骨髓纖維化護(hù)理查房

1、LOGO血液風(fēng)濕免疫科血液風(fēng)濕免疫科 吳吳璟璟護(hù)理查房護(hù)理查房u 疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)u 病史介紹病史介紹u 護(hù)理診護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)斷、措施及效果評(píng)價(jià)23疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)一、疾病知識(shí)：一、疾病知識(shí)： 骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）是一種骨髓增殖性疾病，克隆性造血干細(xì)胞增殖導(dǎo)致不同程度的骨髓纖維組織增生以及骨髓外造血。發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在5070歲之間，也歲之間，也可見于嬰幼兒，男性略高于女性?？梢娪趮胗變?，男性略高于女性。4病因、病理病因、病理 本病病因不明本病病因不明,與接觸苯或電離輻射有關(guān)與接觸苯或電離輻射有關(guān),某某些病例呈常染色體隱性遺傳趨勢(shì)。些病

2、例呈常染色體隱性遺傳趨勢(shì)。 骨髓纖維化骨髓纖維化主要病理改變主要病理改變?yōu)楣撬枥w維化及為骨髓纖維化及脾、肝淋巴結(jié)的脾、肝淋巴結(jié)的髓外造血髓外造血。骨髓纖維化的。骨髓纖維化的發(fā)生是由中心逐向外周發(fā)展，先從脊柱、發(fā)生是由中心逐向外周發(fā)展，先從脊柱、肋骨、骨盆及股骨的近端骨骺開始，以后肋骨、骨盆及股骨的近端骨骺開始，以后逐步蔓延至四肢骨骼遠(yuǎn)端。逐步蔓延至四肢骨骼遠(yuǎn)端。5 本病起病緩慢，多見于本病起病緩慢，多見于40歲以上的中老年歲以上的中老年人，病程人，病程130年，部分可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?，部分可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?。少?shù)表現(xiàn)急性骨髓纖維化，其病程短病。少數(shù)表現(xiàn)急性骨髓纖維化，其病程短且兇險(xiǎn)，多于且兇險(xiǎn)

3、，多于1年內(nèi)死亡。年內(nèi)死亡。30%患者確診時(shí)患者確診時(shí)無臨床表現(xiàn)。無臨床表現(xiàn)。61、早期：乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝、早期：乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)癥狀，或出現(xiàn)腹脹、胃納減退、左上腹或亢進(jìn)癥狀，或出現(xiàn)腹脹、胃納減退、左上腹或中上腹飽脹、脾大等壓迫癥狀。中上腹飽脹、脾大等壓迫癥狀。72 2、進(jìn)展期和晚期：、進(jìn)展期和晚期： 多數(shù)患者出現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)等。等。巨脾巨脾引起上腹部或全腹明顯飽脹或引起上腹部或全腹明顯飽脹或腫塊下墜感，合并脾周圍炎或脾梗死時(shí)出現(xiàn)腫塊下墜感，合并脾周圍炎或脾梗死時(shí)出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。 少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎少數(shù)病例

4、可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門靜脈血結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門靜脈血栓形成，可導(dǎo)致栓形成，可導(dǎo)致門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥。8巨脾是本病突出體征之一巨脾是本病突出體征之一實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及血涂片血常規(guī)及血涂片 91.血象血象大多數(shù)患者就診時(shí)均有輕重不等的貧血，晚期大多數(shù)患者就診時(shí)均有輕重不等的貧血，晚期可有嚴(yán)重貧血，貧血通常屬正細(xì)胞正色素型?？捎袊?yán)重貧血，貧血通常屬正細(xì)胞正色素型。外周血有少量幼紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的形態(tài)有明顯外周血有少量幼紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的形態(tài)有明顯的大小不一及畸形，網(wǎng)織紅細(xì)胞的大小不一及畸形，網(wǎng)織紅細(xì)胞2%5%。外。外周血出現(xiàn)周血出現(xiàn)淚滴樣

5、紅細(xì)胞淚滴樣紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞或巨大血小板是本病的特征之一?；蚓薮笱“迨潜静〉奶卣髦?。10 2. 2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 早期大部分患者增多，一般在早期大部分患者增多，一般在1010920109 /L，很少超過，很少超過50109/L，以成熟嗜中性，以成熟嗜中性粒細(xì)胞為主，也可見到中幼粒及晚幼粒細(xì)胞，少粒細(xì)胞為主，也可見到中幼粒及晚幼粒細(xì)胞，少數(shù)可見數(shù)可見5%以下原粒和早幼粒細(xì)胞。約以下原粒和早幼粒細(xì)胞。約 70% 患者患者的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，晚期血小板和白細(xì)胞減少。晚期血小板和白細(xì)胞減少。11

