泌尿系統(tǒng)疾病護理

1、泌尿系統(tǒng)疾病護理課時目標(biāo)：1、制訂小兒急性腎炎、腎病綜合征的護、制訂小兒急性腎炎、腎病綜合征的護理計劃。理計劃。2、能復(fù)述小兒泌尿系統(tǒng)的解剖生理特點。、能復(fù)述小兒泌尿系統(tǒng)的解剖生理特點。3、復(fù)述原發(fā)性腎病綜合征的病因、臨床、復(fù)述原發(fā)性腎病綜合征的病因、臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)。4、說出急性腎小球腎炎的病因、臨床表、說出急性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則?，F(xiàn)及治療原則。5、能說出急性腎功能衰竭的定義、能說出急性腎功能衰竭的定義,了解了解急性腎功能衰竭病因及處理原則。急性腎功能衰竭病因及處理原則。泌尿系統(tǒng)解剖生理小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點一、解剖特點：一、解剖特點：1、腎：年齡愈

2、小腎臟相對愈大，、腎：年齡愈小腎臟相對愈大，3歲較易歲較易觸及。觸及。2、腎盂和輸尿管、腎盂和輸尿管 ：腎及輸尿管比較寬，管：腎及輸尿管比較寬，管壁及彈力纖維發(fā)育不全，且輸尿管長而彎曲，壁及彈力纖維發(fā)育不全，且輸尿管長而彎曲，易受壓扭曲，易造成尿潴留和引起泌尿系感易受壓扭曲，易造成尿潴留和引起泌尿系感染。染。3、膀胱位置高，隨年齡增長，逐漸下降至、膀胱位置高，隨年齡增長，逐漸下降至骨盆內(nèi)。骨盆內(nèi)。4、尿道、尿道 女嬰短寬易發(fā)生上行性感染，男嬰女嬰短寬易發(fā)生上行性感染，男嬰有包莖也易發(fā)生上行性感染有包莖也易發(fā)生上行性感染2第四腰椎小兒腎解剖特點二、生理特點二、生理特點1 、腎單位：排尿次數(shù)多，比

3、重低；保留腎單位：排尿次數(shù)多，比重低；保留HCO3-能力差，易發(fā)生酸中毒。能力差，易發(fā)生酸中毒。2、尿量：影響因素多，個體差異大。、尿量：影響因素多，個體差異大。 正常正常 少尿少尿 嬰兒嬰兒 400500ml 200ml 幼兒幼兒 500600ml 200ml 學(xué)齡前兒童學(xué)齡前兒童 600800ml 300ml 學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童 8001400 ml 400ml 無尿 50ml新生兒少尿、無尿？3、尿常規(guī)：尿常規(guī)：RBC 3個個/HP , WBC 5個個/HP, 一般一般 無管型。無管型。4、排泄功能差，小兒腎功能一般、排泄功能差，小兒腎功能一般11.5歲達成人水平。歲達成人水平。 急性腎小

4、球腎炎（acute glomerulonephritis,AGN)定義定義急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎(AGN)簡稱急簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌慢性腎染后免疫反應(yīng)引起的急性彌慢性腎小球炎性病變。臨床以急性起病，小球炎性病變。臨床以急性起病，水腫、血尿、蛋白尿、高血壓為主水腫、血尿、蛋白尿、高血壓為主要表現(xiàn)。要表現(xiàn)。病因：多病因病因：多病因1、細菌：、細菌：最常見的是最常見的是A組組-溶血性溶血性鏈球菌鏈球菌2、病毒：流感、腮腺炎、巨細胞、病毒：流感、腮腺炎、巨細胞、EB病毒病毒3、其它：真菌、鉤端螺旋體、立克、其它：真菌、鉤端螺旋

