執(zhí)業(yè)臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試測(cè)試試題(實(shí)踐技能第一站)

1、執(zhí)業(yè)臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試試 題（實(shí)踐技能第一站）作者:日期:執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本操作技能考試病史米集病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來(lái)的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记?，在進(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用考試實(shí)施一覽表考站考試項(xiàng)目分值考試時(shí)間（分鐘）考試設(shè)備考試方法第一考站病史米集15分35分1021試題卡筆試病例分析20分11第二考站基本操作技能18分36分1121醫(yī)學(xué)模擬人操作體格檢查118分10模特或考生口試第體格檢查2肺部聽診548心臟聽診54三X線片小項(xiàng)目424多媒體 考試大項(xiàng)目429分218多媒體考心電圖小項(xiàng)目424大項(xiàng)目42站醫(yī)德醫(yī)風(fēng)322合計(jì)100分60這些還是要靠知識(shí)積累的?？傊?/p>

2、采集時(shí)如按照上面的方式， 大部分分值已到手。需要說(shuō)明的是，診斷結(jié)果正確與否不作為 評(píng)分的依據(jù)。只要采集的項(xiàng)目和內(nèi)容不缺即可。病史采集答題思路和技巧8 分)以下“公式”，即可得80%勺分值。病史采集公式首先是寫初步診斷一、現(xiàn)病史：（10分）1 .根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）病因、誘因（1分）（2）主要癥狀特點(diǎn)，性質(zhì)，程度，部位，發(fā)作時(shí)間（2分） 次要癥狀特點(diǎn)，性質(zhì)，程度，部位，發(fā)作時(shí)間（2分）（3）伴隨癥狀（2分）（4 ）全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài) （1分） 病史采集是給出一個(gè)簡(jiǎn)短的病史，讓你進(jìn)行詳細(xì)病史的詢問(wèn)采 集下面我們就對(duì)例題做個(gè)示范性答題： 如：男性，23歲，發(fā)熱伴鼻塞3天。當(dāng)你看到這個(gè)

3、試題之后，首先要仔細(xì)分析這一簡(jiǎn)短病史， 從中找到病人的主癥，也就是病人感覺最嚴(yán)重的促使他就醫(yī)的 主要因素。在一個(gè)簡(jiǎn)短的病史中，主癥可能在前，也可能在后, 例如這個(gè)例題顯示的癥狀有兩個(gè)：發(fā)熱、鼻塞。顯然主癥是發(fā) 熱。找到主癥后，第二步就是找到輔癥，就是指僅次子主癥促 使他就醫(yī)的因素。例如例題顯示的輔癥就是鼻塞。在一個(gè)簡(jiǎn)短分）（22. 診療經(jīng)過(guò)（2分） （ 1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？ （ 2）治療及用藥的情況？效果怎么樣？二、既往史（3分） 1 藥物過(guò)敏史（一定要提及，每年評(píng)分都有此項(xiàng)）（1 2 與該疾病有關(guān)的其他病史：既往類似病史及手術(shù)史分）注意：?jiǎn)栐\技巧（2分）（1）條理性差、不能抓住

4、重點(diǎn)（扣0. 5分）（2）沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)(扣0. 5分）（3）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)(扣0. 5分）（4）暗示性問(wèn)診（扣0. 5分）三、問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過(guò)后亂加，因此失分。四、圍繞主述來(lái)詢問(wèn)，單靠一個(gè)主訴，是不能作出診斷的，但 還是有傾向性的，女口： 24歲女發(fā)熱咳血結(jié)核的可能性較大， 45歲男發(fā)熱咳血?jiǎng)t考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別,的病史中，除了主癥、輔癥之外，一定還有附加條件，例題中 顯示的附加條件是：男性，23歲。經(jīng)過(guò)以上的分析后，我們可 以得出一個(gè)結(jié)論：主訴分析結(jié)果：主癥：發(fā)熱 3天輔癥：鼻塞附加條件：男性，23歲。據(jù)分析，我們?cè)俅致缘耐茰y(cè)一下這個(gè)疾病可能歸屬于

5、什么系 統(tǒng)？疾病歸類分析：急性上呼吸道感染這樣，我們?cè)诓杉∈窌r(shí)就不會(huì)因?yàn)榧膊w類錯(cuò)誤而出現(xiàn)大的偏差。采集病史的要點(diǎn)是現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史的采集分兩部分： 一、現(xiàn)病史:1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：（1）發(fā)病誘因：有無(wú)受累、著涼 ？ （1分）（2）主要癥狀：體溫多少度？是否為持續(xù)發(fā)熱?有無(wú)寒戰(zhàn)?（2分）次要癥狀：鼻塞的性質(zhì)，鼻分泌物的情況。（2分）（3）伴隨癥狀：有無(wú)打噴嚏、咳嗽、咽喉腫痛、頭痛出汗等？ （2 分）實(shí)踐技能第一站（4）一般情況：發(fā)病后的食欲、二便、睡眠和體重情況？（1分） 2 .診療經(jīng)過(guò)：（1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)什么檢查？（1分）（2）做過(guò)什么治療？效果怎么樣？ （1分）二、既往相關(guān)病