6、3.血小板計(jì)數(shù)和功能血小板計(jì)數(shù)和功能 均有異常，早期血小板可增加，血均有異常，早期血小板可增加，血小板隨病情進(jìn)展逐漸減少。外周血中可小板隨病情進(jìn)展逐漸減少。外周血中可見到大而畸形血小板，偶見巨核細(xì)胞碎見到大而畸形血小板，偶見巨核細(xì)胞碎片。片。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓涂片及活檢骨髓涂片及活檢 124.骨髓穿刺涂片及活檢骨髓穿刺涂片及活檢 骨髓涂片因骨質(zhì)堅(jiān)硬骨髓涂片因骨質(zhì)堅(jiān)硬,常呈常呈“干抽干抽”現(xiàn)現(xiàn)象是本病的一個(gè)特點(diǎn)。象是本病的一個(gè)特點(diǎn)。骨髓活檢可見到大量網(wǎng)狀纖維組織為診斷本骨髓活檢可見到大量網(wǎng)狀纖維組織為診斷本病的依據(jù)，根據(jù)骨髓中保留的造血組織和纖病的依據(jù)，根據(jù)骨髓中保留的造血組織和纖維組織增

7、生的程度不同，骨髓病理改變可分維組織增生的程度不同，骨髓病理改變可分為三期：為三期：早期全血細(xì)胞增生伴纖維組織增生。早期全血細(xì)胞增生伴纖維組織增生。中期骨髓萎縮與纖維化。中期骨髓萎縮與纖維化。晚期骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化。晚期骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查X線線13約半數(shù)患者有骨質(zhì)硬化征象，典型表現(xiàn)為約半數(shù)患者有骨質(zhì)硬化征象，典型表現(xiàn)為骨密度的不均勻性增加，伴斑點(diǎn)狀透明區(qū)，骨密度的不均勻性增加，伴斑點(diǎn)狀透明區(qū)，形成所謂形成所謂“毛玻璃毛玻璃”現(xiàn)象，此外，可見到現(xiàn)象，此外，可見到新骨形成及骨膜花變樣增厚。新骨形成及骨膜花變樣增厚。骨質(zhì)變化好發(fā)于長(zhǎng)骨的干垢端，脊椎、盆骨質(zhì)變化好發(fā)于長(zhǎng)骨的干

8、垢端，脊椎、盆骨、下肢長(zhǎng)骨、肱骨、肋骨等尤為明顯。骨、下肢長(zhǎng)骨、肱骨、肋骨等尤為明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查JAK2基因突變基因突變 14約半數(shù)原發(fā)性約半數(shù)原發(fā)性MFMF患者可檢出患者可檢出JAK2V617FJAK2V617F。部分患者細(xì)胞遺傳學(xué)檢查顯示部分患者細(xì)胞遺傳學(xué)檢查顯示C C組染色組染色體（大多為第體（大多為第9 9對(duì)）有復(fù)制，但未見對(duì)）有復(fù)制，但未見PhPh染色體。染色體。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)15 骨髓纖維化國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：骨髓纖維化國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.1.脾明顯腫大；脾明顯腫大；2.2.外周血象出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和（或）有核外周血象出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和（或）有核紅細(xì)胞，有數(shù)量不一的淚滴

9、狀紅細(xì)胞，紅細(xì)胞，有數(shù)量不一的淚滴狀紅細(xì)胞，病程中可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板的病程中可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板的增多或減少；增多或減少；3.3.骨髓穿刺多次骨髓穿刺多次“干抽干抽”或或“增生低下增生低下”；診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)164.4.脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查有造血灶；脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查有造血灶；5.5.骨髓活檢病理切片顯示纖維組織明顯增生。骨髓活檢病理切片顯示纖維組織明顯增生。 上述第上述第5 5項(xiàng)為必備條件，加其他任何兩項(xiàng)，項(xiàng)為必備條件，加其他任何兩項(xiàng)，并能排除繼發(fā)性并能排除繼發(fā)性MFMF及急性及急性MFMF者，可診斷為者，可診斷為慢 性 原 發(fā) 性 骨 髓 纖 維 化 。 如 能 檢 出