5、體、立克次體、瘧原蟲等。次體、瘧原蟲等。 發(fā)發(fā)病病機機制制鏈球菌致腎炎菌株感染鏈球菌致腎炎菌株感染免疫復(fù)合物形成免疫復(fù)合物形成沉著于腎小球基膜，激活補體沉著于腎小球基膜，激活補體腎小球免疫損傷及炎癥腎小球免疫損傷及炎癥毛細血管內(nèi)增殖毛細血管內(nèi)增殖腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降少尿少尿 無尿無尿 腎功衰腎功衰水鈉排出減少水鈉排出減少 細胞外液容量擴張細胞外液容量擴張水腫水腫 高血壓高血壓 * 循環(huán)充血循環(huán)充血腎小球基膜完整性受損腎小球基膜完整性受損血尿血尿蛋白尿蛋白尿管型尿管型尿臨床表現(xiàn)常在前驅(qū)感染后13周起病，輕重不一。(一)、典型病例1、主要癥狀：尿改變（血尿30%50%，顏色、少尿）水腫

6、（非凹陷性，始于眼瞼-全身，嚴重有多發(fā)性漿膜腔積液）。高血壓：輕中度高血壓，2/3病例2、一般癥狀：乏力、食欲 惡心、嘔吐等 (二二)、嚴重病例、嚴重病例1 、嚴重循環(huán)充血、嚴重循環(huán)充血：心律快，肝大，端坐：心律快，肝大，端坐呼吸，濕羅音，水腫加重，胸水、腹水呼吸，濕羅音，水腫加重，胸水、腹水 2 、高血壓腦病：、高血壓腦病：血壓急劇升高，劇烈血壓急劇升高，劇烈頭頭 痛，惡心、嘔吐，一過性視力下降，痛，惡心、嘔吐，一過性視力下降，驚厥、昏迷。驚厥、昏迷。 3 、急性腎功能衰竭：、急性腎功能衰竭：少尿、無尿、少尿、無尿、BUN升高、肌酐升高、酸中毒、電解質(zhì)升高、肌酐升高、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等紊亂

7、等 (三三) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭定義：是由多種原因引起的特殊綜合征，定義：是由多種原因引起的特殊綜合征，主要表現(xiàn)為腎臟生理功能急劇下降，甚主要表現(xiàn)為腎臟生理功能急劇下降，甚至喪失，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，血尿至喪失，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，血尿素氮及肌酐素氮及肌酐, 并引起水電解質(zhì)紊亂及急并引起水電解質(zhì)紊亂及急性尿毒癥癥狀。性尿毒癥癥狀。1、少尿期：少尿、無尿，電解質(zhì)紊亂，酸中毒、少尿期：少尿、無尿，電解質(zhì)紊亂，酸中毒氮質(zhì)血癥。一般氮質(zhì)血癥。一般35天。天。2、多尿期：尿量增多，可引起脫水和電解質(zhì)紊、多尿期：尿量增多，可引起脫水和電解質(zhì)紊亂。亂。3、恢復(fù)期：腎功能逐漸恢復(fù)，血尿素氮、肌酐

8、、恢復(fù)期：腎功能逐漸恢復(fù)，血尿素氮、肌酐逐漸恢復(fù)逐漸恢復(fù)三、診斷檢查1、尿：尿蛋白+，RBC、管型（透明、顆粒、紅細胞管型），少量WBC2、ESR，Hb WBC稍高或正常3、腎功能：BUN ,血肌酐正常4、血清學(xué)與免疫學(xué)檢查：ASO, 血清總補體及C3四、治療原則四、治療原則本病為自限性疾病，主要為對癥治療，加強護本病為自限性疾病，主要為對癥治療，加強護理，糾正其異常病理生理改變，防止急性期合理，糾正其異常病理生理改變，防止急性期合并癥。并癥。1、休息：至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓、休息：至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓下降。下降。2、飲食：限鹽、飲食：限鹽、BUN高時限蛋白高時限蛋白0.5g

