圍手術(shù)期合理輸血與血液保護-劉進

1、圍手術(shù)期合理輸血與血液保護圍手術(shù)期合理輸血與血液保護四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科、轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)中心四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科、轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學(xué)中心劉劉 進進 16671667年年 首次嘗試用首次嘗試用 18181818年年 開始用開始用 哺乳動物的血給人輸血哺乳動物的血給人輸血 同種異體輸血同種異體輸血19001900年奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)年奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABOABO血型血型一個世紀來有數(shù)億傷病員因輸血而獲救一個世紀來有數(shù)億傷病員因輸血而獲救挽救了億萬生命挽救了億萬生命 + 重大醫(yī)學(xué)和社會問題重大醫(yī)學(xué)和社會問題血源極其短缺血源極其短缺輸入同種異體輸入同種異體血液血液重大傳染性重大傳染性疾病的傳播疾

2、病的傳播 肺損傷、免疫抑制肺損傷、免疫抑制腫瘤和結(jié)核復(fù)發(fā)腫瘤和結(jié)核復(fù)發(fā)臨床臨床輸血輸血 輸血錯誤輸血錯誤 人為失誤人為失誤 輸血反應(yīng)輸血反應(yīng) 急性和遲發(fā)性急性和遲發(fā)性 輸血相關(guān)傳染性疾病輸血相關(guān)傳染性疾病 輸血相關(guān)急性肺損傷（輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI） 輸血相關(guān)免疫功能抑制（輸血相關(guān)免疫功能抑制（TRIM） 紅細胞儲存損傷相關(guān)并發(fā)癥紅細胞儲存損傷相關(guān)并發(fā)癥輸血風險與患者預(yù)后輸血相關(guān)血液傳播疾?。篐IV、HBV、HCVBusch MP, et al. JAMA 2003; 289:959-962HIV = 1:1,800,000HCV=1:1,600,000HBV= 1:82,000-1:

3、220,000風險增加 2.18Chest 2003; 124(1):102-107輸血導(dǎo)致腫瘤患者術(shù)后生存時間縮短存活率腫瘤復(fù)發(fā)率風險增加 1.52倍風險增加 6.67倍Annals of Surgery 1994; 220(6): 791-79輸血導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率增加 ATP含量減少含量減少, 細胞膜磷脂丟失，細胞容易被破壞細胞膜磷脂丟失，細胞容易被破壞 2, 3-DPG 下降（下降（1周后檢測不到）周后檢測不到） 導(dǎo)致導(dǎo)致Hb與與O2 結(jié)合能力增強，結(jié)合能力增強，O2難以釋放進入組織難以釋放進入組織 RBC形態(tài)、功能變化形態(tài)、功能變化 剛性增加，變形能力差剛性增加，變形能力差 NO 耗

4、盡，耗盡， fHB增加，導(dǎo)致血管收縮增加，導(dǎo)致血管收縮血液儲存損傷- 生化、結(jié)構(gòu)、形態(tài)的破壞，功能下降Dzik W. Transfusion Medicine 2008; 18:260-5Barshtein G, et al. Transfusion Medicine Reviews 2011; 25:24-35危重病人輸注紅細胞預(yù)后9Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med 2008; 36:2667-74死亡死亡感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征Hebert P, et al. N Engl J Med 1999; 340:409-17TR

5、ICC 研究（比較進入研究（比較進入ICU后后30天生存率天生存率 ）7 g/dL10 g/dL限制性輸血限制性輸血VS.開放性輸血開放性輸血Rao SV, et al. JAMA 2004; 292:1555-1562輸血患者和未輸血患者，Kaplan-Meier預(yù)估的30天死亡率曲線24,112例病人的回顧性分析例病人的回顧性分析(GUSTO, PURSUIT, PARAGON B)利用利用Cox比例風險模型比例風險模型將輸血作為將輸血作為一個隨時間變化的協(xié)變量一個隨時間變化的協(xié)變量經(jīng)經(jīng)調(diào)整調(diào)整的輸血相關(guān)死亡風險指數(shù)的輸血相關(guān)死亡風險指數(shù)為為3.94 (3.26-4.25)Hct 25%的