10、慢 性 原 發(fā) 性 骨 髓 纖 維 化 。 如 能 檢 出JAK2V617FJAK2V617F，更有利于診斷。，更有利于診斷。治療治療117 原則：原則：尚無特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增尚無特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增生程度和臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)措施，生程度和臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)措施，緩解巨脾緩解巨脾和貧血引起的臨床癥狀。和貧血引起的臨床癥狀。雄激素、糖皮質(zhì)激素EPO、輸血可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，改善骨髓造血環(huán)境.苯丁酸氮芥、羥基脲抑制造血祖細(xì)胞的異常增殖，抑制免疫脾切除、脾照射羥基脲、免疫抑制劑JAK抑制劑改善脾區(qū)的壓迫癥狀細(xì)胞毒治療細(xì)胞毒治療脾區(qū)脾區(qū)糾正貧血糾正貧血靶向藥物：沙利度胺是一種抗血

11、管新生藥和免疫靶向藥物：沙利度胺是一種抗血管新生藥和免疫抑制劑，與潑尼松聯(lián)合能改善抑制劑，與潑尼松聯(lián)合能改善MFMF患者貧血和血小患者貧血和血小板減少。大劑量沙利度胺常引起嗜睡、周圍神經(jīng)板減少。大劑量沙利度胺常引起嗜睡、周圍神經(jīng)病和便秘等毒副作用?；颊唠y以耐受。雷鈉度胺病和便秘等毒副作用。患者難以耐受。雷鈉度胺是二代衍生物，較之沙利度胺作用強(qiáng)，毒副作用是二代衍生物，較之沙利度胺作用強(qiáng)，毒副作用少。少。JAK2JAK2抑制劑：多種小分子抑制劑：多種小分子JAK2JAK2抑制劑已經(jīng)合成并抑制劑已經(jīng)合成并進(jìn)行了積極測(cè)試，作為治療原發(fā)性血小板增多癥、進(jìn)行了積極測(cè)試，作為治療原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)

12、胞增多癥和骨髓纖維化的新型藥物，可真性紅細(xì)胞增多癥和骨髓纖維化的新型藥物，可能為不適合異基因移植的患者提供有效治療途徑。能為不適合異基因移植的患者提供有效治療途徑。18治療治療219脾切除指征有：脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受；痛癥狀，患者難以忍受；無法控制的溶血；無法控制的溶血；并并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。但是，脾切除后可使肝發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而對(duì)脾切除應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。的可能，因而對(duì)脾切除應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重

13、考慮。異基因造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植是根治是根治PMF的唯一方法，但相關(guān)失敗率高。的唯一方法，但相關(guān)失敗率高。病程和預(yù)后病程和預(yù)后 20病程長(zhǎng)短不一，病程長(zhǎng)短不一，1-201-20年，診斷后的年，診斷后的中位存活少于中位存活少于5 5年。年。死亡原因?yàn)榘籽∞D(zhuǎn)化、脾死亡原因?yàn)榘籽∞D(zhuǎn)化、脾- -門靜門靜脈高壓、感染以及血栓和出血。脈高壓、感染以及血栓和出血。21病史介紹病史介紹二、病史介紹二、病史介紹 姓名：程姓名：程XX 性別：女性別：女 年齡：年齡：64歲歲 住院號(hào)住院號(hào) 入院診斷入院診斷: 1.骨髓纖維化骨髓纖維化 2.繼發(fā)性溶血性貧血繼發(fā)性溶血性貧血 3.腹腔積腹腔積液液 4

14、.肝硬化肝硬化 5.低鉀血癥低鉀血癥 既往史：骨髓纖維化、溶血性貧血、乙肝小三陽既往史：骨髓纖維化、溶血性貧血、乙肝小三陽 專科情況：?？魄闆r： 因因“腹脹伴乏力腹脹伴乏力2月余月余”于于12月月29日日10:00入院入院 PE：貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)，腹明顯膨隆，巨脾，：貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)，腹明顯膨隆，巨脾，脾肋下脾肋下4F，大量腹水，腹腔積液，大量腹水，腹腔積液 生命體征：生命體征：T 36.3 P72次次/分分 R19次次/分分 Bp90/60mmHg Braden評(píng)分評(píng)分13分分 Morse評(píng)分評(píng)分85分分 Mews評(píng)分評(píng)分2分分 導(dǎo)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)2分分 ADL評(píng)分評(píng)分35