6、史：范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、 體位的關(guān)系）?3. 伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變6. 相關(guān)關(guān)病史:7. 藥物過(guò)敏史、手術(shù)史17（1）是否有藥物過(guò)敏史？ （1分）（2）與本病史相關(guān)的既往病史：既往有無(wú)耳鼻喉科相關(guān)病 史？及手術(shù)史等？ （2 分）（三）問(wèn)診技巧得分：1. 能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）2. 條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺問(wèn)診思路清晰 （1分） 依據(jù)分析結(jié)果，我們?cè)诖致缘耐茰y(cè)一下這個(gè)疾病可能歸屬于什 么系統(tǒng)？三、胸痛：1. 病因誘因:2. 主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度 ？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)?（有無(wú)放射痛？）？程度？持續(xù)時(shí)間？影

7、響疼痛的因素（體力活 動(dòng)?精神緊張？）？和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？3. 伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼 吸困難、休克表現(xiàn)？4. 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化疾病歸類分析急性上呼吸道感染這樣,我們?cè)诓杉∈窌r(shí)就不會(huì)因?yàn)榧膊w類錯(cuò)誤而出現(xiàn)大的5. 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查 和治療？口服硝酸甘油能否緩解？偏差。（注意：這一部分不作為卷面回答分值 ）以上的病史采集，一定要努力做到邏輯性強(qiáng)，層次、條理清 楚，切忌思維混亂，東一句西一句的亂問(wèn)。 如果你問(wèn)的條理不清， 即使你問(wèn)診的內(nèi)容都有了 ，也很難獲得高分。另外需要強(qiáng)調(diào)的 是,一定要

8、避免暗示性問(wèn)診，否則可能會(huì)被判定為無(wú)效回答的6. 相關(guān)疾病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史 ？有無(wú)高血壓、高血脂、 糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好 ？ 7.藥物過(guò)敏史、手術(shù)史 四、腹痛1. 病因誘因:哦。2. 主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生4. 圍繞主述來(lái)詢問(wèn) 單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的 ，但還是 有傾向性的，如：24歲，女，發(fā)熱，咳血，結(jié)核的可能性較大，而45 時(shí)間（餐前？餐后?）?和進(jìn)食關(guān)系？和體位關(guān)系？3. 伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?;皮歲，男，熱，咳血，則考慮為肺癌,兩者采集的傾向則有所區(qū)別 這些還是要靠知識(shí)積累的，總知，采集時(shí)如按照上面的方

9、式膚、鞏膜有無(wú)黃染？有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮？4. 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化及月部分分值已到手病史米集經(jīng)情況5.診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查發(fā)執(zhí)：-八、和治療？治療是否有效？一、現(xiàn)病史：1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn):6.相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史 ？有無(wú)不潔食物史、暴飲暴 食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史？（1）發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、創(chuàng)傷 ？ （1分）（2）主要癥狀特點(diǎn)：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性 發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）?持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素)?(27.藥物過(guò)敏史四、關(guān)節(jié)痛1.病因誘因:分）次要癥狀：鼻塞的性質(zhì)，（3）伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)

10、、 出血？昏迷？（2分）（4）一般情況：發(fā)病以來(lái)飲食、 分）2 .診療經(jīng)過(guò)：鼻分泌物的情況。(2分)結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？睡眠、大小便及體重變化?（1（1）發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院就診（2）做過(guò)什么治療？效果怎么樣?做過(guò)什么檢查？（1分）? （1分）2. 主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩 ？病程（演變）?性質(zhì)（是否游走性？ 有無(wú)紅腫痛熱、關(guān)節(jié)畸形?）程度?和天氣、活動(dòng)關(guān)系？3. 伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎 縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4.全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況5.診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查 和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)疼藥、激素、抗生素

11、治療情況 ？治療是否有效？6.相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史 ？關(guān)節(jié)外傷史、關(guān)節(jié)病史、二、既往相關(guān)病史：（1）是否有藥物過(guò)敏史？ （1分）（2）與本病史相關(guān)的既往病史：既往有無(wú)耳鼻喉科相關(guān)病史？及手術(shù)史等？（2 分）二、頭痛：2. 主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度 ？病程?疼痛出現(xiàn)時(shí)間？部位?結(jié)核史、風(fēng)濕史？疑有傳染病的應(yīng)了解流行病史7. 藥物過(guò)敏史、有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史？ 五、水腫:2. 主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位 ？發(fā)生快慢？進(jìn)展速度？程度？性質(zhì) （凹陷性、非凹陷性）?有無(wú)顏面水腫？何時(shí)加重？水腫與月經(jīng)期 關(guān)系？3. 伴隨癥狀：有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿？有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無(wú)皮膚黃染、食欲不振

