氣道開放和氣管插

1、氣道開放和氣管插管術(shù) 石城縣人民醫(yī)院麻醉科廖美洲 一、氣道開放技術(shù) 1、基本技術(shù) 氣道阻塞是急診和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。盡早使用基本氣道開放技術(shù)，解除因舌根后墜、嘔吐物及血塊導(dǎo)致的氣道阻塞。 但是如何判斷早期氣道阻塞？ 在詢問(wèn)患者無(wú)正確應(yīng)答時(shí)，提示存在通氣不暢； 患者出現(xiàn)煩躁不安，提示低氧血癥 患者出現(xiàn)淡漠遲鈍，提示高碳酸血癥 當(dāng)聽到氣過(guò)水聲或鼾聲，提示咽部梗阻 聽到嘶啞聲或喘鳴聲，提示喉部梗阻 基本技術(shù) （1） 頦上抬（ chin lift ） （2）下頜關(guān)節(jié)前推（jaw thrust） （3）氣道吸引（suction） （4）置口咽管（oropharyngeal airwa

2、y） （5）置鼻咽管（nasopharyngeal airway）。 2、過(guò)渡開放氣道技術(shù) 包括喉罩通氣管（laryngeal mask airway）、雙腔通氣管（combitube）、食道阻塞管（esophageal obturator airway）。 3 氣管插管 分為經(jīng)鼻氣管插管（nasotracheal intubation，NTI）、經(jīng)口氣管插管（orotacheal intubition，OTI）、快速氣管插管（rapid sequence intubition，RSI）等類型。 4、外科技術(shù) 包括環(huán)甲膜穿刺（needle cricothyroidotomy）、環(huán)甲膜切開（su

3、rgicalcricothyroidotomy）、氣管切開（tracheostomy）。 二、氣管插管 （一）氣管插管的適應(yīng)證及處理原則 1、適應(yīng)證 （1）呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥）。 （2）氣道的反射功能消失。 （3）顱內(nèi)壓增高（GCS8）。 （4）躁動(dòng)的患者（需用大劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑，便于進(jìn)行搶救操作）。 2、解剖特點(diǎn) 1）鼻：依據(jù)鼻孔的大小選擇鼻插管的外徑。通過(guò)交替堵塞一側(cè)鼻孔，檢查對(duì)側(cè)鼻腔是否通暢。放置軟的鼻咽通氣管或利用鼻鏡直視鼻腔有無(wú)阻塞，如息肉、鼻甲異常。鼻腔的基底面近似水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃體在青春期前

4、是凸出的，容易出血和阻塞通道，故兒童相對(duì)禁忌作鼻插管。成人鼻孔到聲門的平均距離為男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距離為男性32cm，女性27cm。 （2）口咽：凸起的下頜和長(zhǎng)的頸部易于口插管。懸雍垂水腫可造成口插管和鼻插管困難。舌根延續(xù)至?xí)捥幨强诓骞艿闹匾獦?biāo)志。兒童的會(huì)厭較長(zhǎng)，質(zhì)軟，位置高。 （3）喉：兒童喉的位置高且前傾。勺狀軟骨組成三角形聲門的底角為口插管的重要標(biāo)志。環(huán)狀軟骨是兒童氣道最狹窄處，聲門是成人氣道最狹窄處。 （4）氣管：成人氣管的平均長(zhǎng)度為1215cm，新生兒為4cm。右主支氣管粗短且直，氣管插管容易滑入。 3、氣管插管的器械 1）導(dǎo)管：男性口插管內(nèi)徑為89mm，

5、鼻插管內(nèi)徑為78mrn；女性口插管內(nèi)徑為78mm，鼻插管內(nèi)徑為67mm；兒童插管內(nèi)徑為年齡4+4，新生兒插管內(nèi)徑為3mm。口插管內(nèi)端到切牙的距離分別為男性2123cm，女性2122cm，兒童為年齡2+12。鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離分別為男性2326cm，女性2224cm，兒童為年齡2+15。 2）喉鏡：成人選用34號(hào)，48歲兒童選用2號(hào)，嬰幼兒（3歲以下）選用1號(hào)。類型包括彎鏡（maclntosh）、直鏡（miller）。5歲以下的兒童選用直鏡。 4、如何預(yù)見和處理困難的氣管插管 （1）口腔小或上列牙齒突出：正常成人張口可垂直放入3個(gè)手指。張口2cm，僅能直視軟腭者為M3（Mallampati