6、輸血事件會導(dǎo)致的輸血事件會導(dǎo)致30天天死亡率的增加死亡率的增加Hct = 25%以下輸血，沒有影響以下輸血，沒有影響輸血對于急性冠脈疾病患者臨床結(jié)果的影響心外科手術(shù)病人 - June 30, 1998 to January 30, 20062,872例病人，輸注8,802 單位紅細胞，儲存時間14天3,130例病人，輸注10,782 單位紅細胞，儲存時間15天Koch CG, et al. N Engl J Med 2008;358:1229-39紅細胞儲存時間及心外科手術(shù)后并發(fā)癥紅細胞儲存時間及心外科手術(shù)后并發(fā)癥全世界全世界全世界8500萬單位萬單位RBCs/年年3.4萬噸（中國萬噸（中國1

7、/10)美國美國1500萬單位萬單位RBCs/年年國家重大需求-血源緊張全國醫(yī)院用血量全國醫(yī)院用血量2010年年 3000噸噸手術(shù)科室病人用血手術(shù)科室病人用血2/32000噸噸全國為手術(shù)獻血人次全國為手術(shù)獻血人次200ml/人次人次 1000萬萬全國直接醫(yī)療費用全國直接醫(yī)療費用 70億元億元衛(wèi)生部行業(yè)基金（衛(wèi)生部行業(yè)基金（2011-2015, 2900萬萬）臨床安全合理用血的實施與推廣臨床安全合理用血的實施與推廣 19981998年年1010月月1 1日日獻血法獻血法 20002000年衛(wèi)生部年衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范 WHOWHO等每年的等每年的6 6月月1414日定為日定為“

8、世界獻血日世界獻血日”獻血法1998年10月1日實行增源增源行政部門行政部門節(jié)流節(jié)流醫(yī)護人員醫(yī)護人員 節(jié)流變觀念新技術(shù)節(jié)流變觀念新技術(shù)醫(yī)學(xué)教學(xué)和行醫(yī)的轉(zhuǎn)變怎樣輸血怎樣輸血怎樣不輸血怎樣不輸血觀念的改變觀念的改變 血液血液補品補品 血液特殊的藥物血液特殊的藥物 缺血容量缺血容量缺血缺血 合理血液稀釋保證氧供合理血液稀釋保證氧供醫(yī)師們可以使用的新技術(shù) 減少出血減少出血 回輸失血回輸失血 自家獻血自家獻血 合理血液稀釋合理血液稀釋 血液代用品血液代用品 減少出血減少出血 (From bloody surgery to blood free surgery) 微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù) 介入手術(shù)介入手術(shù) 麻醉麻

9、醉 控制性低血壓控制性低血壓 術(shù)前血液等容術(shù)前血液等容(超容超容)稀釋稀釋 動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管OldNew Operation5-10hr1-2hr Bleeding10-20L50%5L0 Hospital Cost (RMB)50,00020,000Better Outcome = 4SA bad caseThe balloon was ruptured in the surgeryMass bleeding， 7L in 1hr一次失敗！一次失??！A new catheter designed失敗是成功的媽！失敗是成功的媽！失敗常常意味什么？失敗常常意味什么？失敗是成功的媽！堅

