《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》解讀

1、中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南解讀一、定義和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防是一門(mén)融合生物醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)防治體系，是指以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過(guò)五大核心處方（藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、危險(xiǎn)因素管理和戒煙處方）的聯(lián)合干預(yù)，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過(guò)程中提供生理、心理和社會(huì)的全面全程的綜合管理與服務(wù)。是集預(yù)防、治療、康復(fù)、隨訪一體化的心血管疾病診療的新模式，目的是緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防的安全性和有效性已經(jīng)得到國(guó)際廣泛認(rèn)可，并得到越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)支持，目前已經(jīng)成為心血管疾病防控的

2、基石。20世紀(jì)80年代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37%、心血管病死率7%38%。另有諸多研究證實(shí)，穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ?、心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者都可從心臟康復(fù)項(xiàng)目中獲益。心臟康復(fù)還能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率和住院率。二、綜合評(píng)估綜合評(píng)估是制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方的基礎(chǔ)和前提。心臟康復(fù)的目的通常有兩個(gè)，一是降低再發(fā)心血管事件和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，減少反復(fù)住院和血運(yùn)重建率；二是幫助患者恢復(fù)最佳體力、精神狀態(tài)及社會(huì)能力。要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)

3、，需要通過(guò)綜合評(píng)估首先明確哪些因素可能影響患者的疾病預(yù)后，哪些因素可能影響患者的生活質(zhì)量，從而有針對(duì)性地制定個(gè)體化的心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防方案。因此，全面的評(píng)估從首次接觸患者開(kāi)始，貫穿心臟康復(fù)的全過(guò)程。心臟康復(fù)評(píng)估一般包括生物學(xué)病史、生活習(xí)慣、危險(xiǎn)因素、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、心臟功能、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量及疾病的自我認(rèn)知狀況等。部分患者還要對(duì)心肌缺血及是否需要血運(yùn)重建進(jìn)行評(píng)估。勞力性心絞痛患者可通過(guò)西雅圖心絞痛問(wèn)卷、CCS分級(jí)量表進(jìn)行嚴(yán)重程度初評(píng)，慢性心衰患者可以通過(guò)明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量問(wèn)卷、堪薩斯心肌病患者生活質(zhì)量量表等進(jìn)行生活質(zhì)量初評(píng)。通過(guò)評(píng)估，了解患者的整體狀態(tài)、危險(xiǎn)分層以及影響其治療效果和

4、預(yù)后的各種因素，從而為患者制定急性期和慢性期最優(yōu)化的治療策略，實(shí)現(xiàn)全面全程的疾病管理。心臟康復(fù)評(píng)估在本版指南中分列為心血管疾病日?；顒?dòng)能力評(píng)估、體適能評(píng)估、代謝異常評(píng)估、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估、精神心理評(píng)估及包括煙草依賴(lài)在內(nèi)的危險(xiǎn)因素評(píng)估等六部分。三、主要內(nèi)容、分期及流程1、主要內(nèi)容（1）矯治不健康的生活方式：不健康生活方式的矯治主要包括營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方和戒煙處方。營(yíng)養(yǎng)處方：心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)掌握營(yíng)養(yǎng)素與心血管疾病健康的關(guān)系以及營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)方案制定。所有患者應(yīng)接受飲食習(xí)慣評(píng)估了解其對(duì)心血管保護(hù)性飲食的依從性，評(píng)估患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的了解程度，糾正錯(cuò)誤的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知。對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)處方建議，應(yīng)根據(jù)患者的文化、喜

5、好以及心血管保護(hù)性飲食的原則制定。運(yùn)動(dòng)處方：心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)接受運(yùn)動(dòng)處方相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，熟練掌握運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方制定原則、運(yùn)動(dòng)效果評(píng)估、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)控制以及心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)。制定運(yùn)動(dòng)處方的目的是指導(dǎo)患者提高心肺耐力，改善心肌缺血和心臟功能，改善日常生活能力和生活質(zhì)量，降低再發(fā)心血管事件和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。戒煙處方：醫(yī)生應(yīng)常規(guī)詢(xún)問(wèn)患者吸煙史和被動(dòng)吸煙情況，對(duì)吸煙患者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)吸煙年限、吸煙量和戒煙的意愿，評(píng)估煙草依賴(lài)程度，為吸煙患者提供戒煙咨詢(xún)和戒煙計(jì)劃。（2）循證藥物治療和危險(xiǎn)因素管理：多靶點(diǎn)聯(lián)合用藥是冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)藥物最大療效的前提是使用有效藥物、有效劑量、控制危險(xiǎn)因素達(dá)

