第二節(jié)抗充血性心力衰竭藥物

1、第二節(jié)第二節(jié)抗充血性心力衰竭藥抗充血性心力衰竭藥 心力衰竭心力衰竭【定義】：多種因素引起心臟損害，導(dǎo)致【定義】：多種因素引起心臟損害，導(dǎo)致，以組織血液灌注不足及肺循環(huán)和體循環(huán)，以組織血液灌注不足及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征。淤血為主要特征的綜合征?！景Y狀】：動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，【癥狀】：動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征。頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征。治療治療CHFCHF的藥物的藥物v正性肌力藥物正性肌力藥物強(qiáng)心苷類(lèi)（強(qiáng)心苷類(lèi)（）非苷類(lèi)正性肌力藥非苷類(lèi)正性

2、肌力藥:受體激動(dòng)藥，如多巴酚丁胺和受體激動(dòng)藥，如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制藥，如米力農(nóng)等磷酸二酯酶抑制藥，如米力農(nóng)等v減輕心臟負(fù)荷藥減輕心臟負(fù)荷藥利尿藥：氫氯噻嗪等利尿藥：氫氯噻嗪等血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥: :v腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥: :卡托普利卡托普利血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥: :v受體阻斷藥受體阻斷藥: :地高辛地高辛心臟心臟【藥理作用】【藥理作用】1. 1. 選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力心輸出量增加心輸出量增加動(dòng)脈供血?jiǎng)用}供血增多、心臟排空完全增多、心臟排空完全心衰癥

3、狀被糾正心衰癥狀被糾正。特點(diǎn)：特點(diǎn)：提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率，使心肌收縮有力而敏捷。提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率，使心肌收縮有力而敏捷。舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于心肌休息舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于心肌休息增加心衰患者的心輸出量增加心衰患者的心輸出量降低心衰患者的耗氧量降低心衰患者的耗氧量 NaNaNaNaNaNaNaNaNaNaNaNa治療量治療量適度抑制心肌細(xì)胞適度抑制心肌細(xì)胞NaNa+ +、K K+ +-ATP-ATP酶酶中毒量中毒量強(qiáng)烈抑制強(qiáng)烈抑制Na+Na+、K+-ATPK+-ATP酶酶胞內(nèi)胞內(nèi)Na+Na+、Ca2+Ca2+增加，增加，K+K+減少減少心律失常心律失常2.2.（

4、減慢竇性頻率）（減慢竇性頻率）【機(jī)制】：繼發(fā)于正性肌力作用，使迷走神經(jīng)興奮；【機(jī)制】：繼發(fā)于正性肌力作用，使迷走神經(jīng)興奮；增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性。增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性。3. 3. 對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響電生理特性電生理特性竇房結(jié)竇房結(jié)心房心房房室結(jié)房室結(jié)浦肯野纖維浦肯野纖維自律性自律性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】1.1.治療充血性心力衰竭治療充血性心力衰竭特點(diǎn)：特點(diǎn)：2.2.某些心律失常某些心律失常 心房顫動(dòng)：通過(guò)抑制房室傳導(dǎo)，使較多沖動(dòng)不能穿心房顫動(dòng)：通過(guò)抑制房室傳導(dǎo)，使較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)到達(dá)心室而隱匿

5、在房室結(jié)中，減少心室頻透房室結(jié)到達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中，減少心室頻率率 心房撲動(dòng)：通過(guò)縮短不應(yīng)期，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然心房撲動(dòng)：通過(guò)縮短不應(yīng)期，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再發(fā)揮治療房顫的作用。后再發(fā)揮治療房顫的作用。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：已少用。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：已少用。v【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】v心臟毒性反應(yīng)：心臟毒性反應(yīng)：過(guò)速性心律失常：與心肌細(xì)胞內(nèi)失過(guò)速性心律失常：與心肌細(xì)胞內(nèi)失K K+ +有關(guān)有關(guān)過(guò)緩性心律失常過(guò)緩性心律失常v胃腸道反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)（）v中樞神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、頭痛、疲倦、失眠、色視中樞神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、頭痛、疲倦、失眠、色視障礙（黃視癥、綠視癥、復(fù)視等，應(yīng)停藥）。障礙（黃視癥