15、分分22 入入院后查血：血沉院后查血：血沉74mm/h；尿酸；尿酸563umol/L；谷丙轉(zhuǎn)；谷丙轉(zhuǎn)氨氨 酶酶39U/L；鉀；鉀3.37mmol/L;白蛋白白蛋白26.3/L; 血常規(guī)示：血常規(guī)示：WBC Hb BPC 醫(yī)囑：予醫(yī)囑：予激素激素+雄激素雄激素+沙利度胺治療原發(fā)病，同時(shí)予沙利度胺治療原發(fā)病，同時(shí)予抗抗 乙乙肝病毒、升血細(xì)胞、利尿消腫等對(duì)癥治療肝病毒、升血細(xì)胞、利尿消腫等對(duì)癥治療?；颊?。患者 明顯焦慮，不能積極配合護(hù)理。明顯焦慮，不能積極配合護(hù)理。23 1月月4日日 患患者貧血貌、腹部膨隆明顯，四肢浮腫，強(qiáng)迫者貧血貌、腹部膨隆明顯，四肢浮腫，強(qiáng)迫右右 側(cè)側(cè)臥位，雙上肢散在瘀斑，食欲

16、下降，大便正常臥位，雙上肢散在瘀斑，食欲下降，大便正常， 入入院后院后24h尿量在尿量在900-1300ml。腹水量仍較多。腹水量仍較多， 利利尿劑不能有效減少其腹水量，但患者及家屬尿劑不能有效減少其腹水量，但患者及家屬暫暫 時(shí)時(shí)拒絕行腹水回輸治療，繼續(xù)促骨髓造血、利尿拒絕行腹水回輸治療，繼續(xù)促骨髓造血、利尿、 維維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。 1月月5日日 血常規(guī)：血常規(guī)：HB62g/L，PLT43109/L，白細(xì)胞，白細(xì)胞 1.54109/L；血鉀；血鉀4.24mmol/L. 1月月8日日 血常規(guī)：血常規(guī)：HB71g/L;PLT76109/L;白細(xì)胞白細(xì)胞 3.63109

17、/L； 1月月5日至日至9日日 24h尿量在尿量在700-950ml。24 1月月12日日 患患者及家屬同意行腹水回輸者及家屬同意行腹水回輸，凝，凝血功能、腹血功能、腹水水 生生化及?；俺Ｒ?guī)檢規(guī)檢查：胸腹水總蛋白查：胸腹水總蛋白7.7g/L；胸；胸腹腹 水水白蛋白白蛋白3.7g/L；活化部分凝血酶原時(shí)間；活化部分凝血酶原時(shí)間38.5 秒秒；凝血酶原時(shí)間；凝血酶原時(shí)間15.3秒。秒。 1月月13日日 在在血透室行腹水回輸術(shù)，術(shù)程順利，腹帶包裹血透室行腹水回輸術(shù)，術(shù)程順利，腹帶包裹。 治治療前腹圍療前腹圍101cm，治療后腹圍，治療后腹圍92cm. 1月月14日日 22:50分測(cè)體溫分測(cè)體溫38

18、.6，心率在，心率在145-163次次/分分， 血血壓壓70/60mmHg，R28次次/分，主分，主訴胸悶閉氣訴胸悶閉氣， 予氧氣持續(xù)吸入，強(qiáng)迫高半靠位，定時(shí)抬臀。予氧氣持續(xù)吸入，強(qiáng)迫高半靠位，定時(shí)抬臀。 遵醫(yī)囑予美遵醫(yī)囑予美 羅培南抗羅培南抗感染、速尿感染、速尿20mg靜推靜推， 去去甲腎微泵升甲腎微泵升血壓血壓對(duì)癥治療，醫(yī)囑予病重對(duì)癥治療，醫(yī)囑予病重， q1/2測(cè)血壓?；紲y(cè)血壓?；颊哒?24h尿量尿量400ml。25 1月月15日日 醫(yī)醫(yī)囑停去甲腎微泵，予囑停去甲腎微泵，予NS30ml+多巴胺多巴胺200mg 泵泵入，繼續(xù)予利尿、升壓、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)入，繼續(xù)予利尿、升壓、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥癥

19、 治治療。血壓波動(dòng)在療。血壓波動(dòng)在72/50mmHg左右左右。患者全?；颊呷?身高度水腫，強(qiáng)迫坐位或高辦靠位，身高度水腫，強(qiáng)迫坐位或高辦靠位，Braden評(píng)評(píng) 分分10分，管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分，管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6分，分，Morse評(píng)分評(píng)分85分，分， ADL評(píng)分評(píng)分25分。分。 1月月16日日 09：30心率波動(dòng)在心率波動(dòng)在146-180次次/分，主訴心慌分，主訴心慌胸胸 悶悶，醫(yī)囑予西地蘭，醫(yī)囑予西地蘭0.2mg緩慢靜推，另加一緩慢靜推，另加一路路 速速尿尿100mg微泵泵入后癥狀稍有緩解，微泵泵入后癥狀稍有緩解，24h尿尿 量量650ml?；颊哐鯕獬掷m(xù)?；颊哐鯕獬掷m(xù)3-4ml/min吸入，管吸入，管

20、 道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6-8分。分。261月月19日日 查查血血：HB72g/L;PLT63109/L;白白細(xì)胞細(xì)胞 13.14109/L；血鈣；血鈣2.0mmol/L,醫(yī)醫(yī)囑予囑予 10%葡葡 萄萄糖酸糖酸鈣靜推，持續(xù)多巴胺升壓及速尿鈣靜推，持續(xù)多巴胺升壓及速尿100mg泵泵 入利尿治療。入利尿治療。20:15分行分行左左下腹下腹腹腔穿刺放腹水腹腔穿刺放腹水， 放放出約出約850ml。21:37分分，患，患者床上活動(dòng)后感明者床上活動(dòng)后感明顯顯 心心慌、氣促，醫(yī)囑慌、氣促，醫(yī)囑予保予保留導(dǎo)尿。留導(dǎo)尿。24h尿量尿量1100ml， 醫(yī)醫(yī)囑暫停速囑暫停速尿微尿微泵。泵。1月月20日日 患患

21、者精神狀態(tài)較前稍好轉(zhuǎn)，全者精神狀態(tài)較前稍好轉(zhuǎn)，全身仍高度浮身仍高度浮腫腫， 腹腹 部部膨隆，強(qiáng)迫高半靠位，食欲差，多巴胺持續(xù)膨隆，強(qiáng)迫高半靠位，食欲差，多巴胺持續(xù)泵泵 入入，心率波動(dòng)在，心率波動(dòng)在110次次/分左右，血壓波動(dòng)分左右，血壓波動(dòng)在在 100/60mmHg左右左右.2728護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P1 P1 體液過多體液過多 與白蛋白低、淋巴回流受阻有關(guān)與白蛋白低、淋巴回流受阻有關(guān)P2 P2 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 ：與腹與腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)關(guān)P3 P3 潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：心律失

22、常( (血鉀血鉀3.37mmol/L3.37mmol/L）P4 P4 有出血的危險(xiǎn)：與血小板低有關(guān)（有出血的危險(xiǎn)：與血小板低有關(guān)（PLT43PLT43109/L109/L） P5 P5 有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞減少有胞減少有關(guān)關(guān) P6 P6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)迫體位有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)迫體位有關(guān)P7 P7 有跌倒墜床的危險(xiǎn)有跌倒墜床的危險(xiǎn) 與體質(zhì)虛弱有關(guān)（與體質(zhì)虛弱有關(guān)（Morse85Morse85分）分）29護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P8 P8 焦慮：焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)關(guān)P9 P9

23、 低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) 與腹水導(dǎo)致呼吸功能改變有關(guān)與腹水導(dǎo)致呼吸功能改變有關(guān)P10 P10 組織灌注不足組織灌注不足 與心功能衰竭有與心功能衰竭有關(guān)關(guān)P11 P11 體溫異常（體溫異常（38.638.6）：與感染有關(guān)）：與感染有關(guān) P12 P12 有局部組織壞死的危險(xiǎn)有局部組織壞死的危險(xiǎn) 與升壓藥靜脈使用有關(guān)與升壓藥靜脈使用有關(guān) P13 P13 有管道滑脫的危險(xiǎn)有管道滑脫的危險(xiǎn) 與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不 強(qiáng)有關(guān)強(qiáng)有關(guān)P14 P14 排尿方式的改變：與患者床上活動(dòng)后氣促行保留導(dǎo)尿排尿方式的改變：與患者床上活動(dòng)后氣促行保留導(dǎo)尿 有關(guān)有關(guān)302015.12.3