10、持是成功的爹！ 可以使用的新技術(shù) 減少出血減少出血 回輸失血回輸失血 (From skin to skin) 自家獻血自家獻血 合理血液稀釋合理血液稀釋 血液代用品血液代用品非腫瘤手術(shù)的失血回收在全國已普及非腫瘤手術(shù)的失血回收在全國已普及腫瘤手術(shù)的血液回輸1996-20071996-2007年四川大學(xué)華西醫(yī)院年四川大學(xué)華西醫(yī)院6 6萬余例腫瘤手術(shù)患者臨床用血回顧萬余例腫瘤手術(shù)患者臨床用血回顧腫瘤手術(shù)與外科手術(shù)例數(shù)、輸血例數(shù)、輸血量的比較腫瘤手術(shù)與外科手術(shù)例數(shù)、輸血例數(shù)、輸血量的比較手術(shù)例數(shù)手術(shù)例數(shù)RBCS輸入例數(shù)輸入例數(shù)FFP輸入例數(shù)輸入例數(shù)RBCS輸入量輸入量FFP輸入量輸入量31.333.

11、527.034.128.7腫瘤手術(shù)輸血時間段的比較特殊有核細胞濾器用于腫瘤患者手術(shù)血液回收能否過濾腫瘤細胞,同時保存紅細胞結(jié)果（n=30）處理前處理前處理后處理后 P=有核細胞計數(shù)有核細胞計數(shù) (/L)(3.341.28)109(5.173.78) 1050.000HCT (%)35.89.934.511.20.013RBC (*1012/L)4.151.243.971.280.000紅細胞回收率紅細胞回收率 (%)100094.92.9免疫熒光鑒定腫瘤細胞結(jié)果-統(tǒng)計免疫熒光染色免疫熒光染色 (雙陽性雙陽性/陰性陰性)例數(shù)例數(shù)30/00/30細胞培養(yǎng)細胞培養(yǎng) (陽性陽性/陰性陰性)例數(shù)例數(shù)21

12、/90/30處理前處理前處理后處理后接種裸鼠的結(jié)果處理前處理前處理后處理后 有核細胞計數(shù)有核細胞計數(shù) (/L)(2.461.63)109(4.5412.04) 105細胞培養(yǎng)細胞培養(yǎng) (陽性陽性/陰性陰性)30/00/30接種裸鼠接種裸鼠(陽性陽性/陰性陰性)20/100/30擬開展以4S為終點的大樣本，多中心，隨機分組，長期隨訪的臨床研究 5年生存率和無瘤生存率年生存率和無瘤生存率 腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 各種嚴重并發(fā)癥各種嚴重并發(fā)癥 同種異體庫血使用量同種異體庫血使用量 輸血費用、住院費用輸血費用、住院費用 ICU入住時間和術(shù)后住院時間入住時間和術(shù)后住院時間 住院期間滿意度住院期間滿

13、意度 出院后生存質(zhì)量出院后生存質(zhì)量可節(jié)約醫(yī)療資源全國醫(yī)院用血量全國醫(yī)院用血量 2010年年 4000噸噸手術(shù)科室病人用血手術(shù)科室病人用血 60% 2400噸噸腫瘤手術(shù)病人用血腫瘤手術(shù)病人用血 34% 800噸噸手術(shù)當天用血手術(shù)當天用血 80% 640噸噸全國為腫瘤手術(shù)獻血人次全國為腫瘤手術(shù)獻血人次 200ml/人次人次 320萬萬全國直接醫(yī)療費用全國直接醫(yī)療費用 2元元/ml 12億元億元可以使用的新技術(shù) 減少出血減少出血 回輸失血回輸失血 自家獻血？自家獻血？ 合理血液稀釋合理血液稀釋 血液代用品血液代用品可以使用的新技術(shù) 減少出血減少出血 回輸失血回輸失血 自家獻血自家獻血 合理血液稀釋合

