痛風(fēng)診治及疑惑

1、痛風(fēng)的診治及臨床中的疑惑東莞中醫(yī)院 葉雪英o痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義o臨床表現(xiàn)o輔助檢查o痛風(fēng)診斷o治療方案及原則o臨床中的疑惑提 綱痛風(fēng)的定義o 痛風(fēng)（gout）是嘌呤代謝紊亂致使尿酸生成過多或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。o其特點(diǎn)為特征性急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，常易累及腎臟。 嘌呤代謝紊亂使 尿酸產(chǎn)生過多 尿酸排泄減少 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛痛風(fēng)風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)異質(zhì)性的（痛風(fēng)異質(zhì)性的（heterogenous)heterogenous)疾病疾病 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥 痛風(fēng)石形成及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 尿酸性尿路結(jié)石高尿酸血癥的

2、定義高尿酸血癥的定義o高尿酸血癥高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指37370 0C C時(shí)血清中尿時(shí)血清中尿酸含量酸含量男性超過男性超過416416mol/L (7.0mg/dl)mol/L (7.0mg/dl)；女性超過女性超過357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。o這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。 無高尿酸血癥無痛風(fēng)無高尿酸血癥無痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)

3、最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)高尿酸血癥高尿酸血癥痛風(fēng)痛風(fēng) 5%12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病 無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期痛風(fēng)病程分期急性痛急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)o發(fā)病前可以無任何征兆；發(fā)病前可以無任何征兆；o誘發(fā)因素有飽餐飲酒、過度疲勞、緊張、誘發(fā)因素有飽餐飲酒、過度疲勞、緊張、關(guān)節(jié)局部損傷、手術(shù)、受冷受潮等關(guān)節(jié)局部損傷、手術(shù)、受冷受潮等 ；o常在下午或夜間

4、發(fā)作；常在下午或夜間發(fā)作； 急性痛急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)o首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，60%70%60%70%首發(fā)于第首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)一跖趾關(guān)節(jié)；o足弓、踝、膝關(guān)節(jié)、腕和肘關(guān)節(jié)等也是常足弓、踝、膝關(guān)節(jié)、腕和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位見發(fā)病部位；o首次發(fā)作多在數(shù)天或一周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多在數(shù)天或一周內(nèi)自行緩解。 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)o關(guān)節(jié)疼痛使病人夜間痛醒，呈撕裂樣、刀割樣關(guān)節(jié)疼痛使病人夜間痛醒，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍組織紅、或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限腫、熱、痛和功

5、能受限 ；o此時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞升高，此時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞升高，ESRESR增快，增快，CRPCRP增高。增高。 痛風(fēng)間歇期發(fā)病特點(diǎn)痛風(fēng)間歇期發(fā)病特點(diǎn)o急性期后一般無明顯后遺癥狀，部分患者遺留急性期后一般無明顯后遺癥狀，部分患者遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等；局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等；o多數(shù)患者多數(shù)患者1-21-2年內(nèi)復(fù)發(fā)，越發(fā)越頻繁，受累關(guān)年內(nèi)復(fù)發(fā)，越發(fā)越頻繁，受累關(guān)節(jié)越來越多，癥狀持續(xù)時(shí)間越來越長(zhǎng)。節(jié)越來越多，癥狀持續(xù)時(shí)間越來越長(zhǎng)。 痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎o(hù)什么叫痛風(fēng)石？什么叫痛風(fēng)石？ 尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉

6、積物周圍被單核細(xì)胞、上物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成的結(jié)節(jié)稱為痛風(fēng)石。形成的結(jié)節(jié)稱為痛風(fēng)石。痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎o(hù)痛風(fēng)石多在起病痛風(fēng)石多在起病1010年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志；的標(biāo)志；o痛風(fēng)石可見于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及痛風(fēng)石可見于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟器官等內(nèi)臟器官等 ；o痛風(fēng)石破潰后排出白色粉末狀或糊狀物，經(jīng)久痛風(fēng)石破潰后排出白色粉末狀或糊狀物，經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染。不愈，但較少繼發(fā)感染。 痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

