斷指再植晚期護(hù)理

1、明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 斷指再植術(shù)后晚期功能康復(fù)斷指再植術(shù)后晚期功能康復(fù) 連曉杰 至善十一手足外科 明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery導(dǎo)讀手指再植后經(jīng)過早期及中期大約36個(gè)月的康復(fù)治療，手的功能得到較好的恢復(fù)。但是有些功能單靠治療卻很難進(jìn)一步取得進(jìn)展。這是因?yàn)橛行┕δ艿幕謴?fù)還需要再次手術(shù)治療。如手部2區(qū)的肌腱粘連，非手術(shù)治療很難達(dá)到手指充分的屈伸活動(dòng)，需要做松解手術(shù)；關(guān)節(jié)破壞僵直需要作關(guān)節(jié)置換等。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 一一、肌腱松解術(shù)肌腱松解術(shù)明德至善 護(hù)佑民生手足外

2、科Hand and foot surgery肌腱松解術(shù)肌腱松解術(shù)1.肌腱粘連肌腱粘連 斷指再植術(shù)后經(jīng)過康復(fù)治療，手的功能可以得到一定恢復(fù)。如肌腱，其主被動(dòng)活動(dòng)可以達(dá)到一定的范圍。但是，由于肌腱吻合手術(shù)后的愈合過程中會(huì)形成肌腱粘連。特別是在屈指肌腱2區(qū),由于有鞘管緊緊包裹，術(shù)后肌腱會(huì)與周圍組織形成嚴(yán)重粘連。因此，盡管術(shù)后作了正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，粘連的肌腱可以變得松弛，關(guān)節(jié)有了少量活動(dòng)，但粘連仍不能根本解除。必須再次手術(shù)，徹底松弛粘連，才能獲得更好的效果。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 伸伸 、屈指肌腱粘連、屈指肌腱粘連（主動(dòng)活動(dòng)，距功能恢復(fù)（主動(dòng)活動(dòng)，距功能恢復(fù)

3、 仍然相差較遠(yuǎn)）仍然相差較遠(yuǎn)） 明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 被動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)（主、被動(dòng)活動(dòng)不一致）明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 手術(shù)松解伸指肌腱黏連，手術(shù)松解伸指肌腱黏連， 屈指功能明顯改善屈指功能明顯改善明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery2.多指手術(shù)的選擇如果是多個(gè)手指離斷再植的黏連，應(yīng)當(dāng)首先松解伸指肌腱，隔一段時(shí)間（如3-4個(gè)月）后再松解屈指肌腱。而不能同時(shí)松解屈、伸肌腱。原因：多個(gè)手指同時(shí)松解，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)患手嚴(yán)重的腫脹，疼痛，影響術(shù)后訓(xùn)練，手術(shù)效果反而不好。明德至善 護(hù)佑民

4、生手足外科Hand and foot surgery手術(shù)手術(shù)手術(shù)首先松解伸指肌腱的原因手術(shù)首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，盡管屈指肌腱還有粘連，但是手指可以被動(dòng)屈曲明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 十指離斷再植十指離斷再植明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery術(shù)后松解，功能改善術(shù)后松解，功能改善明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery3.單個(gè)手指的手術(shù)單個(gè)手指的手術(shù)如果是一個(gè)手指的粘連，在符合手術(shù)指征的條件下，可以可以同時(shí)松解伸、屈指肌腱。手術(shù)取手指側(cè)方切口，從掌背側(cè)松解肌腱。單個(gè)手指盡管同時(shí)

5、松解伸、屈指肌腱，術(shù)后反應(yīng)不大，對手術(shù)效果不會(huì)產(chǎn)生較大影響。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery4.鞘管問題鞘管問題手指離斷傷，再植手術(shù)以及肌腱粘連松解后，可能造成鞘管損傷，屈指時(shí)肌腱繃起。影響手指屈曲。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 鞘管重建術(shù)對改 善手指功能非常 重要明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery二、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)二、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù) 手指的離斷可能直接在關(guān)節(jié)部或者在關(guān)節(jié)附近：在關(guān)節(jié)部的離斷

