主要診斷及主要手術的選擇原則2013

1、 趙慧趙慧智智2013-12-272013-12-27一、主要診斷的概念一、主要診斷的概念二、選擇主要診斷的意義二、選擇主要診斷的意義三、主要診斷的指定方法三、主要診斷的指定方法四、主要診斷的選擇原則四、主要診斷的選擇原則五、主要手術五、主要手術/操作的選擇操作的選擇六六、主要、主要診斷診斷的選擇的選擇舉例舉例一、主要診斷的概念一、主要診斷的概念 國際疾病分類國際疾病分類(ICD-10)是世界統(tǒng)一的疾病分類標準，世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部規(guī)定世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部規(guī)定對疾病采用單一原因分析。對疾病采用單一原因分析。 當患者存在著一種以上的疾病、損傷等情況時，國際疾病分類要求臨床醫(yī)師選擇其中國際

2、疾病分類要求臨床醫(yī)師選擇其中一個主要情況作為主要診斷。一個主要情況作為主要診斷。（在首頁上體現(xiàn)）（在首頁上體現(xiàn)）二、選擇主要診斷的意義二、選擇主要診斷的意義根據(jù)主要診斷形成住院患者的疾病譜根據(jù)主要診斷形成住院患者的疾病譜為醫(yī)院科學化、精細化管理提供支持為醫(yī)院科學化、精細化管理提供支持為衛(wèi)計委宏觀管理提供為衛(wèi)計委宏觀管理提供數(shù)據(jù)支持數(shù)據(jù)支持三、主要診斷指定方法三、主要診斷指定方法n應由應由臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)；填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)；n醫(yī)師指定不當時，醫(yī)師指定不當時，編碼人員編碼人員應退還負責醫(yī)師應退還負責醫(yī)師改正或根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。改正或根據(jù)主要診斷選擇原

3、則予以修正。n臨床醫(yī)生與編碼員互為補充，才能提高疾病臨床醫(yī)生與編碼員互為補充，才能提高疾病診斷分類質(zhì)量診斷分類質(zhì)量四、主要診斷選擇原則四、主要診斷選擇原則我院疾病手術統(tǒng)計中的主要問題n主要診斷的概念模糊，與臨床診斷混淆n不能客觀反映我院收治病人的疾病譜n不能客觀反應我院的手術開展水平對健康危害最嚴重花費醫(yī)療精力最多花費醫(yī)療精力最多住院時間最長1.1.總則總則選擇選擇在本次醫(yī)療在本次醫(yī)療事件中事件中 如：慢性腎炎、慢性腎衰竭、慢性支氣管炎、如：慢性腎炎、慢性腎衰竭、慢性支氣管炎、尿毒癥中，應選擇尿毒癥中，應選擇/ /尿毒癥作為主要診斷。尿毒癥作為主要診斷。2.對于復雜疾病的主要診斷選擇n如果病因

4、診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷選擇病因診斷；n如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷；主要診斷；n不選擇疾病的終末情況不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭為，如呼吸循環(huán)衰竭為主要診斷。主要診斷。例例1：高血壓動脈硬化性心臟?。焊哐獕簞用}硬化性心臟病 心律不齊心律不齊（常規(guī)表現(xiàn)）（常規(guī)表現(xiàn)） 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病主要診斷：高血壓動脈硬化性心

5、臟病例例2：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某種嚴重的后果疾病某種嚴重的后果） 主要診斷：急性膈面正后壁心肌梗死主要診斷：急性膈面正后壁心肌梗死例例3：老年性慢性支氣管炎急性感染：老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘支氣管哮喘 肺心病肺心病 主要診斷：老年性慢性支氣管炎急性感染主要診斷：老年性慢性支氣管炎急性感染例例4：老年性慢性支氣管炎：老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘支氣管哮喘 肺心病肺心病（疾病發(fā)展的某個階段）（疾病發(fā)展的某個階段） 主要診斷：肺心病主要診斷：肺心病3.3.對已治療和未治療的疾病對已治療和未治療的疾病，

6、選擇已治療的疾病為主要診斷。選擇已治療的疾病為主要診斷。 例例1：急性胃腸炎（已治療）：急性胃腸炎（已治療） 高血壓性心臟?。ㄎ粗委煟└哐獕盒孕呐K?。ㄎ粗委煟?主要診斷：急性胃腸炎主要診斷：急性胃腸炎 例例2：重癥肌無力（未治療）：重癥肌無力（未治療） 流行性感冒（已治療）流行性感冒（已治療） 主要診斷：流行性感冒主要診斷：流行性感冒4.患者由于某些癥狀或體征或異常檢查患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院結(jié)果而住院 治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷?；虍惓０l(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。 例例1：發(fā)熱：發(fā)熱 主要診斷：發(fā)熱。主要診斷：發(fā)

