血液透析患者高血壓處理PPT課件

1、解放軍第四五四醫(yī)院腎內科解放軍第四五四醫(yī)院腎內科 蔡大勇蔡大勇血液透析患者的高血壓管理lMHD高血壓發(fā)病率高lMHD高血壓風險高lMHD高血壓特點lMHD高血壓控制靶目標2010年美國腎臟疾病年度報告1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44整體人群CKD1期高血壓患病率(%)CKD45期CKD2期CKD3期一項在美國一項在美國25352535名透析患者中展開的調查顯示：名透析患者中展開的調查顯

2、示： l86%86%的維持性血液透析（MHD）患者伴有高血壓。l在MHD伴高血壓患者中，僅30%患者血壓得到有效控制，12%患者沒有得到治療，58%患者血壓治療不充分。Agarwal R. Am J Med. 2003;115(4):291-297.58%30%12%一項針對全國一項針對全國2828個省市個省市20012001例血液透析患者例血液透析患者的調查顯示：的調查顯示：l中國透析患者的高血中國透析患者的高血壓患病率高達壓患病率高達81.5%81.5%。61.1.中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組. .中國血液凈化中國血液凈化2005;4(5):235-238.

3、2005;4(5):235-238.2.2.劉日光等。單中心血透登記劉日光等。單中心血透登記20102010年度報告。中華腎臟病雜志年度報告。中華腎臟病雜志 2011:27(10):739.2011:27(10):739. 81.5% 血透患者高血壓達標率：血透患者高血壓達標率：廣州一項血透登記報告廣州一項血透登記報告未達標未達標73.10%達標達標26.90%lMHD患者高血壓是其主要殺手l處理是否妥當是關鍵54335433名名MHD SBPMHD SBP180mmHg180mmHg、 110mmHg110mmHg死亡風險顯著增加，死亡風險顯著增加，呈呈“U”U”型關系型關系Zager PG

4、, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569一項納入一項納入54335433名血液透析患者的研究顯示：名血液透析患者的研究顯示： 透析透析后患者后患者DBPDBP90mmHg90mmHg的患者死亡風險顯著增加的患者死亡風險顯著增加Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-5691695916959例透析患者，初始透析時例透析患者，初始透析時SBP120mmHgSBP150mmHgSBP150mmHg與死亡率增加與死亡率增加相關相關Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2

5、):513-520.Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100心血管死亡風險心血管死亡風險平均動脈壓增加平均動脈壓增加10 mm Hg心血管風險變化心血管風險變化(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰新發(fā)心衰左室肥厚左室肥厚新發(fā)缺血性新發(fā)缺血性心臟病心臟病P=0.02 P=0.05P=0.007 1.Luther JM Kidn Int 2008;73:667-6682.K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in

6、dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.透析高血壓患者平均動脈壓每增加透析高血壓患者平均動脈壓每增加10mmHg，心血管事件風險顯著增加心血管事件風險顯著增加8 8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結果顯示：項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結果顯示：Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.8 8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結果顯示：項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結果顯示： 降壓降壓治療顯著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的風險治療顯著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的風險Heer

7、spink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.u水鈉潴留，容量負荷增加u腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活u交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮u尿毒癥毒素u重組人促紅細胞生成素對血壓的影響u內皮素依賴性血管擴張受損u透析處方uPTH增高u透析液鹽濃度Am J Kidney Dis 33:682-687，1999白天血壓波動大、白天血壓波動大、 透析后透析后3-43-4小時下降的最低小時下降的最低透析間期進行性升高、診室血壓高估或低估透析間期進行性升高、診室血壓高估或低估透析中升高血壓者間期血壓始終高水平透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而而降低者透析后緩慢上升。降低者透析

8、后緩慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011水鈉潴留引起細胞外液量增加水鈉潴留引起細胞外液量增加血管反應性收縮防止器官高灌注內皮細胞ET、PDGF和FGF等表達改變血管反應性收縮使血壓升高 ,同時血管反應性收縮使血管張力和剪切力增加Charra研究表明,通過限制飲食中鹽的攝入、充分透析并保持理想干體重,無需服用降壓藥就可以使 85%90%的MHD患者的高血壓得到控制。Moody WE, et al. Atherosclerosis. 2012 ;223(1):86-94.CADCKD RAAS激活激活氧化應激炎癥胰島素抵抗內皮功能障礙高血壓動脈硬化

9、 冠脈灌注減少動脈粥樣硬化 MI卒中GFR下降PP，左室肥厚左心衰GFR下降l透析患者RAS系統(tǒng)激活是其血壓升高的重要機制之一透析超濾腎動脈灌注壓刺激球旁細胞RAS活性腎素分泌戴軍，梅長林。中國血液凈化戴軍，梅長林。中國血液凈化 20072007；6 6（1 1）:5-8.:5-8.l用微神經(jīng)電圖方法測得外周交感神經(jīng)釋放頻率用微神經(jīng)電圖方法測得外周交感神經(jīng)釋放頻率3 3倍倍于于正常人正常人l可能的機制：尿毒癥代謝產(chǎn)物活化了腎臟內化學受體起了可能的機制：尿毒癥代謝產(chǎn)物活化了腎臟內化學受體起了重要作用?；罨@些化學受體導致神經(jīng)反射，沿傳入旁路重要作用?；罨@些化學受體導致神經(jīng)反射，沿傳入旁路到中樞