7、o什么叫慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？什么叫慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？ 當(dāng)痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，可造成關(guān)節(jié)軟骨當(dāng)痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，可造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、增生、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，及骨質(zhì)侵蝕破壞、增生、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、畸形，甚至骨折，出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、畸形，甚至骨折，稱為痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎。稱為痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎。 n慢性高尿酸血癥腎慢性高尿酸血癥腎病?。海? 1）尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織，特別是腎髓質(zhì)）尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織，特別是腎髓質(zhì)和錐體部，可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎，使腎小管和錐體部，可導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎，使腎小管變形、萎縮、纖維化、硬化，進(jìn)而累及腎小球變形、萎縮、纖維化

8、、硬化，進(jìn)而累及腎小球血管床。血管床。（2 2）表現(xiàn)為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、）表現(xiàn)為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓，晚期腎功能不全等。壓，晚期腎功能不全等。 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病n急急性高尿酸腎病性高尿酸腎?。憾嘁娪诶^發(fā)性高尿酸血癥，多見于繼發(fā)性高尿酸血癥，主要見于腫瘤放療化療后，血、尿尿酸突然明主要見于腫瘤放療化療后，血、尿尿酸突然明顯升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、顯升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿

9、、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。 n尿尿酸性腎結(jié)石酸性腎結(jié)石：20202525并發(fā)尿酸性尿路并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)臨床表現(xiàn)血血尿酸測(cè)定尿酸測(cè)定（1 1）男性血尿酸超過）男性血尿酸超過7mg/dl7mg/dl，女性超過，女性超過6mg/dl6mg/dl為高尿?yàn)楦吣蛩嵫Y酸血癥（2 2）急）急性發(fā)作時(shí)也可正常性發(fā)作時(shí)也可正常（3 3）降）降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作發(fā)作輔助檢查尿尿酸測(cè)定尿尿

10、酸測(cè)定（1 1）低嘌呤飲食）低嘌呤飲食5 5天后，天后，2424小時(shí)尿尿酸排泄小時(shí)尿尿酸排泄600mg,600mg,為為尿酸生成過多型（約占尿酸生成過多型（約占10%10%），），600mg,800mg,800mg,為為尿酸生成過多型，尿酸生成過多型，800mg,1000mg臨床中治療的疑惑臨床中治療的疑惑臨床中治療的疑惑 o降尿酸藥的兩大類藥物如何選擇？降尿酸藥的兩大類藥物如何選擇？（2 2）促進(jìn)尿酸排泄藥物（立加利仙）適應(yīng)癥：）促進(jìn)尿酸排泄藥物（立加利仙）適應(yīng)癥：o腎功能正常o無腎結(jié)石o正常飲食下，24小時(shí)尿尿酸排泄量8mg/dl，給藥藥物治療；（2）無合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病，血尿

11、酸9mg/dl，給藥藥物治療；（3）積極控制無癥狀高尿酸血癥并存的心血管危險(xiǎn)因素。臨床中治療的疑惑臨床中治療的疑惑 o痛風(fēng)合并冠心病的患者能使用拜阿司匹林嗎？痛風(fēng)合并冠心病的患者能使用拜阿司匹林嗎？ 可以使用，不建議停藥。o降尿酸過程中出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，需要停降尿酸過程中出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，需要停用降尿酸藥嗎？用降尿酸藥嗎？不需要。臨床中治療的疑惑臨床中治療的疑惑 o如何監(jiān)測(cè)尿酸？如何監(jiān)測(cè)尿酸？ （1）首次降尿酸后2周復(fù)查血尿酸；（2）未達(dá)標(biāo)，則2-4周監(jiān)測(cè)一次（3）已達(dá)標(biāo)，3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)臨床中治療的疑惑臨床中治療的疑惑o高尿酸血癥o急性痛風(fēng)每年發(fā)作2次以上o痛風(fēng)石形成o慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）o尿酸性腎病，腎功能受損 降尿酸藥物應(yīng)用指征降尿酸藥物應(yīng)用指征滿足以上1個(gè)條件即可 高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有 痛風(fēng)結(jié)節(jié)者痛風(fēng)初次發(fā)作無痛風(fēng)發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風(fēng)發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值