24、1 112015.12.31 11:00:00P1 P1 體液過體液過多多 與與白蛋白白蛋白低、淋巴回流受阻有低、淋巴回流受阻有關(guān)（白蛋關(guān)（白蛋 白白26.3g/L)26.3g/L)I1 1I1 1、準(zhǔn)確記錄患者、準(zhǔn)確記錄患者2424小時(shí)尿量。小時(shí)尿量。 2 2、嚴(yán)格控制患者的補(bǔ)液量及補(bǔ)液滴速。、嚴(yán)格控制患者的補(bǔ)液量及補(bǔ)液滴速。 3 3、指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽飲食，控制飲水量。、指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽飲食，控制飲水量。 4 4、指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)、寬松衣服，注意觀察患者皮膚、指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)、寬松衣服，注意觀察患者皮膚水腫情況。水腫情況。 5 5、遵醫(yī)囑使用利尿劑，主要觀察療效及不良反應(yīng)。、遵醫(yī)囑使用利尿劑，主

25、要觀察療效及不良反應(yīng)。31 P 2 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 ：與腹與腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)關(guān) I2 1、持續(xù)吸氧，、持續(xù)吸氧，3-4L/min。 2、絕、絕對(duì)臥床休息對(duì)臥床休息，陪客一人。，陪客一人。 3、提提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食， 加加強(qiáng)營養(yǎng)。強(qiáng)營養(yǎng)。 4、加強(qiáng)巡視加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者生活所需。，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者生活所需。 32P3 潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：心律失常(血鉀血鉀3.37mmol/L） I3 1 1、鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀高的食物。、鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀高的食物。 2 2、予以口腔護(hù)理、予以口

26、腔護(hù)理, ,保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。 3 3、遵醫(yī)囑靜滴、口服補(bǔ)鉀。、遵醫(yī)囑靜滴、口服補(bǔ)鉀。 4 4、注、注意有無心意有無心律失常等低鉀癥狀。律失常等低鉀癥狀。 5 5、注意觀察血鉀的變化，正確采集血標(biāo)本送、注意觀察血鉀的變化，正確采集血標(biāo)本送檢檢。1.16 10:00 O3 血鉀血鉀3.96mmol/L，未發(fā)生心律失常。，未發(fā)生心律失常。33 P4P4 有出血的危險(xiǎn)：與血小板低有關(guān)（有出血的危險(xiǎn)：與血小板低有關(guān)（PLT43PLT43109/L109/L） I4I4 1 1、各種穿刺后，延長(zhǎng)按壓時(shí)間，并嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)各種穿刺后，延長(zhǎng)按壓時(shí)間，并嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)局局 部部有

27、無出血有無出血。 2 2、使用軟毛牙刷刷牙，禁止剔牙、摳鼻。、使用軟毛牙刷刷牙，禁止剔牙、摳鼻。 3 3、穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣褲及襪子。、穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣褲及襪子。 4 4、注意保護(hù)皮膚黏膜，避免磕碰。、注意保護(hù)皮膚黏膜，避免磕碰。 5 5、進(jìn)食溫?zé)嵋紫療o刺激性軟食。、進(jìn)食溫?zé)嵋紫療o刺激性軟食。 1.4 10:00 O4患者雙上肢但在瘀斑?；颊唠p上肢但在瘀斑。34P5 有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞減少有胞減少有關(guān)（關(guān)（白細(xì)白細(xì)胞胞 1.54109/L）I5 1 1、q4hq4h體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 2 2、保持病室空氣流通、保持病室空氣流通，三氧消毒機(jī)

28、每日病房?jī)?nèi)消毒，三氧消毒機(jī)每日病房?jī)?nèi)消毒1h 1h 。 3 3、減、減少探視人員，限少探視人員，限制制 陪陪客客。 4 4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。 5 5、保持口腔、肛周清潔，多飲水，多漱口，口腔護(hù)、保持口腔、肛周清潔，多飲水，多漱口，口腔護(hù)理理 Bid Bid，便后及時(shí)清洗肛周。，便后及時(shí)清洗肛周。1.14 10:50 05 患者患者體體溫溫38.6，發(fā)生感染。，發(fā)生感染。35 P6 P6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)迫體位有關(guān)（迫體位有關(guān)（Braden13Braden13分）分） 06 1.06 1.保持皮膚清潔、干燥

29、保持皮膚清潔、干燥，協(xié)，協(xié)助抬助抬臀。臀。 2 2. .使用氣墊床，班班交接皮膚情況。使用氣墊床，班班交接皮膚情況。 3 3. .局部使用塞膚潤涂抹。局部使用塞膚潤涂抹。 4.4.指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)食物，增指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)食物，增加加機(jī)機(jī) 體體抵抗力。抵抗力。 36 P7 有跌倒墜床的危險(xiǎn)有跌倒墜床的危險(xiǎn) 與體質(zhì)虛弱有關(guān)（與體質(zhì)虛弱有關(guān)（Morse85分）分） I 7 1.絕對(duì)臥床休息，使用護(hù)欄，告知患者及家屬預(yù)防跌絕對(duì)臥床休息，使用護(hù)欄，告知患者及家屬預(yù)防跌 倒墜床防范措施。倒墜床防范措施。 2.設(shè)陪客一人，協(xié)助生活護(hù)理設(shè)陪客一人，協(xié)助生活護(hù)理. 3.加強(qiáng)巡視，解決病人生活