9、/kg/d。3、控制感染病灶、徹底消滅抗原。、控制感染病灶、徹底消滅抗原。 PG 710天?；蜻x擇敏感抗生素。天。或選擇敏感抗生素。 4、對癥治療：利尿：、對癥治療：利尿：DHCT12mg/kg/d，速，速尿尿12mg/kg/d，降壓：心痛定、巰甲丙脯酸）。，降壓：心痛定、巰甲丙脯酸）。 5、嚴重病例特殊治療。、嚴重病例特殊治療。嚴重病例治療嚴重病例治療循環(huán)充血和心衰：限制水鈉、利尿、擴管、強循環(huán)充血和心衰：限制水鈉、利尿、擴管、強心（西地蘭）心（西地蘭）、高血壓腦?。航祲?、止驚、脫水、給氧、高血壓腦?。航祲骸⒅贵@、脫水、給氧急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭：少尿期：限制入量、利尿（多巴胺、酚妥

10、拉明少尿期：限制入量、利尿（多巴胺、酚妥拉明各各10mg 另入液體中靜滴，同時使用速尿）維另入液體中靜滴，同時使用速尿）維持水電解質(zhì)平衡改善高血鉀：用鈣劑、葡萄糖持水電解質(zhì)平衡改善高血鉀：用鈣劑、葡萄糖胰島素混合液）、控制氮質(zhì)血癥，胰島素混合液）、控制氮質(zhì)血癥，P r n透析。透析。多尿期：維持水電解質(zhì)平衡多尿期：維持水電解質(zhì)平衡恢復(fù)期：避免使用對腎臟有損害的藥物如氨基恢復(fù)期：避免使用對腎臟有損害的藥物如氨基糖甙類。維持水電解質(zhì)平衡糖甙類。維持水電解質(zhì)平衡腎病綜合征（腎?。? nephrotic syndrome,NS )概念：是由于腎小球疾病所致腎小球濾過膜通透性增高，從而大量血漿蛋白由尿中

11、丟失而導(dǎo)致的一種臨床癥候群，臨床具有四大特點：1、大量蛋白尿 2、低蛋白血癥3、高膽固醇血癥 4、全身性水腫小兒腎病有以下三種：原發(fā)性腎病：占小兒腎病綜合癥的90%。繼發(fā)性腎?。豪^發(fā)于全身性疾病。先天性腎?。荷僖姡A(yù)后極差。流行病學(xué)：發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)住院病兒的20%，男多于女，任何年齡均可發(fā)病。原發(fā)性腎病綜合癥分型一、臨床分型二、病理分型 微小病變型 占80% 系膜增生性腎炎 局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病 膜增殖性腎炎三、根據(jù)激素療效反應(yīng)分型單純性腎病腎炎性腎病三、根據(jù)激素療效反應(yīng)分型以強的松每日1.52.0mg.d治療8周判斷療效1、激素敏感型（完全效應(yīng)）：尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰。2、激素部分敏感

12、型（部分效應(yīng)）：尿蛋白減少至+。3、激素耐藥型（無效應(yīng)）：尿蛋白仍舊 +。病因和發(fā)病機制：單純性腎?。嚎赡芘c細胞免疫功能紊亂有關(guān)。腎炎性腎?。耗I炎性腎病患兒的腎病變中可發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白和補體成分，提示與免疫病理損傷有關(guān)。腎小球受損，濾過膜通透性增加蛋白尿蛋白尿（大量）低蛋白血癥低蛋白血癥肝合成蛋白質(zhì)及脂肪增加滲透壓降低血容量減少腎血流量減少腎釋放出腎素血管收縮水腫水腫靜液壓增加高脂血癥高脂血癥腹水陰囊水腫小腸粘膜水腫腹瀉厭食蛋白質(zhì)吸收不良病理病理生理生理臨床表現(xiàn)單純性腎?。褐饕憩F(xiàn)：三高一低（高度浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥）臨床特點：1、全身高度浮腫，凹陷性，常伴多發(fā)性漿膜腔積液

