無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用第一頁(yè)，共113頁(yè)。第1頁(yè)/共112頁(yè)第二頁(yè)，共113頁(yè)。目前無(wú)創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩(minzho)實(shí)施的無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣第2頁(yè)/共112頁(yè)第三頁(yè)，共113頁(yè)。第3頁(yè)/共112頁(yè)第四頁(yè)，共113頁(yè)。第4頁(yè)/共112頁(yè)第五頁(yè)，共113頁(yè)。第5頁(yè)/共112頁(yè)第六頁(yè)，共113頁(yè)。第6頁(yè)/共112頁(yè)第七頁(yè)，共113頁(yè)。甲胄(jizhu)式鐵肺第7頁(yè)/共112頁(yè)第八頁(yè)，共113頁(yè)。第8頁(yè)/共112頁(yè)第九頁(yè)，共113頁(yè)。第9頁(yè)/共112頁(yè)第十頁(yè)，共113頁(yè)。l兩者的根本區(qū)別：l 呼吸機(jī)與患者(hunzh)的連接方式不同 l無(wú)創(chuàng)通氣

2、：以口/鼻面罩和患者(hunzh)相連l有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）l這是正確理解和掌握無(wú)創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)第10頁(yè)/共112頁(yè)第十一頁(yè)，共113頁(yè)。第11頁(yè)/共112頁(yè)第十二頁(yè)，共113頁(yè)。無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)不宜互換使用新一代渦輪呼吸機(jī)在一定程度上克服了傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的不足(bz)，可兼作無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣 第12頁(yè)/共112頁(yè)第十三頁(yè)，共113頁(yè)。第13頁(yè)/共112頁(yè)第十四頁(yè)，共113頁(yè)。第14頁(yè)/共112頁(yè)第十五頁(yè)，共113頁(yè)。第15頁(yè)/共112頁(yè)第十六頁(yè)，共113頁(yè)。將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開(kāi)人工氣道的治療作用 氣道保護(hù)（呼吸道分泌物引流(ynli)、防止誤吸） 保證

3、強(qiáng)有力的通氣支持正壓通氣的治療作用 從“插管上機(jī)、撤機(jī)拔管” 到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”第16頁(yè)/共112頁(yè)第十七頁(yè)，共113頁(yè)。l機(jī)械通氣(tng q)治療地點(diǎn)的變化l從ICU擴(kuò)展至普通病房l機(jī)械通氣(tng q)治療時(shí)機(jī)的變化l正壓通氣(tng q)更早期介入l呼吸負(fù)荷增高、呼吸肌疲勞l輕中度呼衰第17頁(yè)/共112頁(yè)第十八頁(yè)，共113頁(yè)。第18頁(yè)/共112頁(yè)第十九頁(yè)，共113頁(yè)。第19頁(yè)/共112頁(yè)第二十頁(yè)，共113頁(yè)。第20頁(yè)/共112頁(yè)第二十一頁(yè)，共113頁(yè)。第21頁(yè)/共112頁(yè)第二十二頁(yè)，共113頁(yè)。第22頁(yè)/共112頁(yè)第二十三頁(yè)，共113頁(yè)。lCOPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患

4、者在接受無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的PEEP，其目的是對(duì)抗PEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。lPSV:為患者的自主呼吸提供壓力支持，其呼吸頻率(pnl)、吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。 第23頁(yè)/共112頁(yè)第二十四頁(yè)，共113頁(yè)。BiPAP：雙水平(shupng)氣道內(nèi)正壓第24頁(yè)/共112頁(yè)第二十五頁(yè)，共113頁(yè)。lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O第25頁(yè)/共112頁(yè)第二十六頁(yè)，共113頁(yè)。支持(zhch)壓力與潮氣量第26頁(yè)/共112頁(yè)第二十七頁(yè)，共113頁(yè)。第27頁(yè)/共112頁(yè)第

5、二十八頁(yè)，共113頁(yè)。第28頁(yè)/共112頁(yè)第二十九頁(yè)，共113頁(yè)。第29頁(yè)/共112頁(yè)第三十頁(yè)，共113頁(yè)。第30頁(yè)/共112頁(yè)第三十一頁(yè)，共113頁(yè)。lauto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)開(kāi)發(fā)出的診斷治療睡眠(shumin)呼吸功能障礙的新型無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過(guò)隨時(shí)同步監(jiān)測(cè)患者睡眠(shumin)時(shí)的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時(shí)改變CPAP的水平，從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況，改善患者對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的依從性，降低無(wú)創(chuàng)通氣的副作用。 第31頁(yè)/共112頁(yè)第三十二頁(yè)，共113頁(yè)。Auto-CPAP壓力(yl)自動(dòng)調(diào)節(jié)示意圖第32頁(yè)/共1

