招商信諾附加樂(lè)康無(wú)憂長(zhǎng)期住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款閱讀指引

1、招商信諾附加樂(lè)康無(wú)憂長(zhǎng)期住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款閱讀指引本閱讀指引幫助您理解條款，保險(xiǎn)合同的內(nèi)容以條款為準(zhǔn)。 您應(yīng)特別注意的事項(xiàng) 主合同的共同條款同樣適用于本附加合同；如果本附加合同條款與主合同的共同條款有不一致的，則以本附加合同條款為準(zhǔn)。 1. 責(zé)任免除中任一情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)治療，或被保險(xiǎn)人在責(zé)任免除所規(guī)定的任一期間內(nèi)治療，我方將不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。 5. 請(qǐng)留意本附加合同中關(guān)于合同效力和保險(xiǎn)期間的條款。 2. 6. 請(qǐng)留意本附加合同所保障的重大疾病、住院手術(shù)的種類。 13. 附表. 請(qǐng)留意保險(xiǎn)條款中特定用語(yǔ)的腳注及其釋義。 條款目錄第一章 合同的構(gòu)成與效力1. 合同的構(gòu)成2. 合同的效力第二

2、章 保障范圍及責(zé)任免除3. 投保范圍4. 保險(xiǎn)責(zé)任5. 責(zé)任免除第三章 保險(xiǎn)期間、基本保險(xiǎn)金額及保險(xiǎn)費(fèi)6. 保險(xiǎn)期間7. 基本保險(xiǎn)金額8保險(xiǎn)費(fèi)的支付第四章 保險(xiǎn)金申領(lǐng)及其他9. 訴訟時(shí)效10. 受益人11. 保險(xiǎn)金申領(lǐng)資料12. 保險(xiǎn)單借款13. 重大疾病的種類及定義附表 住院手術(shù)津貼給付比例表招商信諾附加樂(lè)康無(wú)憂長(zhǎng)期住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款第一章 合同的構(gòu)成與效力1.合同的構(gòu)成招商信諾附加樂(lè)康無(wú)憂長(zhǎng)期住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“本附加合同”）依您方的申請(qǐng)，經(jīng)我方同意后，附加在主合同上。主合同的共同條款同樣適用于本附加合同；如果本附加合同條款與主合同的共同條款有不一致的，則以本附加合同條款為準(zhǔn)。2

3、.合同的效力主合同效力終止（或中止）的，本附加合同效力同時(shí)終止（或中止）。主合同效力中止期間，本附加合同效力不能單獨(dú)恢復(fù)。主合同無(wú)效的，本附加合同亦無(wú)效。您方不可以單獨(dú)解除本附加合同。第二章 保障范圍及責(zé)任免除3.投保范圍本附加合同投保范圍同主合同投保范圍。4.保險(xiǎn)責(zé)任在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，我方承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：一、 每日住院津貼（一） 如果被保險(xiǎn)人因意外傷害 意外傷害：指以外來(lái)的、突發(fā)的、不可預(yù)見(jiàn)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。、或在本附加合同等待期后因保障疾病 保障疾病：指本附加合同等待期之后首次出現(xiàn)的疾病和癥狀。被保險(xiǎn)人在本附加合同生效（或最后一次復(fù)

4、效）之前、或者在本附加合同等待期內(nèi)罹患的已知或應(yīng)該知道的疾病或癥狀不屬于保障疾病，包括但不限于以下情況： (1)醫(yī)生已有明確診斷，相關(guān)治療未結(jié)束；(2)醫(yī)生已有明確診斷，相關(guān)治療結(jié)束但癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；(3)雖未經(jīng)醫(yī)生診斷或治療但已發(fā)生相關(guān)疾病的癥狀或體征，且該癥狀或體征已持續(xù)存在并足以引起普通人注意。導(dǎo)致在醫(yī)院 醫(yī)院：指除下述三項(xiàng)所列醫(yī)院以外的二級(jí)及以上公立醫(yī)院，該種級(jí)別是按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部所頒布的分類標(biāo)準(zhǔn)劃分的。本附加合同所提及的醫(yī)院還包括香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院和國(guó)外醫(yī)院，該醫(yī)院應(yīng)該是一種合法成立并按照當(dāng)?shù)胤蔂I(yíng)運(yùn)的機(jī)構(gòu)，其主要業(yè)務(wù)是在居民住院的基礎(chǔ)上接收、護(hù)理和治療