13、及尿少。2、隨病情進展小兒可出現(xiàn)面色蒼白，食納下降，精神萎靡。3、無血尿及高血壓。腎炎性腎病：發(fā)病年齡較大，多在7歲以上。主要表現(xiàn)：三高一低（高度浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥）臨床特點：1、浮腫往往輕于單純性腎?。?、常伴持續(xù)性或發(fā)作性肉眼血尿；3、常伴持續(xù)性或發(fā)作性高血壓。標(biāo)本項目單純性腎病腎炎性腎病尿液尿蛋白+24h 50100mg /kg 選擇性蛋白尿+以上非選擇性蛋白尿紅細胞無或少量，離心尿10個/HP持續(xù)鏡下血尿，離心尿 10個/HP（兩周內(nèi)三次）三、診斷檢查（兩種腎病比較）血液血漿蛋白總蛋白及白蛋白明顯下降，白蛋白30g/L血清蛋白電泳白蛋白及球蛋白下降，2球蛋白明顯

14、升高。血脂膽固醇 5.72mmol/L血沉增快血清補體 正?？傃a體下降及C3降低腎功能正?；蜉p度一過性氮質(zhì)血癥輕重不等的腎功能損害，持續(xù)性氮質(zhì)血癥尿素氮 10.7mmol/L單純性腎病 腎炎性腎病并發(fā)癥一、感染： 1、呼吸道感染： 2、皮膚感染 3、原發(fā)性腹膜炎 4、泌尿系感染二、血液高凝狀態(tài)和血栓形成： 易栓塞部位：腎靜脈三、電解質(zhì)紊亂1、低鈉血癥2、低鈣血壓癥3、低鉀血癥四、腎上腺皮質(zhì)危象 因長期大量使用激素，垂體腎上腺皮質(zhì)軸受到外源性抑制，若突然中斷用藥，處于抑制狀態(tài)的腎上腺皮質(zhì)不能分泌足夠的糖、鹽皮質(zhì)激素，而出現(xiàn)休克。如不及時治療，易致死亡。救治：氫化可的松，補鈉，擴容。治療一、一般治

15、療一、一般治療（一）休息：除急性期嚴重水腫、高（一）休息：除急性期嚴重水腫、高血壓外，一般無需過嚴的限制活動。血壓外，一般無需過嚴的限制活動。（二）飲食：除急性期水腫、高血壓（二）飲食：除急性期水腫、高血壓外，不宜長期限鹽；保證供給正常需外，不宜長期限鹽；保證供給正常需要的優(yōu)質(zhì)蛋白，以每天要的優(yōu)質(zhì)蛋白，以每天2 2g/kgg/kg為宜；低為宜；低脂、高糖；脂、高糖；注意補充維生素注意補充維生素D D、CaCa劑、含劑、含K K食物。食物。（三）防治感染（三）防治感染（四）利尿消腫（四）利尿消腫二、特效治療二、特效治療：（一）激素療法：首選：潑尼松1、短程療法：23個月2、中程療法：6個月3、長

16、療程： 912個月長程治療：長程治療：誘導(dǎo)階段同中程治療；誘導(dǎo)階段同中程治療；隔日頓服隔日頓服4周后，每周后，每24周減量一次每次周減量一次每次 2.5 5mg ，療程可延長到，療程可延長到912個月。個月。中程治療中程治療： 潑尼松每日潑尼松每日2mg/kg，最大量每日不超過最大量每日不超過60mg，分分34次口服，次口服，4 8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再周尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再繼續(xù)原劑量治療繼續(xù)原劑量治療2周，改為周，改為2mg/kg隔日清晨頓隔日清晨頓服。服。4周后每周后每2 4周減量一次，每次周減量一次，每次5 10mg，總療程總療程6個月。個月。難治性腎病的治療沖擊療法：甲基強的松龍 甲基強的松龍15