6、標(biāo)、主動(dòng)管理藥物的相互作用和不良反應(yīng)，提高治療依從性。心臟康復(fù)醫(yī)師需要掌握并及時(shí)更新心血管疾病藥物治療相關(guān)指南，熟練掌握心血管危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)、定期評(píng)估患者的體重、血糖、血脂、血壓等可防可控的心血管危險(xiǎn)因素，評(píng)估患者對(duì)藥物的認(rèn)知程度，并關(guān)注藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響。(3) 心理和睡眠管理：通過(guò)問(wèn)診了解患者的一般情緒心理反應(yīng)及對(duì)自身睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步采用心理篩查自評(píng)量表，如健康問(wèn)卷-9項(xiàng)(PHQ-9)、廣泛焦慮問(wèn)卷7項(xiàng)(GAD-7)、身軀體化癥狀自評(píng)量表(SSS)等工具評(píng)估患者的焦慮抑郁情緒及軀體化癥狀。自律神經(jīng)測(cè)定儀可以作為補(bǔ)充工具。通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定量表客觀評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量。心臟康復(fù)專(zhuān)

7、業(yè)人員可給予規(guī)范的認(rèn)知行為教育、心理支持、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療。處理睡眠障礙時(shí)應(yīng)注意確定失眠原因，同一患者可能有多種原因。了解患者睡眠行為，糾正患者不正確的失眠認(rèn)知和不正確的睡眠習(xí)慣。積極關(guān)注精神心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量對(duì)生活質(zhì)量和心血管預(yù)后的不良影響。(4) 健康教育行為改變：專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，鼓勵(lì)采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康教育模式，引導(dǎo)患者建立短期和長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)，幫助患者恢復(fù)回歸家庭、職業(yè)和社會(huì)的信心，增強(qiáng)對(duì)疾病的自我認(rèn)知和自我管理效能，提高康復(fù)治療依從性，實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值的自我重建與回歸。(5) 心血管康復(fù)其他方法：太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法有利于心血管疾病的康復(fù)。體外反搏技術(shù)作為缺

8、血性心血管疾病輔助治療的一種措施，硏究顯示有助于改善心肌缺血和組織灌注。2013年ESC在難治性心絞痛治療中給予IIA類(lèi)推薦。（6）定期隨訪管理：心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防的獲益不僅在于以五大處方為基礎(chǔ)的康復(fù)措施的全面實(shí)施，還在于全面落實(shí)心血管疾病全程管理。定期隨訪是實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量持續(xù)改善、二級(jí)預(yù)防持續(xù)防控和預(yù)后改善的有效保障措施之一。2、分期和標(biāo)準(zhǔn)化流程本指南仍推薦使用三期心臟康復(fù)模式：院內(nèi)I期康復(fù)、院外早期口期康復(fù)和院外長(zhǎng)期皿期康復(fù)。其中，對(duì)于口期心臟康復(fù)方案，歐美國(guó)家指南明確提出，心臟康復(fù)方案可以多樣化，除傳統(tǒng)心臟康復(fù)中心模式外，家庭心臟康復(fù)、結(jié)合人工智能基于網(wǎng)絡(luò)的家庭心臟康復(fù)方案都是有效的心臟康

9、復(fù)模式。但無(wú)論采用哪種模式，均需滿(mǎn)足指南規(guī)定的安全有效的心臟康復(fù)方案的所有標(biāo)準(zhǔn)。（1）1期心臟康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）為住院期的心臟病患者提供心臟康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。本期康復(fù)目標(biāo)為：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減輕精神心理癥狀。避免不必要臥床帶來(lái)的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞并發(fā)癥），指導(dǎo)戒煙、健康教育，為口期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。（2）口期心臟康復(fù)（院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期）門(mén)診早期心臟康復(fù)采用個(gè)體化病例管理模式，通過(guò)對(duì)每位患者的綜合評(píng)估結(jié)果，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)目標(biāo)。危險(xiǎn)因素干預(yù)，癥狀緩解，生活質(zhì)量改善，均充分考慮患者的意愿和接受能力

