(急性胃腸炎)病歷模板

1、首次病程記錄2014-07-0815:30患者袁關(guān)雅，女，61歲，因“腹痛、惡心、腹瀉10小時”于2014-07-0814:50入院，其病例特點(diǎn)歸納如下：1. 老年女性；2. 起病急，病程短；3. 患者因昨夜進(jìn)食“涼拌菜”于今日凌晨4點(diǎn)開始出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心癥狀，疼痛為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性絞痛，伴反酸、噯氣，疼痛無放射性。上午7點(diǎn)，患者開始出現(xiàn)腹瀉癥狀，共解黃色稀便4次，便中少許粘液，無膿血便及黑便。藥店購藥服用后癥狀無明顯緩解，為進(jìn)一步檢查治療，遂來我院就診，門診收治入院?；疾∫詠砑{眠差，小便正常，無明顯消瘦。4. 既往有慢性胃炎病史3年，長期感上腹部脹痛、噯氣、反酸，進(jìn)食后加重，未行正規(guī)檢

2、查治療。10+年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。5查體：T：CP：76次/分R：22次/分BP：112/70mmHg，神志清楚，精神差，步入病房，自主體位，查體合作。咽無充血，咽反射正常。胸廓對稱無畸形局部無隆起及凹陷，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心率76次/分，律齊，心音強(qiáng)弱相等，未聞病理性雜音。腹平坦，右下腹可見一長約10cm手術(shù)瘢痕。腹軟，中上腹劍突下及臍周壓痛明顯，腸鳴音約7-8次/分，墨菲氏征（-）。移動性濁音（-）,肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門與直腸及外生殖器未查。脊柱：發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在。雙下肢無水腫，無靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。5

3、. 診斷及診斷依據(jù)：1）慢性胃炎急性加重：患者既往有慢性胃炎病史3年，此次因進(jìn)食“涼拌菜”后出現(xiàn)腹痛、惡心癥狀，查體：中上腹劍突下壓痛，故診斷。2）急性腸炎：患者因進(jìn)食“涼拌菜”后出現(xiàn)腹瀉、腹痛癥狀，查體：臍周壓痛明顯，腸鳴音約7-8次/分。故診斷。6. 鑒別診斷急性胰腺炎患者急性起病，以腹痛、嘔吐為主要癥狀，查體中上腹劍突下及臍周壓痛明顯，該病多以暴飲暴食為發(fā)病誘因，以持續(xù)性劇烈腹痛為主要表現(xiàn)，腹脹明顯，查體可見腸鳴音減弱或消失，該患者癥狀及體征不支持，可進(jìn)一步行淀粉酶檢查以明確。7. 診療計(jì)劃：予以頭孢噻肟及左氧氟沙星抗炎；奧美拉唑抑酸護(hù)胃；山莨菪堿及顛茄片止痛；蒙脫石散止瀉；氣滯胃痛顆粒

4、對癥；谷氨酰胺腸溶膠囊調(diào)節(jié)腸道功能等對癥治療。主管醫(yī)師：2014-07-0911:20莊福貴主治醫(yī)師查房記錄今日莊福貴主治醫(yī)師查看患者后指出：患者袁關(guān)雅，女，61歲，因“腹痛、惡心、腹瀉10小時”入院，其病例特點(diǎn)歸納如下：1.老年女性；2.起病急，病程短；3.患者因昨夜進(jìn)食“涼拌菜”于今日凌晨4點(diǎn)開始出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心癥狀，疼痛為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性絞痛，伴反酸、噯氣，疼痛無放射性。上午7點(diǎn)，患者開始出現(xiàn)腹瀉癥狀，共解黃色稀便4次，便中少許粘液，無膿血便及黑便。今日患者解黃色稀便1次，腹痛、惡心癥狀較前明顯緩解，反酸、噯氣較前有所減輕。補(bǔ)充輔助檢查：胃腸彩超示：.淺表性胃竇炎；腹部彩超未見異常

5、；小便常規(guī)、心電圖未見異常；血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目X109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比;血小板數(shù)目77X109/1。肝功、腎功、血脂、淀粉酶、電解質(zhì)未見異?！，F(xiàn)患者病情緩解，治療有效，予以繼續(xù)同前治療。主治醫(yī)師：2014-07-1011:00今日查房，患者訴腹痛、惡心、反酸、納差較前明顯緩解，今日未再腹瀉，小便正常，無明顯乏力、頭昏痛。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心率84次/分，律齊，心音強(qiáng)弱相等，未聞病理性雜音。腹軟，中上腹劍突下及臍周壓痛明顯，腸鳴音正常，墨菲氏征（-）。治療繼續(xù)同前，繼觀病情變化。主管醫(yī)師：2014-07-1112:00今日查看患者，

6、患者訴腹痛、惡心、反酸較前明顯緩解，納眠尚可，大小便正常。今患者訴肛門墜脹、疼痛，大便時肛門燒灼感，伴里急后重，追詢病史，患者既往有“痔瘡”病史數(shù)年，癥狀嚴(yán)重時使用“痔瘡膏”等局部用藥治療，未行正規(guī)檢查治療。?？撇轶w：生殖器正常，截石位3、5、9、11點(diǎn)方向齒狀線外可見多個大小不一贅生物，最大X,最小X,可見血栓形成，肛內(nèi)乳頭肌呈充血、水腫性改變。指腸指檢：3、5、11點(diǎn)位方向可捫及內(nèi)痔稍突出于肛管，指套抽出可見少許血染。補(bǔ)充診斷：混合痔。治療暫且同前，繼觀病情變化，待內(nèi)科病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外科行痔瘡手術(shù)治療。主管醫(yī)師：2014-07-1309:00轉(zhuǎn)科記錄患者袁關(guān)雅，女，61歲，因“腹痛、惡心、腹

7、瀉10小時”于2014-07-0814:50入住內(nèi)科?，F(xiàn)轉(zhuǎn)入外科。入院情況：入院查體：T：CP：76次/分R：22次/分BP：112/70mmHg，神志清楚，精神差，心臟、肺部查體未見異常。腹軟，中上腹劍突下及臍周壓痛明顯，腸鳴音約7-8次/分，墨菲氏征（-）。移動性濁音（-）,肝腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查：胃腸彩超示：.淺表性胃竇炎；腹部彩超未見異常；小便常規(guī)、心電圖未見異常；血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目X109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比;血小板數(shù)目77X109/1。肝功、腎功、血脂、淀粉酶、電解質(zhì)未見異常。入院診斷：1）慢性胃炎急性加重;2）急性腸炎。診療經(jīng)過：入院后予以頭孢噻肟及左氧氟沙星抗炎;奧美拉唑抑酸護(hù)胃;山莨菪堿及顛茄片止痛;蒙脫石散止瀉;氣滯胃痛顆粒對癥;谷氨酰胺腸溶膠囊調(diào)節(jié)腸道功能等對癥治療。目前情況：，患者訴腹痛較前明顯緩解，無腹瀉、腹痛、惡心、反酸等癥狀，?；颊咴V肛門墜脹、疼痛，大便時肛門燒灼感，伴里急后重，追詢病史，患者既往有“痔瘡”病史數(shù)年，癥狀嚴(yán)重時使用“痔瘡膏”等局部用藥治療，未行正規(guī)檢查治療。?？撇轶w：生殖器正常，截石位3、5、9、11點(diǎn)方向齒狀線外可見多個大小不一贅生物，最大X,最小X,可見血栓形成，肛內(nèi)乳頭肌呈充血、水腫性改變。指腸指檢：3、5、11點(diǎn)位方向可捫及內(nèi)痔稍突出于肛管