17、30mg /kg溶于10%葡葡糖250 ml ，每日或隔日一次，連用三次為一療程，必要時12周可重復(fù)12個療程。（二）免疫抑制劑治療：適應(yīng)癥：難治性腎病，頻反復(fù)、頻復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)*：尿蛋白轉(zhuǎn)陰，停用激素四周以上，尿蛋白又重新出現(xiàn)+。反復(fù)：如在激素治療過程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)。頻反復(fù)及頻復(fù)發(fā)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù) 2次，一年內(nèi) 3次。1、口服法：環(huán)磷酰胺23mg /kg.d,療程812周，總量小于200250mg /kg .2、沖擊療法：靜脈點滴環(huán)磷酰胺812mg /kg.+生理鹽水250ml，連用二日，停2周再用，23個月后改為每月1次，總量小于100120mg/kg .三、其它：抗凝：潘生丁，肝素。

18、 中藥：滋陰降火，活血化瘀， 。泌尿系統(tǒng)疾病的護理護理評估1、病史：有無上呼吸道感染、皮膚感染、包莖，以往有無類似疾病。2、身心狀況：（1）浮腫：（2）尿：量、性質(zhì)、顏色、次數(shù)，伴隨癥狀（3）血壓：值、持續(xù)或短暫（4）有無循環(huán)充血表現(xiàn)（心悸、氣短、不能平臥）（5）患兒及家長心態(tài)：3、輔助檢查分析血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及免疫學(xué)檢查結(jié)果。如急性腎小球腎炎：血尿+蛋白尿腎功能衰竭：血尿素氮、肌酐升高腎病綜合征：低蛋白、高膽固醇、蛋白 尿泌尿道感染：白細胞尿泌尿系統(tǒng)疾病常見的護理診斷 1、體液過多：與 有關(guān) 2、活動無耐力：與 有關(guān)3、有受傷的危險： 3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與 有關(guān)4、有皮膚完

19、整性受損的危險：與 有關(guān)5、有感染的危險：與 有關(guān)6、體溫過高：與 有關(guān)7、排尿異常：與 有關(guān)8、焦慮：與 有關(guān)9、恐懼：與 有關(guān)10、自我形象紊亂：與 有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：1、高血壓腦?。号c高血壓引起腦血管痙攣及腦水腫有關(guān)。2、嚴重循環(huán)充血/心衰：與水鈉嚴重潴留和血壓升高有關(guān)。3、腎功能衰竭：與腎嚴重受損有關(guān)。4、電解質(zhì)紊亂：與長期禁鹽、應(yīng)用利尿劑，鈉、鉀從尿中丟失有關(guān)。5、藥物副作用：與長期使用激素和免疫抑制劑有關(guān)。6、心律失常：與電解質(zhì)紊亂高血鉀有關(guān)。護理措施一、休息：急性期凡高度浮腫、高血壓、心衰均應(yīng)絕對臥床休息，病情緩解后，可逐漸加大活動量，但應(yīng)避免體育活動。二、飲食：凡高度浮腫、高

20、血壓、心衰應(yīng)限制水、鈉鹽的攝入，根據(jù)病情給予無鹽或低鹽飲食，有氮質(zhì)血癥應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，腎功衰應(yīng)給予低蛋白（0.51g/kg )、低鹽、低鉀、低磷飲食。給高維生素（D、Ca 、k）,高熱量飲食（但服用激素者應(yīng)適當(dāng)加以限制，以防止體重猛增或肝臟增大）。三、病情觀察（1）一般情況 生命體征測量體重（每日一次）、腹圍記出入量：（特別是如何準(zhǔn)確記錄尿量），及時送檢尿標(biāo)本。血壓的變化腎功能的情況（2）預(yù)防急性腎炎并發(fā)癥的發(fā)生：心衰、高血壓腦病及急性腎功能不全。（3）預(yù)防感染（4）如何減少藥物的副作用：利尿劑、激素、免疫抑制劑。（5）飲食管理：蛋白質(zhì)、鈉、鹽。（6）生活安排四、藥療護理1、應(yīng)用降壓藥后應(yīng)定時測血壓，并觀察有無副作用，如利血平用后可有鼻塞、面紅、嗜睡，硝普鈉應(yīng)避光保存和使用，變色則不可使用，注意控制滴速，避免突然起床直立位；2、應(yīng)用利尿劑應(yīng)盡量避免利尿高峰在