14、理血液稀釋 血液代用品血液代用品生理學(xué)基礎(chǔ)血液成分和功能 血液成分血液成分保存條件保存條件 有形成分有形成分白細胞白細胞紅細胞紅細胞4血小板血小板常溫常溫 血漿血漿（含凝血因子）（含凝血因子）冰凍冰凍 血液的主要功能：血液的主要功能：1、運輸、運輸2、凝血、凝血3、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定4、免疫、免疫急性大失血的處理原則“維持血液基本功能”1、運輸、運輸絕對保證血容量絕對保證血容量合理輸入紅細胞合理輸入紅細胞2、凝血、凝血維持正常凝血功能維持正常凝血功能3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電酸紊亂糾正水電酸紊亂4、免疫、免疫同種異體血抑制免疫同種異體血抑制免疫血容量萬萬歲血容量萬萬歲! 紅

15、細胞萬歲紅細胞萬歲! 凝血功能千歲凝血功能千歲! 內(nèi)環(huán)境長命百歲內(nèi)環(huán)境長命百歲!麻醉科醫(yī)師的首要任務(wù)保證組織供氧！保證組織供氧！紅細胞最基本的功能攜帶氧氣供氧/耗氧平衡及其監(jiān)測與調(diào)控（靜脈血氧飽和度及其意義）細胞的耗氧使動脈血變?yōu)殪o脈血 動脈血動脈血 （PO2=100mHg, SaO2=100%） 細胞耗氧（線粒體）細胞耗氧（線粒體） （PO2=9mmHg，SO2=25%） 靜脈血靜脈血 （PO2=40mmHg, SvO2=75%）下腔靜脈下腔靜脈SvO285冠狀靜脈冠狀靜脈SvO235上腔靜脈上腔靜脈SvO255SaO2=100%SaO2=外呼吸功能（通氣與換氣）外呼吸功能（通氣與換氣）Sv

16、O2=供氧供氧/耗氧平衡耗氧平衡SvO2=75% SvO2 = 靜脈血氧含量靜脈血氧含量/動脈血氧容量動脈血氧容量X100%動脈血氧飽和度正常動脈血氧飽和度正常組織供氧組織供氧/耗氧平衡耗氧平衡 Hb SaO2 CO - VO2 - 75 Hb SaO2 CO SvO2 與全身（器官）供氧成正比與全身（器官）供氧成正比 與全身（器官）耗氧成反比與全身（器官）耗氧成反比正常人的正常人的SvO2 = （14 100% 1.39 50250） 100 （14 100% 1.39 50）= （973250）/973 100 = 75組織的供氧/耗氧平衡 Hb SaO2 CO SvO2 - 75 VO2

17、 SvO2 與全身（器官）供氧成正比與全身（器官）供氧成正比 與全身（器官）耗氧成反比與全身（器官）耗氧成反比 血紅蛋白降低血紅蛋白降低 動脈血氧飽和度下降動脈血氧飽和度下降 心輸出量低心輸出量低 耗氧增加嚴重耗氧增加嚴重高熱高熱代謝率明顯增加代謝率明顯增加嚴重感染嚴重感染SvO2低于正常肺動脈血氧飽和度（SvO2）的意義臨床意義臨床意義肺動脈血肺動脈血上腔靜脈血上腔靜脈血正常均值正常均值7555%正常下限正常下限6045%嚴重酸中毒嚴重酸中毒5035%多臟器衰竭多臟器衰竭4030%死亡死亡2520%機體供氧/耗氧平衡 Hb SaO2 CO - VO2 血紅蛋白的安全水平血紅蛋白的安全水平 1

18、、呼吸功能、呼吸功能 2、全身耗氧量、全身耗氧量 3、心功能、心功能 4、SvO260%等容血液稀釋Hb(g%) 14 6 6SaO2(%)100 100 100 CO(L/min) 5 5 7.5DaO2973 417 625VO2(ml) 250 250 250 SvO2(%) 75 40 60全球圍手術(shù)期輸血指征的3級“進化”美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） 1980：Hb100 g/L 或或 Hct)30%。 (“10/30標準標準”) 1990：Hb80 g/L 或或 Hct1L1L病人病人 不輸血病人不輸血病人 I I級傷口愈合級傷口愈合對照組對照組37.5% 71%實