5、病人或傷員，并且擁有診斷和內(nèi)外科設(shè)施，同時(shí)還有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供全天24小時(shí)治療和護(hù)理服務(wù)。本附加合同中所提及的醫(yī)院不包括：一、健康水療或自然治療診所，療養(yǎng)院，或醫(yī)院中提供護(hù)理、康復(fù)、恢復(fù)治療的科室或病區(qū)；二、精神病院，主要治療精神或心理疾病的機(jī)構(gòu)，以及醫(yī)院中治療精神病的科室或病區(qū)；三、養(yǎng)老院、戒毒所或戒酒所。住院 住院：指被保險(xiǎn)人因臨床需要而遵照醫(yī)囑辦理入、出院手續(xù)，留在醫(yī)院中占有病床并接受治療的過(guò)程，所住之病房為醫(yī)院住院部正式病房，但不包括在門(mén)（急）診觀察室、急診科病房、康復(fù)（科）病房、身體檢查、家庭病床及其他非正式病房的治療。的，每日住院津貼為被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù) 住院天數(shù)：指被保險(xiǎn)

6、人作為住院病人在醫(yī)院接受連續(xù)治療的期間，每滿24小時(shí)為一天。被保險(xiǎn)人在住院期間請(qǐng)假或外出的，我方將扣減該日的住院天數(shù)，并扣除相應(yīng)保險(xiǎn)金。乘以本附加合同基本保險(xiǎn)金額的0.2%；（二） 在每一保單年度 保單年度：指在本附加合同有效期間內(nèi)，自本附加合同生效時(shí)起或者每一年與本附加合同生效時(shí)間相對(duì)應(yīng)的時(shí)間起1年，如果該月份無(wú)與本附加合同生效日期相對(duì)應(yīng)的日期，則以該月份的最后一日為生效日期的對(duì)應(yīng)日。內(nèi)，每日住院津貼累計(jì)給付天數(shù)以180天為限；（三） 對(duì)于被保險(xiǎn)人同時(shí)因意外傷害及保障疾病導(dǎo)致在醫(yī)院住院的期間，我方將不累計(jì)給付該段期間的每日住院津貼。二、 重大疾病住院津貼（一） 如果按照本附加合同的約定，我方

7、應(yīng)給付每日住院津貼、且被保險(xiǎn)人是因初次發(fā)生 初次發(fā)生：指被保險(xiǎn)人自出生之日起第一次出現(xiàn)與本附加合同所約定的重大疾病相關(guān)的癥狀或體征，而該癥狀或體征已足以引起一般人士注意并去醫(yī)院尋求醫(yī)療檢查，且被診斷為本附加合同所約定的重大疾病或在其后發(fā)展為本附加合同約定的重大疾病。并經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生 ?？漆t(yī)生：專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)；（2）具有有效的中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師職稱證書(shū)；（4）在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。本附加合同所提及的專科醫(yī)

8、生還包括根據(jù)治療所在地的國(guó)家、政府或其他監(jiān)管區(qū)域的法律合法承認(rèn)、注冊(cè)或登記的醫(yī)生。首次確診 首次確診：指被保險(xiǎn)人自出生之日起第一次被明確診斷患有本附加合同所規(guī)定的某種疾病，而不是指自本附加合同等待期后的第一次被明確診斷患有本附加合同所規(guī)定的重大疾病。患有的本附加合同所規(guī)定的重大疾病導(dǎo)致在醫(yī)院住院的，我方額外按被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù)乘以本附加合同基本保險(xiǎn)金額的0.2%給付重大疾病住院津貼；（二） 在每一保單年度內(nèi)，重大疾病住院津貼累計(jì)給付天數(shù)以90天為限。（三） 對(duì)于被保險(xiǎn)人同時(shí)因一種以上本附加合同所規(guī)定的重大疾病導(dǎo)致在醫(yī)院住院的期間，我方將不累計(jì)給付該段期間的重大疾病住院津貼。三、 住院手術(shù)津貼