12、、厭油、腹脹？有長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕 ？近期有無(wú)服藥史？肺疾病、血液病？有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史 ？個(gè)人工作 史和吸煙史？7. 有無(wú)藥物過(guò)敏史？九、惡心與嘔吐1.病因誘因:4. 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況5. 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史 ？有無(wú)高血壓病史、肝臟病 史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史7. 藥物過(guò)敏史、手術(shù)史:六、呼吸困難：2. 主要癥狀特征：惡心和嘔吐的病程？發(fā)病急緩（持續(xù)性？間歇 性？）？嘔吐程度？嘔吐的頻率？嘔吐物的量？嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系？ 嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴

13、惡心，突發(fā)噴射狀嘔吐？）？嘔 吐物的性狀、顏色、氣味？3. 伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、腹?jié)q、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消1.病因誘因:化不良、消瘦乏力？有無(wú)皮膚、鞏膜黃染？有無(wú)頭痛、頭暈、2. 主要癥狀特征：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?）程度？性 質(zhì)（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難）?緩解因素？和體 位、時(shí)間的關(guān)系？3. 伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性狀）、咯 血（咯血量及血的性狀）?有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？意識(shí)障礙？4. 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況5. 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查 和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既

14、往有無(wú)類似病史 ？既往有無(wú)不潔食物史、傳染 病接觸史？有無(wú)消化系統(tǒng)疾??？有無(wú)高血壓和頭部外傷史 ？有4. 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況 無(wú)腹部手術(shù)史？有無(wú)肝腎疾病、神經(jīng)官能癥 ？未次月經(jīng)是否正常（注意早孕）?7.有服藥史及藥物過(guò)敏史？十、嘔血5. 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查 和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）?7. 藥物過(guò)敏史及其它過(guò)敏史： 七、咳嗽與咳痰1. 病因誘因：有無(wú)呼吸道、胸膜、心血管疾病？有無(wú)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？2. 主要癥

15、狀特征：咳嗽性質(zhì)（干性？濕性）?程度？時(shí)間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時(shí)加劇 ?）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、 氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？1. 病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、 停用抑酸藥2. 主要癥狀特征：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）、首發(fā)時(shí)間、發(fā) 作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間？嘔血量？性狀?顏色？3. 伴隨癥狀：有無(wú)頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?（ 了解出血量對(duì)全身的影響）有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、返酸? 有無(wú)皮膚鞏膜黃染？4. 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況5. 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？3. 伴隨癥狀：有無(wú)

16、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血 ？懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無(wú)杵狀指。4.全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史 有無(wú)劇烈嘔吐？有無(wú)消化性潰瘍、?有無(wú)攝入粗糙食物史或異物 肝硬化食管靜脈曲張破裂出5.診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無(wú)血液病？有無(wú)飲和治療？治療是否有效？酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史6.相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史？7.有無(wú)藥物過(guò)敏史和消化道手術(shù)史 十一、便血7.藥物過(guò)敏史1.病因誘因:八、咯血1. 病因誘因：支氣管疾

17、病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2. 主要癥狀特征：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出？）？咯血的量？血 液的顏色和性狀？2. 主要癥狀特征：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、 性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）、每次持續(xù)時(shí)間？每日便血次數(shù)？便血 量?血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混）?便血形式（與大 便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）？注意與攝入3. 伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿 痰？有無(wú)皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？動(dòng)物血制品、鐵劑、鈊劑后的黑便相鑒別！3. 伴隨癥狀：有無(wú)嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、4. 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況食欲不振、

18、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃5. 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查 和治療？治療是否有效？染、貧血休克癥狀？4. 全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)百日咳、麻疹、心5. 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查增加、心臟神經(jīng)官能癥和治療？治療是否有效？6.相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史 ？有無(wú)劇烈嘔吐史？有無(wú)消化 系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ仞?、內(nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心 血管??？有無(wú)攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、鈊劑史？有無(wú)飲酒史及2. 主要癥狀特征：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）?發(fā)作頻率?持續(xù)時(shí)間？

19、緩解因素？進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？3. 伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血7. 有無(wú)藥物過(guò)敏史及胃腸手術(shù)史 十二、腹瀉1. 病因誘因:2. 主要癥狀特征：腹瀉起病的急緩 ？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇 性？復(fù)發(fā)性?）大便的次數(shù)和每次大便的量 ？糞便的性狀、顏色?3. 伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急4. 全身癥狀：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便情況是否正常？5. 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢 查和治療（特別是心電圖）?治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)高

20、血壓病、各種心臟病、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、早亢及神經(jīng)官能癥？有無(wú)煙酒嗜好？7. 有無(wú)藥物過(guò)敏史？后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀 ？4. 全身癥狀：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史 ？有無(wú)不潔食物史？近期有無(wú) 腹瀉病人接觸史？有無(wú)消化系統(tǒng)疾病？有無(wú)服瀉藥史？流行病十六、驚厥1. 病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中 毒、代謝障礙）2. 主要癥狀特征：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素？3. 伴隨癥狀：是否伴

21、發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭學(xué)史？7. 有無(wú)藥物過(guò)敏史及胃腸手術(shù)史 十三、黃疸4. 全身癥狀：5、 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢痛、意識(shí)喪失？1.病因誘因:查和治療？治療是否有效？2. 主要癥狀特征：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、 復(fù)發(fā)性）?皮膚鞏膜黃染程度及色澤 ？是否伴陶土樣便？是否伴 濃茶色或醬油色尿？注意與胡羅卜、柑桔或藥物引起的皮膚黃6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)腦部外傷史？有無(wú)腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7. 有無(wú)藥物過(guò)敏史？染鑒別。3. 伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡 心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛

22、痔、皮下出血 ？ 十七、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄 ）1. 病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病4. 全身癥狀：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠、大小便變化情況2. 主要癥狀特征：發(fā)病的急緩？昏迷前有無(wú)前驅(qū)癥狀？意識(shí)障5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)肝炎或肝炎病人接觸史 礙的程度？意識(shí)障礙的過(guò)程（時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后再度 昏迷?）?四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何 ？3. 伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水有無(wú)肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病7. 有無(wú)藥物過(guò)敏史？腫、血壓變化、抽搐、

23、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序。十四、消瘦4. 全身癥狀:1. 病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦2. 主要癥狀特征：體重下降的時(shí)間和范圍？食欲變化（亢進(jìn)、查和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)心、肝、肺、腎等慢性正常、減退？）？3. 伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？疾患？有無(wú)糖尿病、高血壓及腦部疾病7. 有無(wú)藥物過(guò)敏史？有無(wú)煙酒嗜好？ 十八、少尿4. 全身癥狀：發(fā)病以來(lái)體

24、重和睡眠是否正常1. 病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢2. 主要癥狀特征：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？查和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)慢性胃腸炎、肝膽胰系3. 伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓4. 全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠和體重變化？統(tǒng)疾?。坑袩o(wú)結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢7. 過(guò)去有無(wú)服用減肥藥？有無(wú)藥物過(guò)敏史？ 十五、心悸查和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史

25、？1. 病因誘因：心率異常、心律失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量7.有無(wú)藥物過(guò)敏史？心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶。十九、多尿1. 病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線5. 治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治2. 主要癥狀特征：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和 夜間尿量多少？ 療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目。病例分析相對(duì)困難一些，為了更好的說(shuō)明，我們可以結(jié)合3. 伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口喝、多飲、多食、消瘦4. 全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠及大小便情況5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢

26、例題開始講解：病例摘要：男性,36歲。間斷性上腹痛8年,復(fù)發(fā)1月余,黑便2天。8年前開始，反復(fù)于勞累或季節(jié)變化時(shí)出現(xiàn)上腹痛，以空腹為主，查和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？ 疼痛時(shí)向腰背部放射，并伴反酸、曖氣，進(jìn)食后癥狀可緩解。近 一月來(lái)疼痛加重，進(jìn)食后不緩解，前兩天發(fā)現(xiàn)有黑便呈粥樣，每有無(wú)糖尿??？7.近期有無(wú)服用利尿藥？有無(wú)藥物過(guò)敏史？二十、血尿2兩/日。天3-4次，便后自覺頭暈、心悸、全身乏力。發(fā)病以來(lái)，食欲欠佳，近2日尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)肝膽病史， 無(wú)近期服藥史，無(wú)藥物過(guò)敏史及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，平均1. 病因誘因

27、:2. 主要癥狀特征：小便的顏色、性質(zhì) （全程血尿、初始血尿、查體：T 36.8 CP 108 次 / 分 R 18次/ 分BP1.終未血尿）?3. 伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺 激征？4. 全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠及大小便情況？5、 診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢 查和治療？治療是否有效？6. 相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？7. 有無(wú)藥物過(guò)敏史？病例分析答題思路和技巧110/60 mmHg神志清，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作，輕度貧血貌，皮膚、鞏 膜無(wú)黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音

28、 清，叩診心界不大。心率108次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。 腹平軟,劍突下壓痛 什），無(wú)反跳痛，腹部未捫及包塊，移動(dòng)性濁 音（一）,腸鳴音9次/ 分,雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)反射正常。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 6.5X 10a/LN 70% L 30%,PLT 130 X 10a/L RBC 3.8 X 10a/L HB 88g/L考試的時(shí)候，要求結(jié)合上述病例，回答如下5個(gè)問(wèn)題:診斷一般會(huì)有三點(diǎn)：診斷85個(gè)病歷供考生選擇，病例分析中重點(diǎn)抓分要注意、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。2.3.診斷依據(jù)鑒別診斷1.診斷:一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫:4.進(jìn)一步檢查（1）慢性支氣炎合并感染；（2）阻塞

29、性肺氣腫；（3）肺原性心臟 ??；（4）心功能幾級(jí)（分級(jí)）。要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不 多,很容易判斷出來(lái)，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽 到,則立刻可斷定是什么疾病?？傊?，診斷一定要寫全。一些基5.治療原則診斷:十二指腸球部潰瘍上消化道出血中度貧血答題技巧:，但是本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥； 些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道1. 要抓住病例中的主要陽(yáng)性資料 ，包括：病史、癥狀、體征 和輔助檢查的內(nèi)容。一般試題給的陽(yáng)性資料會(huì)比較全面穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳 孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，

