《我國成人慢性腎臟病患者運(yùn)動康復(fù)的專家共識》(2019)要點(diǎn)

1、我國成人慢性腎臟病患者運(yùn)動康復(fù)的專家共識（2019）要點(diǎn)一、慢性腎臟?。–KD）患者的生理功能下降與臨床預(yù)后（一）概述CKD是以腎臟結(jié)構(gòu)異常和功能逐漸喪失為特征的慢性非感染性疾病，伴隨著腎功能下降，CKD患者心肺功能下降、肌肉萎縮、生理和心理功能障礙等問題日漸突出，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，如何改善CKD患者生理功能和生活質(zhì)量，已經(jīng)成為廣大臨床和康復(fù)醫(yī)務(wù)人員面臨的重要難題。（二）CKD患者體力活動下降與生理功能障礙二、運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對CKD患者的影響1. 提高心肺耐力：單獨(dú)的抗阻運(yùn)動對心肺耐力的作用有限。中、高強(qiáng)度有氧運(yùn)動改善CKD和MHD患者的VO2peak，高強(qiáng)度有氧運(yùn)動提高心肺耐力的作

2、用更明顯。2. 改善肌力及肌肉容積：運(yùn)動訓(xùn)練可以通過增加CKD患者肌肉蛋白的合成、減少肌肉蛋白的降解、減輕CKD患者機(jī)體炎癥狀態(tài)、改善胰島素抵抗和性激素水平等，增加CKD患者的肌肉容積和肌力。3. 降低心血管疾病風(fēng)險：目前尚沒有運(yùn)動康復(fù)對CKD患者心血管事件硬終點(diǎn)的研究。4. 提高生活質(zhì)量：多項(xiàng)RCT硏究顯示，運(yùn)動訓(xùn)練改善CKD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，包括生理功能、精神健康、軀體疼痛、活力、情感職能及總體健康等。5. 改善蛋白質(zhì)能量消耗及炎癥狀態(tài)：運(yùn)動康復(fù)可以改善CKD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，無論是有氧還是抗阻運(yùn)動，降低機(jī)體炎性指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6，但硏究結(jié)果并不一致，且CKD非透析人群的數(shù)據(jù)

3、少。6. 延緩CKD進(jìn)展：7. 臨床預(yù)后：觀察性硏究顯示，即使是低強(qiáng)度運(yùn)動也可以減少CKD非透析和MHD患者的死亡風(fēng)險。三、CKD患者運(yùn)動康復(fù)處方的制定一）運(yùn)動康復(fù)前的評估運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)VO2max的水平分為低、中、高強(qiáng)度3個類別，低強(qiáng)度運(yùn)動指運(yùn)動時的攝氧量VO2max的50%沖強(qiáng)度運(yùn)動需達(dá)到VO2max的50%70%,高強(qiáng)度運(yùn)動則需大于VO2max的70%。CKD患者是心血管疾病的高危人群，我們推薦：CKD患者在進(jìn)行中、高強(qiáng)度運(yùn)動前，應(yīng)該在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（GXT），評估患者對遞增強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練的承受能力；通過GXT測定患者的VO2peak，為CKD患者制定個體化有氧處方提供

4、依據(jù)；通過GXT還可以判斷患者在目標(biāo)運(yùn)動強(qiáng)度范圍內(nèi)是否容易出現(xiàn)心血管事件（如血壓過高、誘發(fā)心律失常、嚴(yán)重心肌缺血等），降低運(yùn)動相關(guān)不良事件的風(fēng)險；運(yùn)動康復(fù)36個月以后重復(fù)測量GXT，對運(yùn)動康復(fù)治療效果做出評價。CKD患者應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下進(jìn)行運(yùn)動測試，監(jiān)測患者的血壓、脈氧、心電圖、Borg主觀疲勞感覺評分（RPE）及臨床癥狀，保證運(yùn)動測試過程中的安全性，除外運(yùn)動訓(xùn)練中心血管事件高風(fēng)險的患者（如運(yùn)動誘發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛等）。MHD患者的運(yùn)動測試應(yīng)安排在非透析日，注意避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓；腹膜透析（PD）患者則應(yīng)在運(yùn)動測試開始前將腹腔中的透析液排空或者存腹少量腹透液。二）運(yùn)動康復(fù)處方的制定1.