6、直接損傷了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。再植手術(shù)時(shí)作關(guān)節(jié)融合，失去了關(guān)節(jié)活動(dòng)。有些病人關(guān)節(jié)融合后不愈合，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛并失去大部分活動(dòng)。 而關(guān)節(jié)附近的離斷，由于損傷、出血也會(huì)影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生瘢痕，硬化，粘連，攣縮也造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 關(guān)節(jié)附近的離斷傷關(guān)節(jié)附近的離斷傷明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 再植后影響遠(yuǎn)側(cè)再植后影響遠(yuǎn)側(cè) 指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery嚴(yán)重的離斷捻挫傷嚴(yán)重的離斷捻挫傷明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand

7、 and foot surgery 再植后影響關(guān)節(jié) 活動(dòng)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 環(huán)指掌指關(guān)節(jié) 直接損傷明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 術(shù)后掌指關(guān)節(jié)僵直術(shù)后掌指關(guān)節(jié)僵直明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)（一）如果關(guān)節(jié)以經(jīng)融合或僵直，要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)有四種選如果關(guān)節(jié)以經(jīng)融合或僵直，要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)有四種選擇：擇：1.關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)； 但是關(guān)節(jié)成形術(shù)只能在掌指關(guān)節(jié)，不能在指間關(guān)節(jié)，因?yàn)樵谡浦戈P(guān)節(jié)周圍除有屈、伸指肌腱外，還有兩側(cè)的骨間肌的保護(hù)。在切除了關(guān)節(jié)韌帶

8、后不至于造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。而在指間關(guān)節(jié)，切除了關(guān)節(jié)韌帶后，沒有骨骼肌的保護(hù)會(huì)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 術(shù)后術(shù)后3個(gè)半月復(fù)查個(gè)半月復(fù)查明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery術(shù)后術(shù)后10個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery2.人工關(guān)節(jié)置換；人工關(guān)節(jié)置換； 目前的置換結(jié)果看，掌指關(guān)節(jié)效果好，而在指間關(guān)節(jié)效果較差。 原因可能是指掌關(guān)節(jié)背側(cè)的腱帽結(jié)構(gòu)較大，較堅(jiān)固。而指間關(guān)節(jié)背側(cè)的腱

9、帽小且不如指掌關(guān)節(jié)堅(jiān)固，在反復(fù)的屈伸指活動(dòng)中，人工關(guān)節(jié)會(huì)把腱帽、皮膚磨破，人工關(guān)節(jié)脫出，造成皮膚壞死缺損。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 中環(huán)指掌指關(guān)節(jié)中環(huán)指掌指關(guān)節(jié) 活動(dòng)障礙活動(dòng)障礙 明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 中、環(huán)指掌指關(guān)中、環(huán)指掌指關(guān) 節(jié)損傷節(jié)損傷明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot sur

10、gery 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換明德至善 護(hù)佑

11、民生手足外科Hand and foot surgery 近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery3.游離足趾關(guān)節(jié)移植游離足趾關(guān)節(jié)移植 游離足趾關(guān)節(jié)移植手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)性高，而且要損失足趾的關(guān)節(jié)。 但是一旦手術(shù)成功，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，沒有疼痛，沒有異物及排斥免疫反應(yīng)等，病人還是比較滿意。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 中指末節(jié)異位再植中指末節(jié)異位再植 ， 環(huán)指再植成功環(huán)指再植成功 明德至善 護(hù)佑民生

12、手足外科Hand and foot surgery環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)脫位環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)脫位明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 取足部第二趾指關(guān)節(jié)取足部第二趾指關(guān)節(jié)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery游離移植至環(huán)指游離移植至環(huán)指 掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 足部做髂骨值骨，但近端未愈合。由于此假關(guān)節(jié)，病