6、12頁(yè)第三十三頁(yè)，共113頁(yè)。lPAV與PSV有類(lèi)似之處，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸機(jī)做功(zugng)，共同完成潮氣呼吸，不同之處是PAV壓力支持水平不恒定，患者自主呼吸越強(qiáng)機(jī)械通氣的支持程度也越大，可按1：1（患者與呼吸機(jī)各作功1/2），2：1（1/3來(lái)自患者，2/3來(lái)自呼吸機(jī)），3：1等來(lái)實(shí)施。該模式能夠有效鼓勵(lì)患者更多發(fā)揮自主呼吸的功能，尤其適用于撤機(jī)患者。 第33頁(yè)/共112頁(yè)第三十四頁(yè)，共113頁(yè)。第34頁(yè)/共112頁(yè)第三十五頁(yè)，共113頁(yè)。1)神志清楚，合作治療2)無(wú)需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定4)無(wú)影響使用鼻/面罩(minzho)的面部損傷5)

7、合適的鼻/面罩(minzho)第35頁(yè)/共112頁(yè)第三十六頁(yè)，共113頁(yè)。第36頁(yè)/共112頁(yè)第三十七頁(yè)，共113頁(yè)。1) 呼吸心跳停止2) 自主(zzh)呼吸微弱、昏迷3) 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)4) 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形5) 誤吸的可能性極高6) 不合作第37頁(yè)/共112頁(yè)第三十八頁(yè)，共113頁(yè)。1) 嚴(yán)重低氧血癥（PO2 45mmHg）2) 嚴(yán)重酸中毒 （PH 45mmHg，但，但 60-70mmHgSpO290%成功應(yīng)用(yngyng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的重要因素第63頁(yè)/共112頁(yè)第六十四頁(yè)，共113頁(yè)。第64頁(yè)/共112頁(yè)第六十五頁(yè)，共113

8、頁(yè)。第65頁(yè)/共112頁(yè)第六十六頁(yè)，共113頁(yè)。耐心(nixn)的病人輔導(dǎo)1530分鐘！第66頁(yè)/共112頁(yè)第六十七頁(yè)，共113頁(yè)。第67頁(yè)/共112頁(yè)第六十八頁(yè)，共113頁(yè)。第68頁(yè)/共112頁(yè)第六十九頁(yè)，共113頁(yè)。不同(b tn)鼻（面）罩的特點(diǎn)第69頁(yè)/共112頁(yè)第七十頁(yè)，共113頁(yè)。硅膠硅膠(u jio)鼻罩鼻罩第70頁(yè)/共112頁(yè)第七十一頁(yè)，共113頁(yè)。凝硅膠(u jio)鼻梁墊雙層硅膠(u jio)膜特點(diǎn)：質(zhì)量輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟(rurun)，密閉性好自帶漏氣口好處：避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過(guò)緊免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動(dòng)靈活第71頁(yè)/共112頁(yè)第七十二頁(yè)，共113頁(yè)。口鼻面罩(mi

9、nzho)第72頁(yè)/共112頁(yè)第七十三頁(yè)，共113頁(yè)。全面(qunmin)罩第73頁(yè)/共112頁(yè)第七十四頁(yè)，共113頁(yè)。第74頁(yè)/共112頁(yè)第七十五頁(yè)，共113頁(yè)。第75頁(yè)/共112頁(yè)第七十六頁(yè)，共113頁(yè)。頭帶固定(gdng)方法第76頁(yè)/共112頁(yè)第七十七頁(yè)，共113頁(yè)。第77頁(yè)/共112頁(yè)第七十八頁(yè)，共113頁(yè)。第78頁(yè)/共112頁(yè)第七十九頁(yè)，共113頁(yè)。根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量氧流量不宜過(guò)大低 高、逐步(zhb)調(diào)節(jié)第79頁(yè)/共112頁(yè)第八十頁(yè)，共113頁(yè)。l鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣l -漏氣的危害：影響人-機(jī)協(xié)調(diào)性l人機(jī)協(xié)調(diào)性判斷l(xiāng)主要是指患者呼吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高低壓力轉(zhuǎn)

10、換是否一致l望、聞、問(wèn)、切l(wèi)通氣效果l及時(shí)調(diào)整、與患者交流(jioli)l如何交流(jioli)？第80頁(yè)/共112頁(yè)第八十一頁(yè)，共113頁(yè)。第81頁(yè)/共112頁(yè)第八十二頁(yè)，共113頁(yè)。調(diào)整(tiozhng)還是中止第82頁(yè)/共112頁(yè)第八十三頁(yè)，共113頁(yè)。通氣2小時(shí)后呼吸困難加重或氣體交換無(wú)改善（PCO2下降 16%，PH 7.30 ，PO2 40mmHg ）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，引流困難出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重心律失常(xn l sh chn)等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)原有的神智障礙應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣30分鐘無(wú)改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安第83頁(yè)/共112頁(yè)第八十四頁(yè)，共113頁(yè)。第84頁(yè)/共1