5、CKD患者的運(yùn)動康復(fù)處方:根據(jù)文獻(xiàn)對CKD患者運(yùn)動康復(fù)處方的建議，需要根據(jù)CKD患者基礎(chǔ)活動狀況給出CKD患者運(yùn)動康復(fù)的基本處方。首先，提高PA是CKD患者運(yùn)動康復(fù)的基礎(chǔ)；其次，CKD不同分期的患者功能障礙異質(zhì)性很大，目前并沒有根據(jù)CKD不同分期或治療方案推薦不同的運(yùn)動處方。運(yùn)動頻率（F）:CKD所有分期的患者在增加日常PA的基礎(chǔ)上，每周至少需要進(jìn)行3次運(yùn)動訓(xùn)練。運(yùn)動強(qiáng)度（I）:CKD所有分期的患者建議進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（50%70%VO2peak）和抗阻運(yùn)動（60%70%1RM），以達(dá)到安全有效改善生理功能、心血管耐力和肌肉力量的目的。運(yùn)動時間（T）:目標(biāo)時間為每次運(yùn)動3060min，可

6、根據(jù)CKD患者的個體狀況分次進(jìn)行。運(yùn)動類型（T）:沒有文獻(xiàn)報道哪種類型的運(yùn)動在CKD患者中受到限制。建議運(yùn)動模式應(yīng)該包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動以及靈活性訓(xùn)練。2. 為CKD患者制定運(yùn)動處方的注意事項(xiàng):（1）CKD患者運(yùn)動處方的制定應(yīng)該基于患者生理功能測定以及日?；顒幽芰ΓˋDL）狀況制定個體化處方。（2）透析患者病情較復(fù)雜、臨床合并癥多，建議從低強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練開始，逐漸達(dá)到中等強(qiáng)度的運(yùn)動水平。（3）臨床狀況穩(wěn)定的MHD患者可以進(jìn)行居家運(yùn)動訓(xùn)練，或?qū)I(yè)人員監(jiān)督下的運(yùn)動訓(xùn)練包括在醫(yī)院的健身房和透析中運(yùn)動（IDE）。（4）對于PD患者，建議根據(jù)腹透液存腹量的不同，選擇適合的運(yùn)動訓(xùn)練方式；不建議PD患者選擇

7、游泳，因?yàn)榧词箛?yán)格的防水保護(hù)也有可能增加腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染甚至是腹膜炎的風(fēng)險。（5）對于腎移植后的患者，通過標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)確定運(yùn)動量，進(jìn)一步制定安全的運(yùn)動處方，一般以步行、功率自行車為主要運(yùn)動方式。3. CKD患者運(yùn)動的禁忌證及終止指標(biāo)：（1）CKD患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的禁忌證：血壓異常：嚴(yán)重的高血壓（如血壓超過180/110mmHg），或低血壓（90/60mmHg）；心肺疾病:嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常，不穩(wěn)定性心絞痛，重度心包積液、瓣膜狹窄，肥厚性心肌病，主動脈夾層等，未控制的肺動脈高壓（肺動脈平均壓55mmHg）；急性臨床事件：急性全身炎癥性疾??；深靜脈血栓的癥狀，如小腿不正常的水腫、

8、發(fā)紅和疼痛時要暫緩或停止運(yùn)動；嚴(yán)重水腫、骨關(guān)節(jié)病等不能配合運(yùn)動等。（2）CKD患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練停止指征：胸、臂、頸或下頜等部位燒灼痛、酸痛、縮窄感；嚴(yán)重的胸悶、氣短，交談困難；頭痛、頭暈、黑曚周身無力；嚴(yán)重心律失常；運(yùn)動相關(guān)的肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛等。（三）運(yùn)動康復(fù)實(shí)施方案1. 運(yùn)動康復(fù)實(shí)施流程：（1）康復(fù)前評估：（2）制定運(yùn)動處方：（3）再次評估：（4）維持康復(fù)訓(xùn)練治療：2. 院內(nèi)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）透析中運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練（IDE）:（2）CKD患者住院期間運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練治療：3. 院外運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo):（1）院外運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練原則:（2）CKD患者運(yùn)動前教育:四、展望當(dāng)前，伴隨著我國人民生活水平的不斷提高，眾多CKD患者對自己的生活質(zhì)量提出了更高的要求，醫(yī)保政策的改革和醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大為CKD患者