9、如果按照本附加合同的約定，我方應(yīng)給付每日住院津貼、且被保險(xiǎn)人在醫(yī)院住院期間施行了手術(shù)的，我方將額外按以下規(guī)定給付住院手術(shù)津貼：（一） 手術(shù)項(xiàng)目在住院手術(shù)津貼給付比例表（見(jiàn)附表）中列明的，住院手術(shù)津貼等于住院手術(shù)津貼給付比例表中列明的該手術(shù)項(xiàng)目給付比例乘以本附加合同基本保險(xiǎn)金額的20%；手術(shù)項(xiàng)目在住院手術(shù)津貼給付比例表中沒(méi)有列明的，我方將根據(jù)手術(shù)所屬科別或手術(shù)部位參照此表中的相近項(xiàng)目確定手術(shù)給付比例；（二） 被保險(xiǎn)人在同一次手術(shù)中涉及多個(gè)手術(shù)項(xiàng)目的，我方僅按照其中給付比例最高的手術(shù)項(xiàng)目計(jì)算，而不累計(jì)給付住院手術(shù)津貼；（三） 在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，住院手術(shù)津貼累計(jì)給付以本附加合同基本保險(xiǎn)金額的2

10、0%為限。四、 重大疾病豁免保險(xiǎn)費(fèi)如果被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生首次確診患有本附加合同所規(guī)定的重大疾病，我方豁免本附加合同及其所依附的主合同自被保險(xiǎn)人確診重大疾病之日起剩余的各期保險(xiǎn)費(fèi)。五、其他有關(guān)保險(xiǎn)金給付的規(guī)定（一） 本附加合同應(yīng)當(dāng)給付和已經(jīng)給付的各項(xiàng)津貼之和以本附加合同的基本保險(xiǎn)金額為限；（二） 本附加合同的等待期為本附加合同生效之日起180天內(nèi)（含第180天）；如果本附加合同曾一次或多次復(fù)效，則自每次復(fù)效之日起180天內(nèi)（含第180天）也均為等待期；（三） 如果被保險(xiǎn)人是在本附加合同生效（或最后一次復(fù)效）之前、或者在等待期內(nèi)因意外傷害之外的原因?qū)е掳l(fā)生以下任一約定情況的，我方不承

11、擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本附加合同繼續(xù)有效：1. 發(fā)生與本附加合同所規(guī)定的保障疾病或重大疾病相關(guān)的癥狀或體征；2. 確診本附加合同所規(guī)定的保障疾病或重大疾病。5.責(zé)任免除因下列任一情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人治療，我方將不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（一）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險(xiǎn)人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；被保險(xiǎn)人自殺、自我傷害； （三）被保險(xiǎn)人精神或行為障礙 精神或行為障礙：以世界衛(wèi)生組織頒布的疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）為準(zhǔn)。期間發(fā)生的意外傷害；（四）被保險(xiǎn)人在本附加合同生效（或最后一次復(fù)效）前已存在的與保險(xiǎn)責(zé)任直接或密切相關(guān)的任何癥狀 癥狀：指機(jī)體內(nèi)的一系列機(jī)

12、能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的主觀上的異常感覺(jué)、異常表現(xiàn)或者通過(guò)檢查而檢出的異常體征和異常結(jié)果。癥狀可以在疾病診斷前已經(jīng)出現(xiàn)。、疾病、殘疾或身體損傷；遺傳性疾病 遺傳性疾?。褐干臣?xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。 ；先天性畸形、變形或染色體異常 先天性畸形、變形或染色體異常：指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）確定。 ；性病或與性病有關(guān)的疾病；（五）懷孕（含宮外孕）、分娩、流產(chǎn)；不孕癥，不育癥，避孕、節(jié)育或絕育手術(shù)