7、熱。 例例2：血紅蛋白尿：血紅蛋白尿 主要診斷：血紅蛋白尿主要診斷：血紅蛋白尿5.5.因懷疑診斷住院因懷疑診斷住院n在出院時仍沒有確診在出院時仍沒有確診：懷疑診斷要按肯定診斷編懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。碼，而且可作為主要診斷。n經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到Z03.-Z03.-（對可（對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價）。疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價）。 例例1：急性膽囊炎：急性膽囊炎待排除待排除 主要診斷：急性膽囊炎主要診斷：急性膽囊炎 例例2：可疑肺癌：可疑肺癌-已排除已排除 主要診斷：可疑惡性腫瘤的觀察主要診斷：可疑惡性腫瘤的觀察6.6.當

8、兩個疾病或一個疾病伴有相關的當兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥有合并編碼時并發(fā)癥有合并編碼時，選擇合并編碼最為主要編碼，不能將選擇合并編碼最為主要編碼，不能將其分開編碼。其分開編碼。 例例1：腎衰竭：腎衰竭 高血壓性腎病高血壓性腎病 主要診斷：高血壓腎病伴有腎衰竭主要診斷：高血壓腎病伴有腎衰竭 例例2：慢性膽囊炎：慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石 主要診斷：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石主要診斷：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石7.7.主要編碼要選擇正在治療的疾病主要編碼要選擇正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。后遺癥編碼可作為附加編碼。 例例1：陳舊性腦梗死所致的言語困難：陳舊性腦梗死所致的言語困

9、難 主要診斷：言語困難主要診斷：言語困難 例例2：腦血管病后偏癱（陳舊性）：腦血管病后偏癱（陳舊性） 主要診斷：偏癱主要診斷：偏癱后遺癥的類目是用來指出不復存在的情況是當前正后遺癥的類目是用來指出不復存在的情況是當前正在治療疾病的原因（在治療疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。）。8.8. 當慢性疾病急性發(fā)作時當慢性疾病急性發(fā)作時u如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。u如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編

10、碼為主要診斷。分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。 例例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作：慢性闌尾炎急性發(fā)作 主要診斷：急性闌尾炎主要診斷：急性闌尾炎 例例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重：慢性梗阻性支氣管炎急性加重 主要診斷：慢性梗阻性支氣管炎急性加重主要診斷：慢性梗阻性支氣管炎急性加重9.9.多處損傷主要診斷的選擇多處損傷主要診斷的選擇u多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的損傷作為主要編碼則以最嚴重的損傷作為主要編碼u否則要以綜合編碼為主要編碼否則要以綜合編碼為主要編碼10.10.內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時傷口時以內(nèi)部

11、損傷為主要診斷以內(nèi)部損傷為主要診斷例：胸部穿刺傷伴有血氣胸例：胸部穿刺傷伴有血氣胸 主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸11.11.顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷以顱內(nèi)出血為主要診斷以顱內(nèi)出血為主要診斷例：顱底骨折伴有大腦挫傷例：顱底骨折伴有大腦挫傷 主要診斷：大腦挫裂傷主要診斷：大腦挫裂傷12.12.骨折伴隨有同一部位的開放性傷口骨折伴隨有同一部位的開放性傷口以骨折為主要診斷以骨折為主要診斷例：尺骨干骨折伴有開放性損傷例：尺骨干骨折伴有開放性損傷 主要診斷：尺骨干開放性骨折主要診斷：尺骨干開放性骨折13.13.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重多部位燒傷，以燒傷程

12、度最嚴重部位的診斷為主要診斷。部位的診斷為主要診斷。14.14.中毒，以中毒診斷為主要診斷，中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。臨床表現(xiàn)為其它診斷。15.15.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇 主要診斷：主要診斷：有并發(fā)癥時：選擇影響妊娠、分娩和有并發(fā)癥時：選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥16.16.惡性腫瘤主要診斷的選擇惡性腫瘤主要診斷的選擇(1)(1)原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移u首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進行治首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷u