11、12頁(yè)第八十五頁(yè)，共113頁(yè)。BiPAP呼吸機(jī)使用(shyng)中常見(jiàn)問(wèn)題及解決第85頁(yè)/共112頁(yè)第八十六頁(yè)，共113頁(yè)。呼吸困難癥狀呼吸困難癥狀(zhngzhung)加重的加重的常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因解決(jiju)方法：n 加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練n 仔細(xì)查體排除禁忌征n 適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)第86頁(yè)/共112頁(yè)第八十七頁(yè)，共113頁(yè)。同步不良同步不良(bling)的常見(jiàn)原因的常見(jiàn)原因第87頁(yè)/共112頁(yè)第八十八頁(yè)，共113頁(yè)。低氧血癥改善(gishn)不明顯的常見(jiàn)原因解決(jiju)方法：n適當(dāng)提高EPAP水平，同時(shí)提高IPAPn提高吸入氧流量n延長(zhǎng)吸氣時(shí)間n調(diào)整其它治療措施第88頁(yè)/共112頁(yè)第八

12、十九頁(yè)，共113頁(yè)。吸入氧流量與病人吸入氧濃度吸入氧流量與病人吸入氧濃度(nngd)的關(guān)系的關(guān)系第89頁(yè)/共112頁(yè)第九十頁(yè)，共113頁(yè)。CO2潴留(zhli)改善不明顯的常見(jiàn)原因解決(jiju)方法：增大壓差（增加IPAP)，增加潮氣量適當(dāng)增大漏氣量，增加死腔沖刷： 打開(kāi)鼻面罩的所有開(kāi)口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩 在鼻面罩處接入4-5L/min的氧流量 采用PEV排氣閥適當(dāng)提高EPAP，抵消PEEPi降低吸氣時(shí)間鼓勵(lì)患者咳嗽排痰第90頁(yè)/共112頁(yè)第九十一頁(yè)，共113頁(yè)。高碳酸血癥程度(chngd)與肺泡通氣量的關(guān)系第91頁(yè)/共112頁(yè)第九十二頁(yè)，共113頁(yè)。第92頁(yè)/共112頁(yè)第九十三頁(yè)，共113頁(yè)。

13、 不易密閉，易漏氣，不能確保有效的通氣支持 鼻面罩使死腔氣量大（100-200ml） 不利于人工氣道的引流，無(wú)法提供有效的氣道管理 加溫加濕、FiO2調(diào)節(jié)(tioji)不充分 腹脹 面部損傷第93頁(yè)/共112頁(yè)第九十四頁(yè)，共113頁(yè)。第94頁(yè)/共112頁(yè)第九十五頁(yè)，共113頁(yè)。產(chǎn)品(chnpn)介紹KS 330 第95頁(yè)/共112頁(yè)第九十六頁(yè)，共113頁(yè)。參數(shù)調(diào)高開(kāi)/關(guān)鍵快速按下并放開(kāi) !模式選擇鍵 參數(shù)調(diào)低設(shè)置鍵 KS330 操作(cozu)（設(shè)置狀態(tài)） 4 排LCD 顯示供氣口前端壓力口第96頁(yè)/共112頁(yè)第九十七頁(yè)，共113頁(yè)。Alerts交流電接口空氣進(jìn)氣口RS232 接口直流電接口第

14、97頁(yè)/共112頁(yè)第九十八頁(yè)，共113頁(yè)。 KS330 操作（監(jiān)測(cè)(jin c)狀態(tài)） 鎖定模式指示綠色電源顯示黃色低度報(bào)警紅色高度報(bào)警 延遲升壓報(bào)警靜音第98頁(yè)/共112頁(yè)第九十九頁(yè)，共113頁(yè)。3 種通氣模式CPAP 模式 3- 20 cm H2OI/E 模式3-30 cm H2O A/C 模式呼吸暫停備用(biyng)呼吸頻率 3-30 次/分第99頁(yè)/共112頁(yè)第一百頁(yè)，共113頁(yè)。BiPAP S/T 與與BiPAP S/T-D30第100頁(yè)/共112頁(yè)第一百零一頁(yè)，共113頁(yè)。第101頁(yè)/共112頁(yè)第一百零二頁(yè)，共113頁(yè)。第102頁(yè)/共112頁(yè)第一百零三頁(yè)，共113頁(yè)。第103頁(yè)/共112頁(yè)第一百零四頁(yè)，共113頁(yè)。第104頁(yè)/共112頁(yè)第一百零五頁(yè)，共113頁(yè)。第105頁(yè)/共112頁(yè)第一百零六頁(yè)，共113頁(yè)。第106頁(yè)/共112頁(yè)第一百零七頁(yè)，共113頁(yè)。第107頁(yè)/共112頁(yè)第一百零八頁(yè)，共113頁(yè)。第108頁(yè)/共112頁(yè)第一百零九頁(yè)，共113頁(yè)。l有創(chuàng)通氣的補(bǔ)充l臨床適應(yīng)征非常廣泛(gungfn)l特別適用于早期/慢性呼衰l早期介入輔助通氣，使插管率明顯降低l早期拔管成為現(xiàn)實(shí)，插管時(shí)間明顯減少第109頁(yè)/共112頁(yè)第一百一十頁(yè)，共113頁(yè)。第110頁(yè)/共112頁(yè)第一百一十一頁(yè)，共113頁(yè)。第111頁(yè)/共112頁(yè)第一百一十二頁(yè)，共11