6、、綠視癥、復(fù)視等，應(yīng)停藥）。預(yù)防措施預(yù)防措施v根據(jù)患者年齡、腎功能、心臟狀況等制訂用藥方案，根據(jù)患者年齡、腎功能、心臟狀況等制訂用藥方案，并根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。并根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。v注意避免誘發(fā)因素注意避免誘發(fā)因素電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：等。等。疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等易引起中疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等易引起中毒。毒。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。警惕中毒先兆癥狀：如一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動(dòng)警惕中毒先兆癥狀：如一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩（少于過(guò)緩（少于60bpm60bpm）、色視障礙等。）、色視障礙等。血管緊張

7、素血管緊張素I I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEIACEI）常用藥物：卡托普利、依那普利常用藥物：卡托普利、依那普利【作用機(jī)制】【作用機(jī)制】1. 1. 抑制抑制AngIAngI轉(zhuǎn)化酶的活性：轉(zhuǎn)化酶的活性： -AngII-AngII生成減少，醛固酮生成減少生成減少，醛固酮生成減少 -緩激肽（可促緩激肽（可促NONO及及PGI2PGI2產(chǎn)生）降解減少產(chǎn)生）降解減少2. 2. 抑制心肌及血管的重構(gòu)抑制心肌及血管的重構(gòu) ACEIACEI抑制抑制AngIIAngII的形成，中止的形成，中止AngIIAngII的致肥厚、促生長(zhǎng)，的致肥厚、促生長(zhǎng)， 增加緩激肽含量及減少醛固酮的分泌均有助于心肌肥厚增加緩

8、激肽含量及減少醛固酮的分泌均有助于心肌肥厚及重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)及重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 與利尿藥一起用于臨床，對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯與利尿藥一起用于臨床，對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。AngIIAngII受體受體(AT(AT1 1) )拮抗藥拮抗藥【作用特點(diǎn)】：【作用特點(diǎn)】：v不僅拮抗不僅拮抗ACEACE途徑產(chǎn)生的途徑產(chǎn)生的AngIIAngII，同樣拮抗非，同樣拮抗非ACEACE途徑途徑( (糜酶糜酶) )產(chǎn)生的產(chǎn)生的AngIIAngIIv也也v不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫利尿藥利尿藥v【藥理作

9、用】：促進(jìn)水鈉排泄，【藥理作用】：促進(jìn)水鈉排泄，消，消除或緩解靜脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫除或緩解靜脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫v【臨床應(yīng)用】：【臨床應(yīng)用】：v 對(duì)輕度對(duì)輕度CHFCHF可單用利尿藥，如噻嗪類(lèi)；可單用利尿藥，如噻嗪類(lèi)；v 中度中度CHFCHF可口服袢利尿藥或與噻嗪類(lèi)和留鉀類(lèi)藥合用；可口服袢利尿藥或與噻嗪類(lèi)和留鉀類(lèi)藥合用；v 嚴(yán)重嚴(yán)重CHFCHF宜靜脈注射呋塞米，并與宜靜脈注射呋塞米，并與ACEIACEI及地高辛合用及地高辛合用受體阻斷藥受體阻斷藥 代表藥物：卡維地洛、比索洛爾和美托洛爾代表藥物：卡維地洛、比索洛爾和美托洛爾【作用機(jī)制】：【作用機(jī)制】： 1.1.

10、拮抗交感活性；拮抗交感活性； 2.2.抗心律失常和抗心肌缺血作用抗心律失常和抗心肌缺血作用【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 作為治療作為治療。主要用于擴(kuò)張型心肌病。主要用于擴(kuò)張型心肌病v【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】 - - 正確選擇適應(yīng)癥，擴(kuò)張型心肌病正確選擇適應(yīng)癥，擴(kuò)張型心肌病CHFCHF者尤為合適者尤為合適長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用 - -治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始 - -應(yīng)合并應(yīng)用其他抗應(yīng)合并應(yīng)用其他抗CHFCHF藥，如利尿藥、地高辛等藥，如利尿藥、地高辛等- -嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥v 擴(kuò)張阻力血管藥物：鈣拮抗劑、擴(kuò)張阻力血管藥物：鈣拮抗劑、ACEIACEIv 擴(kuò)張容量血管藥物：硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張容量血管藥物：硝酸酯類(lèi)v 擴(kuò)張阻力血管和容量：硝普鈉、哌唑嗪擴(kuò)張阻力血管和容量：硝普鈉、哌唑嗪v1.1.強(qiáng)心苷的正性肌力作用機(jī)理是強(qiáng)心苷的正性肌力作用機(jī)理是A. A. 解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制 B. B. 使心肌細(xì)胞內(nèi)游離使心肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+Ca2+增加增加C. C. 使心肌細(xì)胞內(nèi)游離使心肌細(xì)胞內(nèi)游離K+K+增加增加 D. D.