30、注意診斷前面還要加上腦外傷；其中也出現(xiàn)一些干擾思路的資料 ，必須認(rèn)真鑒別，確認(rèn)。2. 診斷要全，切忌答出一個(gè)主要的疾病診斷而忽略了其他必脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克 癥狀，要加以注意。2. 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序要的疾病診斷。3. 實(shí)在沒(méi)有把握的診斷，可以寫出，在后面加（？）；或用“待 除外“的語(yǔ)氣寫出診斷。以提示考官你注意到了這個(gè)診斷。診斷依據(jù)對(duì)應(yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。1.明確的誘因季節(jié)變化、勞累、受涼。3. 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病

31、多寫幾種 吧。2. 典型的臨床癥狀表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑餓痛）,進(jìn)食后緩解；排黑便伴血容量不足表現(xiàn)。3. 體格檢查：貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍。4. 近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無(wú)肺轉(zhuǎn) 移）4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低答題技巧：1. 要全面，有診斷意義的全都要寫出來(lái)。為了做到這一點(diǎn)，在尋找診斷依據(jù)時(shí)，要從誘因開始到輔助診斷，一步一步地思考， 不要遺漏。2.要有層次，避免過(guò)于“簡(jiǎn)單扼要”，要將各種概念如：腹膜刺簡(jiǎn)要病史8 :男性，20歲，惡心、厭油膩半月，皮膚及尿色黃5天簡(jiǎn)要病史9 :女性，24歲，間斷性咯血，伴有膿

32、臭痰5天。簡(jiǎn)要病史10:男性,55歲，厭食、腹脹一個(gè)月，雙下肢水腫一周。激征等分解后回答。簡(jiǎn)要病史11 :鑒別診斷簡(jiǎn)要病史12 :男性，36歲，消瘦伴鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月。 女性，28歲，陣發(fā)性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí)。1. 胃潰瘍出血2. 胃癌合并出血13:簡(jiǎn)要病史14.簡(jiǎn)要病史:女，2歲，發(fā)熱1天，抽搐發(fā)作半小時(shí)。 男性,30歲，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小3.食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)。4.糜爛性出血性胃炎答題技巧：15. 簡(jiǎn)要病史16. 簡(jiǎn)要病史男性男性,20歲，大便帶鮮血1月。,55歲，上腹隱痛不適2個(gè)月，嘔血1天。1. 考試不要求答具體的鑒別要點(diǎn)，只要求寫出需要鑒別的疾病 名稱。

33、為次，要盡量想的全面。2. 避免為了全面而將一些根本不存在鑒別意義的的疾病也寫17.簡(jiǎn)要病史18. 簡(jiǎn)要病史19. 簡(jiǎn)要病史男性男性女性，65歲，突然昏迷伴惡心嘔吐4小時(shí)。，46歲，左下肢皮膚紅、痛伴發(fā)熱一天。，14歲，雙膝關(guān)節(jié)游走性疼痛1個(gè)月。出來(lái)，這樣可能適得其反。進(jìn)一步檢查20.簡(jiǎn)要病史21.簡(jiǎn)要病史男性男性，22歲，右胸被刀刺傷一小時(shí)，32歲，右下腹部絞痛伴血尿，呼吸困難。4小時(shí)。1. 首選胃鏡檢查2. 必要時(shí)可行X線鋇餐和腹腔血管造影22.簡(jiǎn)要病史 月。女性,42歲，間斷腹痛、腹瀉伴膿血便 3年，加重13.動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和便潛血變化。23.簡(jiǎn)要病史:男性,60歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼

34、痛2小時(shí)。答題技巧：要想在“進(jìn)一步檢查”問(wèn)題上不出遺漏，在思維方式上要注意24.病史：女，66歲，咳嗽、咳痰、氣喘加重3天。神志不清1天, 即往有慢喘支20年從兩個(gè)方面去思考：一是對(duì)明確診斷有意義的檢查；二是對(duì)嚴(yán) 密觀察病情，掌握病情發(fā)展有意義的檢查。在本例中胃鏡是為 了明確診斷，動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和便潛血變化是為了掌握上消25.簡(jiǎn)要病史:26.簡(jiǎn)要病史:天。患者患者化道出血的病情變化。27.簡(jiǎn)要病史:男性治療原則28.簡(jiǎn)要病史:男性，男性，24歲，發(fā)熱伴鼻塞1天。，男性，38歲，反復(fù)上腹部疼痛15年，黑便1，60歲，進(jìn)行性吞咽困難半年。，50歲，間斷大便帶血和排便不暢感 3個(gè)月。1. 一般治療

35、：控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。2. 促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首選PPI類抑酸劑可加用黏膜保29.簡(jiǎn)要病史:蒼白3小時(shí)。女性，55歲，發(fā)熱、右上腹疼痛2天，加重伴面色護(hù)劑，如有Hp感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合抗菌治療3.可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療。答題技巧：30.簡(jiǎn)要病史:白3小時(shí)。31.簡(jiǎn)要病史:男性，20歲，右上腹外傷5天，突發(fā)心慌、面色蒼男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月對(duì)治療原則的回答，要注意兩點(diǎn)：1.要從臨床實(shí)際出發(fā)，全面考慮。多數(shù)人容易忽視的“一般治 療”的內(nèi)容也很關(guān)鍵，一定要根據(jù)疾病的情況而相應(yīng)調(diào)整其內(nèi)32.簡(jiǎn)要病史:33. 簡(jiǎn)要病史:34. 簡(jiǎn)要病史:,56歲，左膝關(guān)節(jié)痛，反復(fù)發(fā)作

