感染性休克血壓

1、感染性休克目標(biāo)血壓前言 定義：感染性休克指重度膿毒癥病人在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在，同時(shí)有灌注不足或器官功能障礙。即應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在，可被認(rèn)為是全身性嚴(yán)重感染的一種特殊類型。過(guò)渡頁(yè)點(diǎn)擊添加標(biāo)題目前認(rèn)為感染性休克的發(fā)生與三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)有關(guān)：一、感染灶中病原微生物及其釋放的各種內(nèi)毒素和外毒素可刺激單核-巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生釋放大量的細(xì)胞因子及其他血管活性物質(zhì)。這此可使毛細(xì)血管壁通透性增加，大量血漿外滲，導(dǎo)致血容量減少。二、這些物質(zhì)亦可引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量的不足。三、細(xì)菌毒素及內(nèi)源性生物活性物質(zhì)可直接損傷心肌細(xì)胞，造成心肌收縮功能

2、障礙。 發(fā)病機(jī)制過(guò)渡頁(yè)點(diǎn)擊添加標(biāo)題 臨床分型與臨床表現(xiàn)低動(dòng)力型休克（冷休克）低動(dòng)力型休克（冷休克）：外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO（心排出量）減少?；颊呱裰驹陝?dòng)、淡漠或嗜睡，皮膚蒼白、發(fā)紺、濕冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈搏細(xì)速，脈壓30mmHg，尿量30mmHg，尿量30ml/小時(shí)。目錄點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有明確感染灶。2.有全身炎癥反應(yīng)存在。3.收縮壓低于90mmHg，或角原來(lái)基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持。4.伴有器官組織的低灌注，如尿量30ml/小時(shí)，或有急性意識(shí)障礙燈5.血培養(yǎng)可能有致病微生

3、物生長(zhǎng)。過(guò)渡頁(yè)點(diǎn)擊添加標(biāo)題 集束化治療一、6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：指在確診嚴(yán)重感染立即開(kāi)始并在6小時(shí)內(nèi)完成的治療措施，包括血清乳酸水平測(cè)定，及時(shí)合適的抗生素治療和早期目標(biāo)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療；6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12mmHg，平均動(dòng)脈壓大于等于65mmHg，尿量大于等于0.15/(kg.h),上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度大于等于70%。二、24小時(shí)管理集束化治療：指確診嚴(yán)重感染立即開(kāi)始并在24小時(shí)內(nèi)完成的治療，包括小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，強(qiáng)化胰島素治療，控制血糖150mg/dl;重癥患者活化蛋白C的使用，機(jī)械通氣患者限制平臺(tái)壓30cmH2o. 集束化治療 其他治療：體溫控制、內(nèi)環(huán)境

4、溫度、腎功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持等 目標(biāo)血壓 研究發(fā)現(xiàn)： 1、感染性休克患者M(jìn)AP由65mmHg逐漸升高至85mmHg，自身對(duì)照發(fā)現(xiàn)，CI明顯升高，但氧代謝指標(biāo)如乳酸等未明顯改變，而激光多普勒檢查發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管血流或紅細(xì)胞流速均我明顯改變。提示：除了增加液體正平衡、血管活性藥的負(fù)擔(dān)外，全身或局部氧代謝指標(biāo)均無(wú)明顯改善。 2、未避免感染性休克患者并發(fā)AKI，維持MAP在72-82mmHg，在納入423例嚴(yán)重膿毒血癥患者，36.2%患者在入住ICU5天內(nèi)并非AKI，而入住ICU第一個(gè)24小時(shí)的MAP是否并發(fā)AKI明顯相關(guān)，進(jìn)展至AKI患者的時(shí)間校準(zhǔn)MAP顯著低于未發(fā)現(xiàn)AKI者，而MAp最佳閾值為72mmH

5、g。如ICU的第一個(gè)24小時(shí)舒張壓水平與AKI發(fā)現(xiàn)相關(guān)，維持舒張壓54.8mmHg可能對(duì)腎功能有益。 3、2014年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表SEPSISPAM研究結(jié)果示：相較于MAP維持在65-70mmHg的感染性休克患者，MAP維持在80-85mmHg水平的感染性休克患者并沒(méi)有獲得更好的預(yù)后，28天及90天死亡率均無(wú)明顯差異，其他預(yù)后指標(biāo)（住院時(shí)間、機(jī)械通氣需求等）也無(wú)明顯差異。但既往有高血壓病史患者，低MAP水平增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)及腎臟代替治療需求，MAP目標(biāo)80-85mmHg以上可能更合適。 4、目標(biāo)血壓因個(gè)體化：將既往有慢性高血壓病史患者進(jìn)行亞組分析，提示人群差異性導(dǎo)致最佳MAP不同。將MAP65mmHg增至75mmHg，只有腎動(dòng)脈助力指數(shù)下降的患者出現(xiàn)尿量明顯增多，再增至85mmH,腎動(dòng)脈助力指數(shù)升高，尿量、腎功能無(wú)改善。該研究建議應(yīng)用多普勒超聲評(píng)估患者腎動(dòng)脈助力指數(shù)，個(gè)體化指導(dǎo)合適MAP。 總結(jié)總結(jié) 對(duì)于多數(shù)無(wú)高血壓病史的感染性休克患者M(jìn)