治療？該患者應(yīng)該如何治療？ 患者家屬自己購(gòu)買國(guó)產(chǎn)甲磺酸伊馬替尼患者家屬自己購(gòu)買國(guó)產(chǎn)甲磺酸伊馬替尼口服治療，每

18、次口服治療，每次400mg400mg，每日，每日2 2次，服用次，服用半個(gè)月，患者惡心、嘔吐嚴(yán)重，下肢腫半個(gè)月，患者惡心、嘔吐嚴(yán)重，下肢腫脹明顯，腹部隆起更加明顯，遂停藥，脹明顯，腹部隆起更加明顯，遂停藥，1 1個(gè)月后即死亡。個(gè)月后即死亡。 問(wèn)問(wèn) 題題8.8.能不能口服國(guó)產(chǎn)甲磺酸伊馬替能不能口服國(guó)產(chǎn)甲磺酸伊馬替尼治療尼治療GISTGIST？ 國(guó)產(chǎn)甲磺酸伊馬替尼國(guó)產(chǎn)甲磺酸伊馬替尼- -晶型晶型- -乙醇溶劑乙醇溶劑- -易吸水、易稀釋、產(chǎn)品易結(jié)塊、不穩(wěn)易吸水、易稀釋、產(chǎn)品易結(jié)塊、不穩(wěn)定定- -甲磺酸甲酯、甲磺酸乙酯甲磺酸甲酯、甲磺酸乙酯- -副作用大副作用大、易致癌。、易致癌。 格列衛(wèi)格列衛(wèi)- -晶型晶型- -丙酮溶劑丙酮溶劑 140 140穩(wěn)定穩(wěn)定性良好性良好- -療效確切。療效確切。 國(guó)產(chǎn)甲磺酸