30、所需，提供便盆加強(qiáng)巡視，解決病人生活所需，提供便盆 4.教會(huì)病人及家屬使用護(hù)欄及床頭鈴。教會(huì)病人及家屬使用護(hù)欄及床頭鈴。37P8P8焦慮：焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)關(guān)I8 1I8 1、理解同情關(guān)心病人的感受、理解同情關(guān)心病人的感受 2 2、創(chuàng)造安靜的環(huán)境、創(chuàng)造安靜的環(huán)境 3 3、對(duì)患者提出的問題要明確回答，建立良好、對(duì)患者提出的問題要明確回答，建立良好的護(hù)患關(guān)系。的護(hù)患關(guān)系。 4 4、鼓勵(lì)患者家屬給與親情、心理、及經(jīng)濟(jì)上、鼓勵(lì)患者家屬給與親情、心理、及經(jīng)濟(jì)上的支持及幫助。的支持及幫助。381.14 22:50 P9 低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) 與腹水導(dǎo)致呼吸功能改變有關(guān)

31、與腹水導(dǎo)致呼吸功能改變有關(guān) I9 1.取半取半臥位，遵醫(yī)囑予氧氣吸入，及時(shí)調(diào)整氧臥位，遵醫(yī)囑予氧氣吸入，及時(shí)調(diào)整氧流量流量。 2.注意觀察患者呼吸困難、胸悶、喘息等缺氧癥狀注意觀察患者呼吸困難、胸悶、喘息等缺氧癥狀有有 無改無改善。善。 3.遵醫(yī)囑予激素、抗炎、利尿等對(duì)癥治療。遵醫(yī)囑予激素、抗炎、利尿等對(duì)癥治療。 4.遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽等遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽等情情 況況。 5. 保保持大小便通暢，勿用力排便，保持情緒穩(wěn)定。持大小便通暢，勿用力排便，保持情緒穩(wěn)定。39P10：組織灌注不足組織灌注不足 與心功能衰竭有與心功能衰竭有關(guān)關(guān) I10: 1、密

32、切監(jiān)測(cè)生命體癥變化。、密切監(jiān)測(cè)生命體癥變化。 2、吸氧、吸氧 3、嚴(yán)格記錄出入量，觀察尿量、尿色、性質(zhì)。、嚴(yán)格記錄出入量，觀察尿量、尿色、性質(zhì)。 4、觀察皮膚顏色，溫度、濕度。、觀察皮膚顏色，溫度、濕度。 5、遵醫(yī)囑使用升壓藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。、遵醫(yī)囑使用升壓藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。40P P11 11 體溫異常（體溫異常（38.638.6）：與感染有關(guān)）：與感染有關(guān) I I1111 1 1、q4hq4h體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好記錄。體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好記錄。 2 2、采取物理及藥物降溫，多飲水，大量出汗注意血壓變化并更、采取物理及藥物降溫，多飲水，大量出汗注意血壓

33、變化并更換換 潮潮濕衣物。濕衣物。 3 3、保持病室空氣流通，定時(shí)通風(fēng)，減少探視人員，限制陪客。、保持病室空氣流通，定時(shí)通風(fēng)，減少探視人員，限制陪客。 4 4、三氧消毒機(jī)每日病房?jī)?nèi)消毒、三氧消毒機(jī)每日病房?jī)?nèi)消毒1h1h，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 。 5 5、遵醫(yī)囑正確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。、遵醫(yī)囑正確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 6 6、保持口腔、肛周清潔，多飲水，多漱口，口腔護(hù)理、保持口腔、肛周清潔，多飲水，多漱口，口腔護(hù)理BidBid，便后，便后及及 時(shí)時(shí)清洗肛周。清洗肛周。 19/1 11:00 0919/1 11:00 09患者體溫正常三天患者體

