護理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進

1、護理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進2014年3月2013年護理文書檢查情況 2013年護理質(zhì)量與安全管理委員會護理文書質(zhì)量控制小組 對我院31個臨床科室每月進行護理文書的檢查，每個科室現(xiàn)場抽查5份病歷，發(fā)現(xiàn)問題，留取原始資料，科室內(nèi)就針對存在問題進行討論、分析原因，提出整改措施，上報護理部，護理部督導(dǎo)整改措施的落實情況，并評價效果。第一季度護理文書檢查情況匯總第一季度抽查465分病歷，發(fā)現(xiàn)問題49例，體溫單在全部問題中所占比率分布如下：第一季度護理文書檢查存在問題一、體溫單存在問題 37例 1 漏測體溫、脈搏、呼吸 20例2、漏記血壓、體重 11例3、體溫上升、下降無復(fù)試符號 3例4、體溫單書寫不規(guī)范

2、 3例二、心電監(jiān)護記錄單記錄不全 5例 三、圍手術(shù)期交接記錄單填寫項目不全 4例 四、醫(yī)囑單執(zhí)行漏簽名 2例 五、交班報告書寫不規(guī)范 2例 管 理 流 程 人 員 物 品體溫單存在問題原因第一季度護理文書第一季度護理文書-體溫單存在問題原因分析體溫單存在問題原因分析值班護士工作不認真、作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)患者自行離院導(dǎo)致漏測責(zé)任護士體溫記錄本不規(guī)范、不統(tǒng)一護理用電腦較少，錄入體溫單不及時科室質(zhì)控小組檢查不全護士長要求不嚴(yán)格，疏于檢查個別科室責(zé)任護士中午班測試體溫個別科室班次流程職責(zé)規(guī)定不清晰班次之間交接不嚴(yán)密護理人員對于護理文書的書寫掌握不熟練第一季度體溫單存在問題整改措施1、對于發(fā)現(xiàn)問題，科務(wù)會集體討

3、論，制定整改措施，并落實一段時間，查看效果。2、對于值班人員崗位職責(zé)落實情況，護士長隨機檢查，對重點人員、重點時段（例如晚11點、凌晨3點）的體溫繪制情況隨機檢查，發(fā)現(xiàn)問題，當(dāng)場糾正，對于本月問題發(fā)現(xiàn)較多的人員進行面對面訪談，了解對于護理文書的掌握情況，必要時進行培訓(xùn)。3、科室內(nèi)體溫記錄表全部在HIS系統(tǒng)內(nèi)打印，將患者體溫當(dāng)場清晰的記錄在記錄表上。4、對于體溫異常的患者，做好交接。5、護士長合理安排體溫錄入班次、錄入時間（一般根據(jù)本科室情況選擇醫(yī)囑較少的時段）。6、護士長嚴(yán)格要求，監(jiān)管科室質(zhì)控小組檢查情況，責(zé)罰分明，避免科室內(nèi)檢查流于形式。第一季度體溫單存在問題整改效果評價2013年4月份護理

4、部進行督導(dǎo)檢查，落實整改情況。1、科室內(nèi)組織了護理文書的培訓(xùn)及考核， 隨機提問低年資護理人員10人， 護理文書書寫規(guī)范掌握率90%。2、全部臨床科室體溫記錄表已經(jīng)打印。第二季度護理文書檢查情況匯總第二季度抽查465分病歷，發(fā)現(xiàn)問題30例，體溫單在全部問題中所占比率分布如下：第三季度護理文書檢查情況匯總第三季度抽查450份病歷，其中155份為歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問題35例，體溫單在全部問題中所占比率分布如下：第四季度護理文書檢查情況匯總第四季度抽查450份病歷，其中155份為歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問題40例，體溫單在全部問題中所占比率分布如下：2014的第一季度護理文書檢查情況匯總第一季度抽查465分病歷，發(fā)現(xiàn)問題22例，體溫單在全部問題中所占比率分布如下：2013年度護理文書-體溫單整改情況持續(xù)改進體溫單合格率=未發(fā)現(xiàn)問題體溫單例數(shù)/檢查體溫單例數(shù)*100% 2013年四季度和2014年第一季度體溫單檢查情況匯總