6、class），部分直視懸雍垂者為M2。選用NTI或使用直鏡及小號(hào)彎鏡OTI。 （2）下頜短?。河捎跉獾垒S線不能拉直,難以暴露聲門，選用NTT或直鏡OTI。 （3）下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：牙關(guān)緊閉的患者施行RSI。 （4）短頸：由于喉的位置高且前傾，難以暴露聲門，選用NTI或直鏡OTI。 （5）頸部活動(dòng)受限：見于頸椎傷、頸關(guān)節(jié)病變及頸部手術(shù)，選用NTI。 （ 6）面部外傷：面部中央外傷常伴有篩板骨折，禁忌施行NTI。下領(lǐng)骨骨折可前移并能做氣道吸引時(shí)，可行OTI，并做好氣管切開準(zhǔn)備。 （7）喉部外傷和上呼吸道阻塞（燒傷）：禁忌盲目施行NTI。由于無(wú)法直視聲門，行OTI也困難。對(duì)尚有通氣的患者，避免給予肌

7、肉松弛劑，盡早施行氣管切開，或由麻醉師在局部麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)管。 （8）躁狂患者：禁忌施行NTI，選用RSI。 （9）兒童：具有后枕凸出，喉的位置高且前傾，會(huì)厭的位置高且下垂，環(huán)狀軟骨是氣道最狹窄處，氣管短等特點(diǎn)。 OTI方法 (l)檢查上述器械是否齊全，選擇合適的氣管插管，一般男性可用7.58.5mm，女性可選用7.08.0mm的氣管插管，緊急情況下，無(wú)論男女均可使用7.5mm的插管。 (2)患者取仰臥位，頭后仰，去除患者頭下的枕墊物，盡可能使口、咽和氣道中軸處在一個(gè)水平線上。清除口腔中的一切金屬物和異物，吸出口咽部的分泌物。 (3)如果患者清醒，應(yīng)向他解釋并爭(zhēng)取得到配合，噴人麻醉劑

8、進(jìn)行口咽部麻醉，如果患者煩躁并且需立即采取人工通氣，可用少量短效鎮(zhèn)靜劑。 (4)在檢查及解釋期間，應(yīng)當(dāng)保證患者的通氣和給氧。 (5)用混有麻醉劑的潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑氣管插管頭，并將氣囊中的氣體全部抽出。 (6)用右手指交叉法分開雙唇，放人喉鏡。 (7)左手持喉鏡，并將鏡鏟從舌的右側(cè)滑人咽部，注意不要以牙或下頜為支點(diǎn)撬開雙唇，也不能將患者的下唇夾于鏡鏟和牙齒之間。使用彎鏡鏟時(shí)，應(yīng)注意防止壓迫會(huì)厭。 (8)向前上抬起下顏，暴露聲門。 (9)用右手從鏡鏟的滑道將氣管插管送入聲門，有時(shí)需要用導(dǎo)絲幫助確定方向。這時(shí)導(dǎo)絲頭不得超過(guò)插管頭，并且，插管進(jìn)入聲門就應(yīng)拔除導(dǎo)絲。整個(gè)過(guò)程必須在直視下進(jìn)行，不得“盲插”。 (

9、10)對(duì)成人，管頭座位于聲帶下56cm。 (11)將氣囊充氣至適當(dāng)壓力。 (12)聽診雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱。 (13)用膠布將插管固定于口角，必要時(shí)用口咽氣道支持。 (14)必要時(shí)攝X線胸片確定管頭的位置。注意事項(xiàng) 、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否完好。 、氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍;如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。 、喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“”形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。 、插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。 、插管