19、驗組實驗組71.9% 87%衛(wèi)生部衛(wèi)生部(全世界全世界)：Hb 10克不需輸血克不需輸血多中心、大樣本臨床驗證多中心、大樣本臨床驗證規(guī)范化輸血規(guī)范化輸血證明實施衛(wèi)生部證明實施衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范的重要性和可行性的重要性和可行性6或或710g/dL？來自全世界臨床的問題來自全世界臨床的問題(From Bedside)紅細胞最基本的功能攜帶氧氣組織的供氧/耗氧平衡 Hb SaO2 CO SvO2 - 75 VO2 血紅蛋白的安全水平：血紅蛋白的安全水平： 1、呼吸功能、呼吸功能2、心功能、心功能3、全身耗氧量、全身耗氧量圍手術(shù)期輸血指征評分圍手術(shù)期輸血指征評分（Peri-Oper

20、ative Transfusion Trigger Score, POTTS）加加分分維持基本正常心輸出量維持基本正常心輸出量所需所需腎上腺素腎上腺素輸注速度輸注速度維持維持SpO2 95%時時所需吸入氣氧濃度所需吸入氣氧濃度中心中心體溫體溫心絞痛心絞痛0不需要不需要35%40 日?；顒踊蛐萑粘；顒踊蛐菹察o時發(fā)生息安靜時發(fā)生上述四項總計分加上述四項總計分加6分為分為POTTS總分，如果總分總分，如果總分1010分算分算10分。分。即即POTTS總分最低分為總分最低分為6分，最高分為分，最高分為10分。分。華西醫(yī)院的小樣本研究試驗組（試驗組（n=47)n=47)對照組對照組（n=31n=31）

21、術(shù)前術(shù)前HbHb11.91.712.51.6手術(shù)時間手術(shù)時間(min)(min)250.263.4254.269.2術(shù)中輸血人數(shù)術(shù)中輸血人數(shù)9/47 (19.1%)14/31 (45.2%) 人均輸血量人均輸血量(ml)(ml)123 219 總輸血人數(shù)總輸血人數(shù)14 / 47 (29.8%)20 / 31 (64.5%) 輸血量范圍輸血量范圍(ml)(ml)400 600人均輸血量人均輸血量(ml)(ml)178 467 人均輸血費用（元）人均輸血費用（元）4991168 ICUICU入住比例入住比例1 1（1 1天）天）2 2（2 2天，天，5 5天）天）引流管拔出（天）引流管拔出（天）3

22、.601.564.481.59術(shù)后在院時間（天）術(shù)后在院時間（天）10.133.7911.584.11切口愈合情況切口愈合情況均為甲級均為甲級除除1例外均為甲級例外均為甲級再回臨床大樣本多中心研究大樣本多中心研究, 3000-6000例例:6-10g/dl評分組評分組; 7-10g/dl中國指南組中國指南組; 10g/dl組組Translational Medicine = 4B + 4P4SBedsideBenchBedsideBetter OutcomeProductsProceduresProtocolProofSave LifeSave QualitySave ResourceSati

23、sfaction“以病人需求為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)研究以病人需求為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)研究”主要觀察指標：主要觀察指標： 患者輸血人數(shù)比例和輸血量患者輸血人數(shù)比例和輸血量 術(shù)后病死率和各種并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后病死率和各種并發(fā)癥的發(fā)生率。 次要觀察指標：次要觀察指標： ICU入住率和入住率和ICU時間時間 術(shù)后引流量和引流管拔出時間術(shù)后引流量和引流管拔出時間 手術(shù)切口愈合情況手術(shù)切口愈合情況 患者的住院時間和住院費用患者的住院時間和住院費用 患者恢復(fù)正常生活時間患者恢復(fù)正常生活時間 患者恢復(fù)正常社會活動時間患者恢復(fù)正常社會活動時間研究方案研究方案重點重點=4S 壽命壽命 生存質(zhì)量生存質(zhì)量 醫(yī)療資源醫(yī)療資源 病人滿意