36、，加重3年 男性,8歲，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，伴右膝關(guān)節(jié)腫痛三天 女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月，陶土色女性容。大便10天2.所謂“治療原則”要掌握好尺度 ，既不能十分詳細(xì)也不要過(guò)35.簡(jiǎn)要病史:女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。于簡(jiǎn)單。首先，不需要詳細(xì)到要用什么藥，怎么用，劑量等；其 次，也不要簡(jiǎn)單到如“對(duì)癥治療，消炎治療”等太概括的語(yǔ)言36. 疾病診斷:37. 簡(jiǎn)要病史:膽總管結(jié)石并發(fā)感染男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆纸饣卮?。突發(fā)上腹劇痛4小時(shí)請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞主述，將如何進(jìn)行詢 問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。1 :患者女性，18歲，

37、咯血，伴低熱2個(gè)月。2:男性,52歲，間歇性頭暈、頭痛10年，加重2年。38. 簡(jiǎn)要病史:39. 簡(jiǎn)要病史:女性女性，30歲，右下腹痛伴惡心一天，29歲，陰道少量出血，間歇性下腹劇痛6小簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史40.簡(jiǎn)要病史:男性，25歲，急性腹痛，嘔吐，停止排便排氣2天簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史3:男性，60歲，陣發(fā)性胸骨后疼痛一個(gè)月。4:男性，28歲，右下腹痛伴惡心一天。5:女性，14歲，面部水腫伴少尿3天。41簡(jiǎn)要病史：男性，63歲，右上腹間歇疼痛6年，加重2周42簡(jiǎn)要病史：43.簡(jiǎn)要病史:60歲，上腹隱痛不適2個(gè)月，嘔血1天 男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個(gè)月，伴嘔吐2周簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史6:女性，

38、45歲，消瘦、多飲、多尿半個(gè)月。7 :男性，41歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突44. 簡(jiǎn)要病史:45. 簡(jiǎn)要病史:女性男性，60歲，4天來(lái)發(fā)熱伴牙痛，25歲，2天來(lái)發(fā)熱伴咽痛發(fā)上腹劇痛2小時(shí)。46.簡(jiǎn)要病史:男性，20歲，2天來(lái)發(fā)熱伴鼻塞47.簡(jiǎn)要病史男性,20歲，發(fā)熱5天，左耳道有異常分泌物2天躁3小時(shí)48.簡(jiǎn)要病史女性,30歲，高燒伴尿痛1天91.簡(jiǎn)要病史:男性49.簡(jiǎn)要病史女性,25歲，高熱2天伴腰痛92.簡(jiǎn)要病史:男性50.簡(jiǎn)要病史男性,62歲，發(fā)熱1個(gè)月，左頸部腫塊15天93.簡(jiǎn)要病史:女性51.簡(jiǎn)要病史男性,42歲，高熱2天，膿血便1天94.簡(jiǎn)要病史:男性52.簡(jiǎn)要病史男

39、性,40歲，發(fā)熱1周，納差、尿黃3天95.簡(jiǎn)要病史:男性53.簡(jiǎn)要病史男性,2歲，高熱伴頭痛、嘔吐2天96.簡(jiǎn)要病史:男性54.簡(jiǎn)要病史男性,15歲，顏面水腫2天97.簡(jiǎn)要病史:男性55.簡(jiǎn)要病史男性,30歲，心悸一年，雙下肢水腫一個(gè)月98.簡(jiǎn)要病史:女性56.簡(jiǎn)要病史男性,50歲，腹脹一個(gè)月，下肢水腫半個(gè)月99.簡(jiǎn)要病史:女性57.簡(jiǎn)要病史男性,60歲，間歇性左胸疼痛一個(gè)月100.簡(jiǎn)要病史:男性58.簡(jiǎn)要病史女性,70歲，心前區(qū)疼痛伴呼吸困難 6小時(shí)突發(fā)上腹劇痛4小時(shí)59.簡(jiǎn)要病史男性,25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽一周101.簡(jiǎn)要病史:男性60.簡(jiǎn)要病史男性,25歲，低熱、右側(cè)胸痛半個(gè)月10