13、，變性手術(shù)，人體試驗(yàn)，人工生殖或前述任一原因引起的并發(fā)癥；（六）牙齒修復(fù)、牙齒整形、牙齒治療及手術(shù)； （七）例行身體檢查，任何與入院診斷、疾病或身體傷害沒(méi)有直接聯(lián)系的檢查，任何從醫(yī)療角度看不必要的治療和檢查；（八）預(yù)防性手術(shù)（如預(yù)防性闌尾切除），以調(diào)查研究為目的的住院，療養(yǎng)，休養(yǎng)，康復(fù)治療，美容，矯形，視力矯正手術(shù)，安裝假肢，非意外傷害所致的整容手術(shù)；（九）被保險(xiǎn)人非遵醫(yī)囑使用藥物（但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥物不在此限）；不遵照醫(yī)護(hù)意見(jiàn)； （十）被保險(xiǎn)人酒后駕駛 酒后駕駛：指經(jīng)檢測(cè)或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)依據(jù)道路交通安

14、全法的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。期間、無(wú)合法有效駕駛證駕駛期間、或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間發(fā)生的意外傷害；（十一）被保險(xiǎn)人進(jìn)行跳傘、滑翔、潛水、滑雪、滑水、攀巖、攀登雪山、探險(xiǎn)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、拳擊運(yùn)動(dòng)、特技表演、賽馬、機(jī)索跳（蹦極）、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；被保險(xiǎn)人作為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員參與任何體育競(jìng)賽；（十二）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（十三）核爆炸、核輻射或核污染。被保險(xiǎn)人在下列任一期間內(nèi)治療，我方將不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（十四）被保險(xiǎn)人精神或行為障礙期間；（十五）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫(xiě)為HIV。艾滋病

15、指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫(xiě)為AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。 期間,但本附加合同所保障的重大疾病中的“經(jīng)輸血導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒感染”和“因職業(yè)關(guān)系導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染”除外；（十六）被保險(xiǎn)人受酒精、毒品 毒品：指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開(kāi)具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。、管制藥物

16、影響期間。發(fā)生上述第（一）點(diǎn)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人治療的，本附加合同終止；您方已交足兩年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，我方將向其他權(quán)利人退還本附加合同的現(xiàn)金價(jià)值；其他權(quán)利人按照被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人的繼承人的順序確定。發(fā)生上述第（二）點(diǎn)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人治療的，本附加合同終止，我方按猶豫期后解除合同的情況處理。發(fā)生上述其他情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人治療的，本附加合同繼續(xù)有效。第三章 保險(xiǎn)期間、基本保險(xiǎn)金額及保險(xiǎn)費(fèi)6.保險(xiǎn)期間本附加合同的保險(xiǎn)期間在保險(xiǎn)單上載明，自本附加合同生效時(shí)起算。保險(xiǎn)期間屆滿，本附加合同效力終止。除另有約定外，本附加合同的生效日期與主合同相同。7基本保險(xiǎn)金額本附加合同的基本保險(xiǎn)金額由您方和我方約定，并在保險(xiǎn)單上

17、載明。8保險(xiǎn)費(fèi)的支付除另有約定外，本附加合同的交費(fèi)方式和交費(fèi)期間與主合同相同。第四章 保險(xiǎn)金申領(lǐng)及其他9訴訟時(shí)效受益人向我方請(qǐng)求給付本附加合同保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。10.受益人除另有約定外，本附加合同各項(xiàng)津貼保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。11保險(xiǎn)金申領(lǐng)資料申領(lǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，申領(lǐng)人需填寫(xiě)索賠申請(qǐng)表，并提供下列所有證明和資料原件：1. 保險(xiǎn)合同；2. 被保險(xiǎn)人的有效身份證件；3. 完整的門(mén)、急診病歷，以及住院病歷（包含病歷首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄單等）；(1) 如您同時(shí)申請(qǐng)住院手術(shù)津貼，除以上資料外，您還需提供手術(shù)記錄；(2) 如

18、您同時(shí)申請(qǐng)重大疾病住院津貼及重大疾病豁免保險(xiǎn)費(fèi)，除以上資料外，您還需提供醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)、確診疾病必要的手術(shù)記錄、病理檢驗(yàn)、血液檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查及其他科學(xué)方法的檢查報(bào)告；4. 住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)，清單及結(jié)算單；5. 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。12.保險(xiǎn)單借款本附加合同不提供保險(xiǎn)單借款。13.重大疾病的種類和定義一、惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。 下列