10、，在堅(jiān)持危險(xiǎn)因素的總體干預(yù)原則同時(shí)兼顧個(gè)體化原則，因而實(shí)施起來(lái)更為有效。（3）皿期心臟康復(fù)（院外長(zhǎng)期康復(fù)）為心血管事件一年后的院外患者提供穩(wěn)定期預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)。此期的關(guān)鍵是維持已經(jīng)形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，繼續(xù)防控心血管危險(xiǎn)因素和加強(qiáng)心理社會(huì)支持，并保持規(guī)范的循證藥物治療。鑒于心臟康復(fù)確切的臨床獲益，歐美國(guó)家已將心臟康復(fù)作為心血管疾病臨床治療的必要組成部分，我國(guó)目前尚未將心臟康復(fù)納入心血管疾病治療臨床路徑，本指南專(zhuān)家委員會(huì)根據(jù)歐美國(guó)家臨床路徑結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建議心臟康復(fù)臨床路徑可采取以下6個(gè)步驟：1、識(shí)別住院或門(mén)診心臟康復(fù)適應(yīng)證患者，盡早轉(zhuǎn)診接受心臟康復(fù)治療，建議醫(yī)院設(shè)自動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。2

11、、心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估。3、心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方。4、由心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)患者在醫(yī)院或家庭盡量完成規(guī)定次數(shù)的心臟康復(fù)處方內(nèi)容。5、心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員完成對(duì)患者心臟康復(fù)階段性結(jié)局評(píng)估，并提供心臟康復(fù)效果分析報(bào)告。6、向患者提供院外心臟病長(zhǎng)期治療方案。四、風(fēng)險(xiǎn)控制心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防體系在給患者帶來(lái)獲益的同時(shí)，一個(gè)重要的職責(zé)是給患者提供一個(gè)較為安全的醫(yī)學(xué)保障，雖然心臟康復(fù)訓(xùn)練的安全性已經(jīng)得到公認(rèn)。本版指南單獨(dú)設(shè)置了醫(yī)學(xué)問(wèn)題和緊急情況的處理章節(jié)，分為心臟康復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查、緊急醫(yī)學(xué)情況的應(yīng)急預(yù)案和流程兩部分。如果患者發(fā)生臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題和緊急情況，實(shí)施

12、心臟康復(fù)訓(xùn)練的場(chǎng)所都要按照相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行干預(yù)，并對(duì)干預(yù)措施及過(guò)程進(jìn)行及時(shí)記錄。對(duì)高危險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，對(duì)患者進(jìn)行充分的教育指導(dǎo)，訓(xùn)練場(chǎng)所配備心電監(jiān)護(hù)、急救藥品及除顫儀設(shè)備，對(duì)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)、嚴(yán)守操作流程是保障上述安全目標(biāo)的關(guān)鍵所在。五、質(zhì)量控制心臟康復(fù)的效果與質(zhì)量密切相關(guān)，如果操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)不能保證質(zhì)量地完成，心臟康復(fù)的獲益都會(huì)明顯降低。質(zhì)量取決于醫(yī)師的診療能力、行為及患者的自我管理能力。因此，心臟康復(fù)質(zhì)量控制核心要素，包含（1）系統(tǒng)質(zhì)量控制：包括心臟康復(fù)工作人員的能力建設(shè)，心臟康復(fù)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化流程，心臟康復(fù)納入和完成標(biāo)準(zhǔn)。（2）過(guò)程質(zhì)量控制：包括對(duì)評(píng)估內(nèi)容、時(shí)間和頻率要求的流程，個(gè)體化心臟康復(fù)制定標(biāo)準(zhǔn)，患者自我管理能力評(píng)價(jià)和心臟康復(fù)執(zhí)行情況評(píng)價(jià)。（3）結(jié)局質(zhì)量控制：包括對(duì)患者臨床指標(biāo)、健康指標(biāo)、行為指標(biāo)和