13、人 反而感覺走路無障礙明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery足趾間關(guān)節(jié)移植足趾間關(guān)節(jié)移植明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)0-60明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery4.關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù) 沒有條件做關(guān)節(jié)置換或者成型手術(shù)并且要一個(gè)無痛、有力量的手指，可以將關(guān)節(jié)融合在功能位。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery關(guān)節(jié)損傷治療的選擇關(guān)節(jié)損傷治療的選擇 掌指關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)成形，人工關(guān)節(jié)置換，游離關(guān)節(jié)移植 近側(cè)指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)融合，游離關(guān)節(jié)移植，人工關(guān)節(jié)置換

14、 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)融合明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery（二）關(guān)節(jié)松解手術(shù)（二）關(guān)節(jié)松解手術(shù) 如果關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚好，只是關(guān)節(jié)周圍組織的瘢痕、粘連等，還可以行關(guān)節(jié)松解手術(shù)。 背側(cè)瘢痕松解主要是將背側(cè)關(guān)節(jié)囊和伸指肌腱的粘連松解開，術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲一般可以達(dá)到較好的效果。掌側(cè)關(guān)節(jié)粘連除應(yīng)將關(guān)節(jié)周圍的粘連松解開以外，對關(guān)節(jié)囊的瘢痕攣縮需將掌板作舌形切開，并將其向上推移，方能伸展關(guān)節(jié)。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery手指再植有大約10%以上的骨折不愈合病例，原因：血液供應(yīng)差

15、；再植手指一般吻合1-2根動(dòng)脈,2-3根靜脈，有的傷情重，條件差，吻合數(shù)目更少?；蛘吖钦鄄课恢車浗M織損傷嚴(yán)重。這樣雖然再植手指成活了，但其血液供應(yīng)畢竟不如正常手指，甚至是勉強(qiáng)成活。這樣對骨折處的血液供應(yīng)也差，容易造成骨折不愈合。1.骨折不愈合的處理骨折不愈合的處理明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery2.骨折固定骨折固定 手指再植時(shí)多采用克氏針固定骨折，這樣可以不再擴(kuò)大傷口，剝離、損傷更多的組織。另外，克氏針固定操作相對簡單，這樣就可以節(jié)約時(shí)間，把時(shí)間用在吻接血管上，爭取盡早接通血管，增加斷指成活幾率。 但克氏針固定的缺點(diǎn)是固定不牢固，骨折間存在間隙，增加了骨折

16、不愈合的機(jī)會(huì)。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 骨折間間隙明顯骨折間間隙明顯明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery3.粉碎骨折粉碎骨折 骨折損傷嚴(yán)重，血液供應(yīng)差，導(dǎo)致骨折不愈合。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery骨折不愈合的處理骨折不愈合的處理 對于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手術(shù)切開，咬除骨折邊緣硬化部分，從髂骨取骨游離移植。 仍然可以用克氏針做固定，也可以用鋼板固定。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery 術(shù)術(shù)后后4個(gè)月，骨折端硬化、個(gè)月，骨折端硬化、移位，

17、不愈合。移位，不愈合。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery肌腱移位重建手指功能肌腱移位重建手指功能 對手指離斷伴有肌腱撕脫或肌腱缺損的的病人，可以術(shù)后功能重建。 1.在肌腱單純?nèi)睋p 可以取掌長肌腱或足部趾長伸肌腱作游離移植，也可以用異體肌腱移植 。由于損傷肌腱的動(dòng)力并沒有損傷，因此直接橋接缺損的肌腱就可以恢復(fù)手指的功能。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery2.撕脫離斷 對于撕脫離斷的病人，肌腱有撕脫傷。肌腱及其動(dòng)力肌肉缺損，這樣的病人需要做肌腱移位。 例如:拇指撕

18、脫傷，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能喪失?？刹捎檬局腹逃猩旒‰煲莆淮嫔炷?，環(huán)指屈指淺肌腱移位代替屈拇，掌長肌腱代拇指外展。明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護(hù)佑民生手足外科Hand and foot surgery感覺功能的重建感覺功能的重建 手的功能包括運(yùn)動(dòng)和感覺。感覺功能重建對再植