19、疾病不包含在內(nèi)： （一）原位癌 原位癌：指惡性腫瘤細(xì)胞僅局限于粘膜的上皮層或皮膚的表皮層內(nèi)，尚未穿透基底膜浸潤(rùn)到粘膜下層或真皮層的惡性腫瘤。原位癌必須經(jīng)對(duì)固定活組織的組織病理學(xué)檢查明確診斷,且被保險(xiǎn)人已經(jīng)接受了針對(duì)原位癌病灶的積極治療。； （二）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??； （三）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??； （四）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）； （五）TNM分期為T(mén)1NOMO期或更輕分期的前列腺癌；（六）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。二、急性心肌梗塞 指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須

20、滿足下列至少三項(xiàng)條件：（一）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等； （二）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（三）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；（四）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50。 三、腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（一）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失 肢體機(jī)能完全喪失：指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。； （二）語(yǔ)言能力

21、或咀嚼吞咽能力完全喪失 語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失：語(yǔ)言能力完全喪失，指無(wú)法發(fā)出四種語(yǔ)音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。； （三）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng) 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）

22、洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。 四、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) 重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。 造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。 五、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不包含在內(nèi)。 六、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期） 指雙腎功能慢性不可逆

23、性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。 七、多個(gè)肢體缺失 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。 八、急性或亞急性重癥肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件： （一）重度黃疸或黃疸迅速加重； （二）肝性腦?。?（三）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮； （四）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。 九、良性腦腫瘤 指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等，并危及生命。須由頭顱斷

24、層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件： （一）實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)； （二）實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不包含在內(nèi)。 十、慢性肝功能衰竭失代償期 指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件： （一）持續(xù)性黃疸； （二）腹水； （三）肝性腦??； （四）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。 因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不包含在內(nèi)。 十一、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥 指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，

25、指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： （一）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失； （二）語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失； （三）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。 十二、深度昏迷 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。 因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不包含在內(nèi)。 十三、雙耳失聰-被保險(xiǎn)人出生滿36個(gè)月后出現(xiàn)癥狀指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力永久不可逆 永久不可逆：指自疾病確診或意

26、外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過(guò)積極治療180天后，仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽(tīng)閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽(tīng)力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。十四、雙目失明-被保險(xiǎn)人出生滿36個(gè)月后出現(xiàn)癥狀指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件： （一）眼球缺失或摘除； （二）矯正視力低于0.02（采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）； （三）視野半徑小于5度。 十五、癱瘓 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生1

27、80天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。 十六、心臟瓣膜手術(shù) 指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。 十七、嚴(yán)重阿爾茨海默病 指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。 神經(jīng)官能癥和精神疾病不包含在內(nèi)。 十八、嚴(yán)重腦損傷 指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系

28、統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： （一）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失； （二）語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失； （三）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。 十九、嚴(yán)重帕金森病 是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件： （一）藥物治療無(wú)法控制病情； （二）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。 繼發(fā)性帕金森綜合征不包含在

29、內(nèi)。 二十、嚴(yán)重度燒傷 指燒傷程度為度，且度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20或20以上。體表面積根據(jù)中國(guó)新九分法計(jì)算。 二十一、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg。 二十二、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。 二十三、語(yǔ)言能力喪失-

30、被保險(xiǎn)人出生滿36個(gè)月后出現(xiàn)癥狀指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語(yǔ)言能力，經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。 精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不包含在內(nèi)。 二十四、重型再生障礙性貧血 指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件： （一）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷； （二）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件： 1. 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5109/L ； 2. 網(wǎng)織紅細(xì)胞1； 3. 血小板絕對(duì)值20109/L。 二十五、主動(dòng)脈手術(shù) 指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管

31、的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。 動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不包含在內(nèi)。二十六、 嚴(yán)重多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變，病變有時(shí)累及灰質(zhì)。多發(fā)性硬化必須明確診斷并由核磁共振(MRI)等影像學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)，而且已經(jīng)造成永久的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人持續(xù)180天無(wú)法獨(dú)立完成下列基本日常生活活動(dòng)：(一) 移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；或者(二) 進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中。二十七、嚴(yán)重冠心病指根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果確診的三支主要血管(左冠狀動(dòng)脈主干、右冠狀動(dòng)脈、前降支、左旋支中的任意三支)嚴(yán)重狹窄性病變(至少一支血管管腔直