40、2.簡(jiǎn)要病史:男性61.簡(jiǎn)要病史男性,20歲，反復(fù)咳嗽、咳痰一年，咳大量膿痰1周103.簡(jiǎn)要病史:女性62.簡(jiǎn)要病史女性,40歲，高熱、咳嗽半個(gè)月，膿痰5天104.簡(jiǎn)要病史:男性63.簡(jiǎn)要病史女性,30歲，多食、消瘦伴心悸3周105.簡(jiǎn)要病史:男性64.簡(jiǎn)要病史男性,45歲，消瘦、多尿半個(gè)月106.簡(jiǎn)要病史:男性65.簡(jiǎn)要病史男性,30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí)107.簡(jiǎn)要病史:女性66.簡(jiǎn)要病史女性,35歲，面色蒼白半年，心悸1個(gè)月色2小時(shí)67.簡(jiǎn)要病史男性,21歲，多尿、煩渴2個(gè)月108.簡(jiǎn)要病史:女性68.簡(jiǎn)要病史男性,65歲，輸血后腰痛、無(wú)尿6小時(shí)109.簡(jiǎn)要病史:女性69.簡(jiǎn)

41、要病史女性,30歲，農(nóng)民,晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅小時(shí)色2小時(shí)110簡(jiǎn)要病史:男性70.簡(jiǎn)要病史:男性,2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)111.簡(jiǎn)要病史:男性,50歲，頭暈、乏力3個(gè)月，暗紅色血便2周,30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅，40歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年,40歲，高熱、咳嗽半個(gè)月，膿痰5天,28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰1周,21歲，多尿,煩渴2個(gè)月,30歲，大便帶鮮血3天,56歲，鞏膜、皮膚黃染1個(gè)月,30歲，多食、消瘦伴心悸3周,50歲，腹脹1個(gè)月，下肢水腫半個(gè)月,25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周,20歲,反復(fù)咳嗽、咳痰1年，咳大量膿痰1周,20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天

42、,60歲，間歇性左胸疼痛1個(gè)月,30歲，右下腹痛伴惡心1天,15歲，顏面水腫2天,45歲，消瘦、多尿半個(gè)月,30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí),2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí),65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí),35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味471. 簡(jiǎn)要病史:72. 簡(jiǎn)要病史:,65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí)女性女性,35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小112. 簡(jiǎn)要病史:113. 簡(jiǎn)要病史:60歲，上腹部隱痛不適2個(gè)月，嘔吐1天男性,42歲，反復(fù)上腹脹滿2個(gè)月，伴嘔吐隔夜食73. 簡(jiǎn)要病史:74. 簡(jiǎn)要病史:男性,45歲，飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí)女性，50歲，腹脹伴輕度黃

43、疸半年，大量嘔血1天病例分析75. 簡(jiǎn)要病史:76. 簡(jiǎn)要病史:77. 簡(jiǎn)要病史:女性男性男性,43歲，上腹疼痛伴返酸燒心1年,黑便2,50歲，頭暈，乏力3個(gè)月，暗紅色血便2周,67歲，大便帶血，伴排便不盡感1個(gè)月病例分析答題思路和技巧一般會(huì)有85個(gè)病歷供考生選擇，病例分析中重點(diǎn)抓分要注意三 點(diǎn)：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。78. 簡(jiǎn)要病史:79. 簡(jiǎn)要病史:男性,30歲，大便帶鮮血3天男性,58歲，間斷痰中帶血點(diǎn)伴干咳1個(gè)月,80. 簡(jiǎn)要病史:81. 簡(jiǎn)要病史:女性,28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰一周男性,50歲，消瘦,畏熱半年，性情急燥伴心悸月82. 簡(jiǎn)要病史:83. 簡(jiǎn)要病史:男性,54

44、歲，間歇無(wú)痛肉眼血尿2個(gè)月 患者男性,50歲，高熱一天，右下胸痛半天。84. 簡(jiǎn)要病史:85. 簡(jiǎn)要病史:男性男性,56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天,15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月1.診斷：一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：(1) 慢性支氣炎合并感染；(2) 阻塞性肺氣腫；(3) 肺原性心臟?。?4) 心功能幾級(jí)(分級(jí))。要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng) 中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是外科及婦 產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾 病。總之，診斷一定要寫全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知86.簡(jiǎn)要病史:難。男性，23歲，右胸刀扎傷1小時(shí)，感胸痛、呼吸困87.簡(jiǎn)

45、要病史:患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月88. 簡(jiǎn)要病史:89. 簡(jiǎn)要病史:男性,32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時(shí)男性,48歲，間歇性頭暈、頭痛2年90.簡(jiǎn)要病史:女性，60歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱2天，面色蒼白，煩道。如血鉀低。則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾 病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消 化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜 外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診 斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血。 可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。鑒別診斷：2 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順 序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體

46、疾病特征就是診斷的重 要依據(jù)。3. 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。4. 近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無(wú)肺轉(zhuǎn)移）心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶。閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺般部B超般部X線5 治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目。病例分析相對(duì)困難一些，為了更好的說(shuō)明，我們可以結(jié)合例題開始講解：診斷依據(jù)：1 明確的誘因季節(jié)變化、勞累、受涼。2 典型的臨床癥狀表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病。規(guī)律性疼

