胃癌的D2清掃

1、嘉興市第一醫(yī)院腫瘤外科李進(jìn)胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀日本胃癌協(xié)會（JGCA）有極嚴(yán)格的規(guī)定，D2/R0 遠(yuǎn)端或全胃切除術(shù)備受推崇，并視為標(biāo)準(zhǔn)方案，D2基礎(chǔ)上加S-1 單藥口服化療也較常用，再就是S-1 加順（DDP）新輔助化療后，D2/R0 也是進(jìn)展期胃癌的主要治療方法。日本對T2 以上淋巴結(jié)陽性病人，術(shù)后輔助治療為S-1口服治療1 年，其他兩藥聯(lián)合化療和放療暫無證據(jù)。在日本，D2 清掃術(shù)后僅單純手術(shù)的病人 3年存活率達(dá)70%胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀多中心試驗（INT-0116）中單純手術(shù)者3 年存活率僅30%，聯(lián)合放化療后3 年存活率提高到50%左右。所以Macdonald的INT-0116 研究認(rèn)為胃癌術(shù)后

2、輔助放化療獲益，其實是在D1，甚至D0 的基礎(chǔ)上，彌補(bǔ)了手術(shù)清掃范圍的不足，更多的依靠術(shù)后兩藥甚至三藥聯(lián)合化療以及放療來彌補(bǔ)手術(shù)清掃的不足。胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀 近年來隨著新的支持D2根治術(shù)的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，即使是對D2根治持否認(rèn)態(tài)度的歐美地區(qū)，也有越來越多的學(xué)者接受D2根治術(shù)。 著名的前瞻性隨機(jī)對照研究DUTCH trial 15年的結(jié)果表明：與D1根治相比，胃癌D2根治術(shù)與較低的局部復(fù)發(fā)率和胃癌相關(guān)的死亡率有關(guān)。提高胃癌患者生存率的關(guān)鍵o 提高早期診斷率o 推廣規(guī)范化的根治性手術(shù)o 探索新型的個體化的綜合治療方案規(guī)范化胃癌根治術(shù)的要素合理的手術(shù)方案基礎(chǔ)1.病人自身條件2.腫瘤部位及TNM分期

3、3.腫瘤的生物學(xué)特性訓(xùn)練有素的手術(shù)組必備條件規(guī)范化的解剖和嚴(yán)格的無瘤操作關(guān)鍵力爭達(dá)到A級根治考核指標(biāo) A級根治的四項標(biāo)準(zhǔn)兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。無轉(zhuǎn)移LN殘留(DN)。 送檢LN不得少于25個（ D2）。鄰近臟器結(jié)構(gòu)中無癌殘留。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(P0/H0/CY0/M0)。 如何確定合理的手術(shù)方案術(shù)前 依據(jù)體檢、胃鏡、 GI、CT及內(nèi)鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術(shù)前分期，制定初步的手術(shù)方案。術(shù)中 依據(jù)探查結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行分期，確定手術(shù)方案: - III期癌行D2術(shù) IV期病人一般僅作姑息手術(shù) 根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門57cm

4、以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上且第10組LN無轉(zhuǎn)移者D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組LND2+清掃范圍 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v組LN手術(shù)操作要點 Kocher切口 剝除橫結(jié)腸系膜前葉和胰包膜 顯露“共同干”切斷胃網(wǎng)膜右靜脈清掃腸系膜上血管根部 根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈 切斷脾胃韌帶顯露脾門 肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1） 根部切斷胃右動脈 肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2） 根部切斷冠狀靜脈 腹腔動脈分支“骨骼化” 清掃第7,8,9,11p組LN 切除病胃檢查標(biāo)本胃十二指腸吻合重建消化道根治性全胃切除術(shù)適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬：U區(qū)、M區(qū)

5、、UM區(qū)及LM區(qū)進(jìn)展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌。LN清掃范圍D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組 手術(shù)的關(guān)鍵和注意事項必須有良好的麻醉和滿意的顯露嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則強(qiáng)調(diào)整塊切除的原則重視解剖學(xué)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)血管“骨骼化” 根部切斷主要血管，以徹底清除LN 術(shù)中無瘤原則保護(hù)切口盡量減少術(shù)中探查避免直接觸摸擠壓腫瘤紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面及時調(diào)換手套和手術(shù)器械 如何避免切緣癌殘留選擇合適的手術(shù)入路避免食管切緣陽性。確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距T邊緣3cm,進(jìn)展期癌I、II型4cm, III、IV6cm。L區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門應(yīng)3cm。表淺擴(kuò)散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后應(yīng)即檢查標(biāo)本