32、徑減少75%以上和其他兩支血管管腔直徑減少60%以上)。前降支、左旋支及右冠狀動(dòng)脈的分支血管的狹窄不作為本定義的衡量指標(biāo)。二十八、嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為廣泛分布的慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，侵犯至少三個(gè)主要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)組，如:雙手(多手指)關(guān)節(jié)、雙足(多足趾)關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)和雙髖關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎必須明確診斷并且已經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎功能分級(jí)IV級(jí)的永久不可逆性關(guān)節(jié)功能障礙（生活不能自理，且喪失工作能力）并須滿足下列全部條件：(一) 晨僵；(二) 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；(三) 類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)；(四) 類風(fēng)濕因子滴度升高；(五) X線顯示嚴(yán)重的關(guān)節(jié)(軟骨和骨)破壞和

33、關(guān)節(jié)畸形。二十九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡III型或以上狼瘡性腎炎是指由于病理性自身抗體和免疫復(fù)合物的沉積破壞了血管和細(xì)胞而導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害的一種自體免疫性疾病。本合同所指的系統(tǒng)性紅斑狼瘡僅限于累及腎臟（經(jīng)腎臟病理檢查或臨床確診，并符合下列世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義型至型狼瘡性腎炎）的系統(tǒng)性紅斑狼瘡。其他類型的紅斑性狼瘡，如盤(pán)狀狼瘡，僅累及血液及關(guān)節(jié)等其他系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡不包含在內(nèi)。世界衛(wèi)生組織(WHO)狼瘡性腎炎分型： 型(微小病變型)鏡下陰性，尿液正常；型(系膜病變型)中度蛋白尿，偶有尿沉渣改變；型(局灶及節(jié)段增生型)蛋白尿，尿沉渣改變；型(彌漫增生型)急性腎炎伴有尿沉渣改變及/或腎病綜

34、合征；型(膜型)腎病綜合征或重度蛋白尿。三十、嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭慢性肺部疾病導(dǎo)致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，必須由呼吸專科醫(yī)師確認(rèn)并符合下列所有條件：（一）肺功能測(cè)試其FEV1持續(xù)低于0.75升；（二）病人缺氧必須廣泛而持續(xù)地進(jìn)行輸氧治療；（三）動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮旱陀?5mmHg。三十一、全身性重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的疾病，表現(xiàn)為局部或全身骨骼?。ㄌ貏e是眼外肌）極易疲勞。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必須滿足下列全部條件：（一）經(jīng)藥物治療和胸腺切除治療一年以上仍無(wú)法控制病情；（二）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的

35、三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。三十二、嚴(yán)重原發(fā)性心肌病指因原發(fā)性心肌病導(dǎo)致心室功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭，心功能衰竭程度達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)。必須由心臟?？漆t(yī)生確診，并有包括超聲心動(dòng)圖在內(nèi)的相關(guān)檢查證實(shí)。酗酒或?yàn)E用藥物引起的心肌病不包含在內(nèi)。三十三、壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎是一種由細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染，可伴有毒血癥、敗血癥、中毒性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官衰竭。其診斷必須滿足以下所有條件：(一) 細(xì)菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)符合壞死性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(二) 病情迅速惡化，有膿毒血癥表現(xiàn)；(三) 受感染肢體被截肢（自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端）。三十四、經(jīng)輸血導(dǎo)致

36、的人類免疫缺陷病毒感染被保險(xiǎn)人因輸血而感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）必須滿足以下全部條件：（一）被保險(xiǎn)人因輸血而感染HIV；（二）提供輸血治療的輸血中心或醫(yī)院出具該項(xiàng)輸血感染屬醫(yī)療責(zé)任事故的報(bào)告，或者法院終審裁定為醫(yī)療責(zé)任；（三）受感染的被保險(xiǎn)人不是血友病患者。任何因其他傳播方式（包括：性傳播或靜脈注射毒品）導(dǎo)致的HIV感染不包含在內(nèi)。保險(xiǎn)公司必須擁有獲得使用被保險(xiǎn)人的所有血液樣本的權(quán)利和能夠?qū)@些樣本進(jìn)行獨(dú)立檢驗(yàn)的權(quán)利。三十五、嚴(yán)重克隆病克隆病是一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克隆病病理組織學(xué)變化。診斷必須由病理檢查結(jié)果證實(shí)。被保險(xiǎn)人所患的克隆病必須已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。