34、溫正常三天 。 41P P1212 有局部組織壞死的危險(xiǎn)有局部組織壞死的危險(xiǎn) 與升壓藥靜脈使用有關(guān)與升壓藥靜脈使用有關(guān) I I1212: : 1 1、升壓藥的泵入使用深靜脈或留置針。、升壓藥的泵入使用深靜脈或留置針。 2 2、定期更換穿刺部位。、定期更換穿刺部位。 3 3、嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚及血管的變化，嚴(yán)防升、嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚及血管的變化，嚴(yán)防升壓藥滲漏。壓藥滲漏。 4 4、遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制升壓藥的泵入速度。、遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制升壓藥的泵入速度。 5 5、注意患者穿刺部位及血管有無紅腫痛等現(xiàn)象，、注意患者穿刺部位及血管有無紅腫痛等現(xiàn)象，并及時(shí)做好相應(yīng)處理。并及時(shí)做好相應(yīng)處理。42P13：有管

35、道滑脫的危險(xiǎn)：有管道滑脫的危險(xiǎn) 與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不 強(qiáng)有關(guān)強(qiáng)有關(guān) I13: 1、妥善固定引流管、妥善固定引流管 2、各管路銜接處銜接緊密。、各管路銜接處銜接緊密。 3、告知患者及家屬各管路的重要性及必要性。、告知患者及家屬各管路的重要性及必要性。 4、更換體位時(shí)防止各管路的牽拉。、更換體位時(shí)防止各管路的牽拉。 5、班班交接管路情況。、班班交接管路情況。431.19 22:00P14 ：排尿方式的改變：與患者床上活動(dòng)后氣促行保留導(dǎo)尿：排尿方式的改變：與患者床上活動(dòng)后氣促行保留導(dǎo)尿 有關(guān)有關(guān)I I1414：1 1. .妥善固定尿管，保持尿管引流通暢，防止折疊、

36、妥善固定尿管，保持尿管引流通暢，防止折疊、扭扭 曲曲、受壓。、受壓。 2. 2.觀察尿液量、顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄觀察尿液量、顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄2424h h尿尿量。量。 3. 3.引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，防止逆行感染。引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，防止逆行感染。 4. 4.每日予尿管護(hù)理每日予尿管護(hù)理Bid,Bid,定時(shí)更換尿管及尿袋，嚴(yán)格定時(shí)更換尿管及尿袋，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí) 行行無菌操作。無菌操作。 5 5. .向家屬告知相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。向家屬告知相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。44相關(guān)疾病概述相關(guān)疾病概述*肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)

37、胞結(jié)性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。 46腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水：是最突出的表現(xiàn) 門靜脈高壓：門靜脈高壓：300mmH2O300mmH2O 低蛋白血癥：白蛋白低蛋白血癥：白蛋白30g/L30g/L 肝淋巴液生產(chǎn)過多肝淋巴液生產(chǎn)過多 繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足有效循環(huán)

38、血容量不足 腎血流量減少腎血流量減少 腎小球?yàn)V過減少腎小球?yàn)V過減少形成因素形成因素471、飲食、飲食原則原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整情變化及時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主 維生素維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc避免損傷曲張的靜脈避免損傷曲張的靜脈 ：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、 粗纖維多和較硬的食物粗纖維多和較硬的食物 限制水鈉限制水鈉：有腹水者：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，進(jìn)水量限制在限入量，進(jìn)水量

39、限制在1000ml/d1、體位：取、體位：取半臥位半臥位使膈下降，有利于使膈下降，有利于減輕呼吸減輕呼吸困難困難2、避免腹內(nèi)壓突然劇增、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重、觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者：、腹腔穿刺放腹水者： 術(shù)前說明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷術(shù)前說明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷 術(shù)中及術(shù)后觀察有無不適反應(yīng)術(shù)中及術(shù)后觀察有無不適反應(yīng) 術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察腹水護(hù)理腹水護(hù)理腹水回輸概念腹水回輸概念 腹水濃縮回輸即腹水抽出后，經(jīng)透析器超濾脫水，再將濃縮的腹水回輸腹腔或靜脈的一種治療方法。49回輸前護(hù)理回輸前護(hù)理 1.病例要嚴(yán)格選擇，腹水必須為漏出液，蛋白含量要相對(duì)高，且無腹腔感染及腫瘤。 2.治療前患者需查凝血時(shí)間、心肺腎功能檢查以及腹水常規(guī)檢查以及血漿總蛋白，白蛋白和球蛋白的檢查。 3.關(guān)心體貼患者，耐心講解腹水濃縮回輸?shù)膬?yōu)越性及治療原理，以消除緊張心理。