24、度病人滿意度麻醉科醫(yī)師可以使用的新技術(shù) 減少出血減少出血 回輸失血回輸失血 自家獻血自家獻血 合理血液稀釋合理血液稀釋 血液代用品血液代用品血液的基本生理功能決定大失血處理的基本原則急性大失血的處理原則“維持血液基本功能”急性大失血處理基本原則血液成分和功能 血液成分血液成分保存條件保存條件 有形成分有形成分白細胞白細胞紅細胞紅細胞4血小板血小板常溫常溫 血漿血漿（含凝血因子）（含凝血因子）冰凍冰凍 血液的主要功能：血液的主要功能：1、運輸、運輸2、凝血、凝血3、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定4、免疫、免疫急性大失血的處理原則“維持血液基本功能”1、運輸、運輸絕對保證血容量絕對保證血容量合理輸入紅細胞

25、合理輸入紅細胞2、凝血、凝血維持正常凝血功能維持正常凝血功能3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電酸紊亂糾正水電酸紊亂4、免疫、免疫同種異體血抑制免疫同種異體血抑制免疫血容量萬萬歲血容量萬萬歲! 紅細胞萬歲紅細胞萬歲! 凝血功能千歲凝血功能千歲! 內(nèi)環(huán)境長命百歲內(nèi)環(huán)境長命百歲!失血比例失血比例失血量失血量治療治療201001005000ml5000ml紅細胞紅細胞FFPFFP血小板血小板 2 2單位紅細胞（單位紅細胞（400ml400ml全血中紅細胞全血中紅細胞） + 200ml+ 200ml血漿血漿 （400ml400ml全血中的血漿全血中的血漿) ) + 2+ 2單位血小板單位血小板

26、(400ml(400ml全血中血小板全血中血小板） 打包輸血打包輸血 （Transfusion Package)Transfusion Package)注：注：1 1、一袋血小板、一袋血小板=10-12=10-12單位血小板單位血小板2 2、冷沉淀；、冷沉淀；VIIIVIII因子和纖維蛋白原因子和纖維蛋白原體重體重=70公斤，血容量公斤，血容量=5L 400ml全血提高血紅蛋白全血提高血紅蛋白1g/dl如果失血還在進行時 失血失血40%就要考慮準備就要考慮準備FFP！ 失血失血80%就要考慮準備就要考慮準備血小板血小板！使用洗血球機時只回輸了洗滌紅細胞所有凝血因子都沒有被回輸華西醫(yī)院麻醉科正在

27、重點配備手術(shù)床旁急救、影像和檢驗1、心肺腦復(fù)蘇和困難氣道車、心肺腦復(fù)蘇和困難氣道車2、便攜式超聲、便攜式超聲3、移動實驗室（、移動實驗室（Mobile Lab）凝血功能凝血功能血氣血氣內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境4、移動血庫、移動血庫模擬病例分析與處理基本問題復(fù)習 中國一個單位紅細胞懸液中國一個單位紅細胞懸液 能提升多少血紅蛋白濃度能提升多少血紅蛋白濃度?女，女，42歲，歲，60公斤，股骨腫瘤。公斤，股骨腫瘤。ASA I級，術(shù)前級，術(shù)前Hb=15g/dl,出凝血功能正常出凝血功能正常全麻下行股骨腫瘤切除術(shù)，全麻下行股骨腫瘤切除術(shù)，5小時小時手術(shù)結(jié)束時共出血手術(shù)結(jié)束時共出血1500ml，未回輸，未回輸已輸入人工膠體液已輸入人工膠體液1500ml, 晶體液晶體液2000ml吸吸30%氧氣，氧氣，SpO2=95%； BP=110/78，HR=80；T=36.5 ；Hb=8g/dl需要輸血嗎？需要輸血嗎？輸什么？輸多