13、其他按治療情況選擇。其他按治療情況選擇。(2)(2)未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。腫瘤為主要編碼。(3)(3)腫瘤采用化療或放療的方法治療腫瘤采用化療或放療的方法治療u如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。u如果是再次住院的維持性治療，選擇化療如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。或放療的情況為主要診斷。u化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷。腫瘤為主要診斷。n例：患者

14、，女，例：患者，女， 66歲，因肺癌第歲，因肺癌第3次次入院做化療。入院做化療。n錯誤的原主要診斷：肺癌術后錯誤的原主要診斷：肺癌術后n正確的主要診斷：肺癌正確的主要診斷：肺癌術術后化療后化療1.主要手術的概念主要手術的概念2.操作屬性的操作屬性的分類分類3.主要手術的選擇原則主要手術的選擇原則五、主要手術五、主要手術/操作的選擇操作的選擇1.主要手術的概念主要手術的概念n主要手術操作：指在本次醫(yī)療過程中，主要手術操作：指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)醫(yī)療資源消耗最多的手術或操作；療資源消耗最多的手術或操作；n它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術或操作

15、；事件中的其他手術或操作；n通常與主要疾病診斷相關；通常與主要疾病診斷相關；n填寫手術和操作時，不考慮它與出院科別填寫手術和操作時，不考慮它與出院科別的關系，的關系，優(yōu)先填寫主要手術優(yōu)先填寫主要手術/操作操作。2.2.操作屬性的分類操作屬性的分類 在國際手術分類編碼（在國際手術分類編碼（ICD-9臨床版）中，臨床版）中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。和治療性操作。n診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。查操作。 n治療性操作：以治療疾病為目的的非手術治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。性操

16、作。 3.3.主要手術的選擇原則主要手術的選擇原則n首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作操作n其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。日期順序逐一填寫。(1)(1)既有手術又有操作既有手術又有操作u治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）。的治療性操作）。u依日期順序逐一填寫其它治療性操作。依日期順序逐一填寫其它治療性操作。 u依日期順序逐一填寫診斷性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。(2)(2)無手術

17、無手術 既有診斷性操作又有治療性操作時既有診斷性操作又有治療性操作時u優(yōu)先填寫重要的診斷性操作（特別是優(yōu)先填寫重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）。有創(chuàng)的診斷性操）。u依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。（3 3）無手術，僅有診斷性操作）無手術，僅有診斷性操作六、主要診斷選擇舉例六、主要診斷選擇舉例n例：患者，男，例：患者，男， 76歲，因急性膽囊炎入院歲，因急性膽囊炎入院，術后，術后3 d突發(fā)急性心肌梗死，行冠狀動脈突發(fā)急性心肌梗死，行冠狀動脈造影及冠狀動脈球囊擴張后，同時患者有造影及冠狀動脈球囊擴張后，同時患者有高血壓和糖尿病。高血壓和糖尿病。n錯誤的原

18、主要診斷：急性膽囊炎；其他診錯誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他診斷：急性心肌梗死；高血壓；糖尿病。斷：急性心肌梗死；高血壓；糖尿病。n正確的主要診斷：急性心肌梗死；正確的主要診斷：急性心肌梗死； 其他診斷：急性膽囊炎；高血壓；糖尿病其他診斷：急性膽囊炎；高血壓；糖尿病。把一些籠統(tǒng)的疾病作為主要診斷把一些籠統(tǒng)的疾病作為主要診斷 ，尤以尤以心臟病居多。心臟病居多。n例：患者，女，例：患者，女， 67歲，因急性心肌梗死入歲，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。院，有冠心病史。n錯誤的原主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性錯誤的原主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；其他診斷：前壁急性心肌梗死。心臟病；其他診斷：前

19、壁急性心肌梗死。n正確的主要診斷：前壁急性心肌梗死；其正確的主要診斷：前壁急性心肌梗死；其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。將一個診斷書寫成兩個將一個診斷書寫成兩個n例例1：患者，男，：患者，男， 69歲，右上腹疼痛入院。歲，右上腹疼痛入院。n錯誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他診斷錯誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他診斷：膽總管結(jié)石。：膽總管結(jié)石。n正確的書寫應為：膽總管結(jié)石伴膽囊炎。正確的書寫應為：膽總管結(jié)石伴膽囊炎。n例例2：患者，女，：患者，女， 12歲，室間隔缺損歲，室間隔缺損10年，年，入院作室間隔缺損封堵術。入院作室間隔缺損封堵術。n錯誤的原主要診斷：先天性心臟病；其他診錯誤的原主要診斷：先