47、痛（饑 餓痛），進(jìn)食后緩解；排黑便伴血容量不足表現(xiàn)。3 .體格檢查：貧血貌，上腹壓痛。腸鳴音活躍。4 .實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低答題技巧：1 要全面，有診斷意義的全都要寫出來(lái)。為了做到這一 點(diǎn)。在尋找診斷依據(jù)時(shí)，要從誘因開始到輔助診斷， 一步一步地思考，不要遺漏。2要有層次，避免過(guò)于 “簡(jiǎn)單扼要”，要將各種概念如： 腹膜刺激征等分解后回答。1 .胃潰瘍出血2. 胃癌合并出血病例摘要： 男性，36歲。間斷性上腹痛8年，復(fù)發(fā)l月余，黑.食管胃底靜脈曲張破裂出血便2天。8年前開始，反復(fù)于勞累或季節(jié)交化時(shí)出現(xiàn)上腹痛，以空 腹為主，疼痛時(shí)向腰背部放射，并伴反酸、曖氣，進(jìn)食后癥狀 可緩解。近一月來(lái)疼痛加重

48、，進(jìn)食后不緩解，前兩天發(fā)現(xiàn)有黑 便呈粥樣，每天3-4次，便后自覺頭暈、心悸、全身乏力。發(fā) 病以來(lái)，食欲欠佳，近 2日尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯 減輕。否認(rèn)肝膽病史，無(wú)近期服藥史，無(wú)藥物過(guò)敏史及手術(shù)、 外傷史。飲酒l0年，平均2兩/日。查體：T 36 . 8 C P l08 次 / 分 R l8 次/ 分 BP 1l0/60mmHg神志清。表情自然，自動(dòng)體位，查體合作，輕度貧血貌， 皮膚、鞏膜無(wú)黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及， 雙肺呼吸音清，叩診心界不大。心率 108 :次J分，律齊，各瓣 膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟。劍突下壓痛什），無(wú)反跳痛，腹部未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音9

49、次/分，雙下肢無(wú)水 腫。神經(jīng)反射正常。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC3. 5 X 1O9/L N 70% L30%, PLT 130 X 1O9/L糜爛性出血性胃炎答題技巧：1 考試不要求答具體的鑒別要點(diǎn)，只要求寫出需要鑒別的疾病名稱。為次，要盡量想的全面。2 避免為了全面而將一些根本不存在鑒別意義的的疾病進(jìn)一步檢查:也寫出來(lái)，這樣可能適得其反。I 首選胃鏡檢查必要時(shí)可行x線鋇餐和腹腔血管造影.動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和便潛血變化。答題技巧：要想在“進(jìn)一步檢查”問(wèn)題上不出遺漏，在思維方 式上要注意從兩個(gè)方面去思考：。一是對(duì)明確診斷有意義 的檢查；二是對(duì)嚴(yán)密觀察病情，掌握病情發(fā)展有意義的檢 查。在本例中胃鏡是為了

50、明確診斷，動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和 便潛血變化是為了掌握上消化道出血的病情變化。治療原則：RBC 3. 8X 104/L HB 88g/L考試的時(shí)候。要求結(jié)合上述病例，回答如下5個(gè)問(wèn)題:1 .診斷4 .進(jìn)一步檢查5.治療原則診斷依據(jù)3鑒別診斷診斷：十二指腸球部潰瘍上消化道出血中度貧血答題技巧：1 要抓住病例中的主要陽(yáng)性資料，包括：征和輔助檢查的內(nèi)容。一般試題給的陽(yáng)性資料會(huì)比較全 面，但是其中也出現(xiàn)一些干擾思路的資料， 必須認(rèn)真鑒別,病史、癥狀、體1 一般治療：控制飲食注意休患適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。2 促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首選 PPI類抑酸劑可加用黏膜保護(hù)劑，如有Hf感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合抗菌治療3可酌情胃鏡下

51、止血或外科手術(shù)治療。答題技巧：對(duì)治療原則的回答，要注意兩點(diǎn)：1 要從臨床實(shí)際出發(fā)，全面考慮。多數(shù)人容易忽視的“一般治療”的內(nèi)容也很關(guān)鍵，一定要根據(jù)疾病的情況而相應(yīng)調(diào)整其 內(nèi)容。2 所謂“治療原則”要掌握好尺度，既不能十分詳細(xì)也不要 過(guò)于簡(jiǎn)單。首先，不需要詳細(xì)到要用什么藥，怎么用，劑量等； 其次，也不要簡(jiǎn)單到如 “對(duì)癥治療，消炎治療”等太概括的語(yǔ) 言，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆纸饣卮?。“待確認(rèn)。2診斷要全，切忌答出一個(gè)主要的疾病診斷而忽略了其他 必要的疾病診斷。3. 實(shí)在沒(méi)有把握的診斷，可以寫出，在后面加（?）；或用 除外“的語(yǔ)氣寫出診斷。以提示考官你注意到了這個(gè)診病例1 男性,4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

52、患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39 C，伴輕咳，曾嘔吐數(shù) 次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC1X 109/L,中 性81%,住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39C以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入斷。院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍110mmol/L 。差。既往體健,第1胎第1產(chǎn),足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體：T38.4 C ,P 140次/ 分,R44 次/ 分,Bp 80/65mmHg,體重7.8kg,身長(zhǎng)66cm,頭圍41.5cm,神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2,張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大 等圓,對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及 腹部無(wú)異常