10、神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)傳出張力升高，交感神經(jīng)興到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)傳出張力升高，交感神經(jīng)興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動脈和奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動脈和靜脈收縮、心輸出量增加，使血壓升高靜脈收縮、心輸出量增加，使血壓升高代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物尿毒癥尿毒癥腎臟內腎臟內化學受體化學受體釋放釋放兒茶酚胺兒茶酚胺交感神經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮系統(tǒng)興奮CNSlEPOEPO相關性高血壓發(fā)生率為相關性高血壓發(fā)生率為20%20%，劑量劑量/ /HbHb目標值依賴性血壓升目標值依賴性血壓升高，但血壓升高高，但血壓升高幅度小，收縮壓幅度小，收縮壓5-8mmHg/5-8mmHg/舒張壓

11、舒張壓4-6mmHg4-6mmHgl大多發(fā)生于治療的前大多發(fā)生于治療的前3 3個月個月l易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎HctHct值高及貧血快速糾正值高及貧血快速糾正者者l全血黏度增加，總外周阻力增加，全血黏度增加，總外周阻力增加，ET-IET-I增加，直接縮血管增加，直接縮血管作用作用l合理的合理的EPOEPO劑量多不引起血壓劑量多不引起血壓升高升高1.Krapf R, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Feb;4(2)470-80.2.Abraham PA, et al. J Am Soc Nephrol. 1991 ,2(4):

12、927-36.既往既往lADAADA、NKFNKF、JNCJNC以及以及ISNISN推薦：推薦： CKD CKD患者高血壓靶目標：患者高血壓靶目標：13013080mmHg80mmHg以下以下lK KDOQIDOQI： CKD CKD患者患者高血壓靶高血壓靶目標：目標：13013080mmHg80mmHg 尿尿蛋白超過蛋白超過1g1gd d： 12512575mmHg75mmHgl 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 l 140/90 mmHg JNC8 2013140/90 mmHg JNC8 2013l 140/80 mmHg

13、 ADA 2014140/80 mmHg ADA 2014lK/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients -透析前血壓透析前血壓 140/90mmHg-透析后血壓透析后血壓130/80mmHg respectively (C)lK/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines -沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值 lK/DOQI 2007 clinical practice guidelines for di

14、abetes and CKD -CKD1-4期血壓目標值期血壓目標值 130/80mmHg (B)-沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值l糖尿病并收縮壓（糖尿病并收縮壓（SBPSBP）升高導致心血管事件的增加）升高導致心血管事件的增加 心血管心血管死亡增加一倍。死亡增加一倍。 目標目標血壓為血壓為 130/80 mmHg130/80 mmHg JNC7 JNC7 20032003、ESC/ESH 2007 ESC/ESH 2007 、ADAADA 20112011l靶目標定為靶目標定為SBP SBP 150 150 mmHgmmHg 使糖尿病使糖尿病患者非致死性

15、心梗和致死性缺血性心臟病減患者非致死性心梗和致死性缺血性心臟病減少少54%54%，致死性和非致死性心臟事件減少，致死性和非致死性心臟事件減少57%57%，卒中減少，卒中減少44%44% UKPDS UKPDS 英國糖尿病前瞻性研究英國糖尿病前瞻性研究,SHEP,SHEP54335433名名MHD SBPMHD SBP180mmHg180mmHg、 110mmHg110mmHg死亡風險顯著增加，死亡風險顯著增加，呈呈“U”U”型關系型關系Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569一項納入一項納入54335433名血液透析患者的研究顯示：名血液透析

16、患者的研究顯示： 透析透析后患者后患者DBPDBP90mmHg90mmHg的患者死亡風險顯著增加的患者死亡風險顯著增加Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-5691695916959例透析患者，初始透析時例透析患者，初始透析時SBP120mmHgSBP150mmHgSBP150mmHg與死亡率增加與死亡率增加相關相關Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.SBP SBP 改變改變( (透析后透析后 - -透析前透析前) )與全因死亡呈與全因死亡呈 U U 型型關系關系SBP 3

17、0 mmHg SBP 30 mmHg 以內的患者預后較好，最佳為以內的患者預后較好，最佳為14mmHg14mmHgKidney International (2013) 84, 795802透析期血壓變化的重要性！透析前血壓透析前血壓160/90mmHg160/90mmHg應適合大多數(shù)的血液透析患者應適合大多數(shù)的血液透析患者透析前血壓透析前血壓140/90mmHg140/90mmHg可能更適合年輕或預期存活大可能更適合年輕或預期存活大于于3 3年的患者年的患者透析過程中血壓平穩(wěn)？下降（透析過程中血壓平穩(wěn)？下降（15mmHg15mmHg）？）？ 適度的高適度的高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥

18、、脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、肥胖可肥胖可能能對對MHDMHD具有保護作用，改善患者的具有保護作用，改善患者的生存？生存？DietDiet：低鹽飲食：低鹽飲食Dry weightDry weight：達到干體重：達到干體重Dialysis timeDialysis time：延長透析時間長：延長透析時間長DenervationDenervation：腎動脈去交感神經(jīng)：腎動脈去交感神經(jīng) DrugDrug：藥物治療：藥物治療 MHDMHD患者患者Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.RAASRAAS抑制劑抑制劑阻滯劑阻滯劑CCBCCBRAASRAAS過度活躍過度活躍交感神經(jīng)性興奮性增加交感神經(jīng)性興奮性增加鈣離子過度內流鈣離子過度內流推薦用于透析患者的降壓藥物的評估標準推薦用于透析患者的降壓藥物的評估標準降壓療效降壓療效在透析患者中的藥代動力學在透析患者中的藥代動力學耐受