37、三十六、嚴(yán)重的1型糖尿病1型糖尿病的特征為由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起嚴(yán)重胰島素缺乏導(dǎo)致慢性血糖升高，需要依賴外源性胰島素進(jìn)行機(jī)體的葡萄糖代謝和維持生命。被保險(xiǎn)人的1型糖尿病必須由?？漆t(yī)生明確診斷，而且有血胰島素測(cè)定及血C肽或尿C肽測(cè)定結(jié)果支持診斷，并且滿足下列全部條件：（一）已經(jīng)持續(xù)性地接受外源性胰島素注射治療連續(xù)180天以上；（二）因需要已經(jīng)接受了下列治療：1. 因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器；或2. 因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。三十七、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎是指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，已經(jīng)造成瘺管并伴

38、有腸梗阻或腸穿孔，治療通常采取全結(jié)腸切除和回腸造瘺術(shù)。潰瘍性結(jié)腸炎必須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，并且被保險(xiǎn)人已經(jīng)接受了結(jié)腸切除和回腸造瘺術(shù)。三十八、進(jìn)行性核上性麻痹進(jìn)行性核上神經(jīng)麻痹癥在不涉及任何其他因素下直接導(dǎo)致永久不能完成基本日常生活活動(dòng)的其中最少3項(xiàng)。必須由?？漆t(yī)生診斷為進(jìn)行性并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損持續(xù)最少90日，并提供適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)肌肉測(cè)試如肌電圖（EMG）作證據(jù)。三十九、特發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭指自身免疫性腎上腺炎（既往稱：特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮）導(dǎo)致腎上腺萎縮和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。必須滿足所有以下條件：（一）必須由專科醫(yī)生明確診斷，符合所有以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(AC

39、TH)水平測(cè)定，100pg/ml；2. 血漿腎素活性、血管緊張素II和醛固酮測(cè)定，顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；3. 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗(yàn)顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。（二）已經(jīng)采用皮質(zhì)類固醇替代治療180天以上。腎上腺結(jié)核、HIV感染或艾滋病、感染、腫瘤所致的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退不包含在內(nèi)。四十、埃博拉病毒感染受埃博拉病毒感染導(dǎo)致出血性發(fā)熱。埃博拉病必須經(jīng)傳染病專家確診，且必須滿足下列全部條件： （一）實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)埃博拉病毒的存在。（二）從癥狀出現(xiàn)30天后有出血性并發(fā)癥。四十一、嚴(yán)重原發(fā)性硬化性膽管炎為一種特發(fā)型淤膽性疾病，特點(diǎn)為肝內(nèi)及

40、肝外膽道系統(tǒng)膽管壁增厚和管腔狹窄。必須滿足以下所有條件：（一）診斷由逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮膽管造影（PTC）確認(rèn)；（二）持續(xù)性黃疸超過(guò)30天，伴堿性磷酸酶（ALP）顯著升高，血清ALP200U/L；（三）出現(xiàn)繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓。因腫瘤或膽管損傷等繼發(fā)性的硬化性膽管炎不包含在內(nèi)。四十二、嚴(yán)重彌漫性系統(tǒng)性硬皮病一種系統(tǒng)性膠原血管病引起進(jìn)行性的皮膚/血管和內(nèi)臟器官的彌漫性纖維化。本病癥須經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷，并由活檢和血清學(xué)證據(jù)支持并且疾病已經(jīng)影響到心臟、肺或腎臟等內(nèi)臟器官并且達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)之一：（一）肺纖維化，已經(jīng)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心??；（二）心臟損害，心臟功能衰竭程度達(dá)到紐約心

41、臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)；（三）腎臟：腎臟損害，已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭。下列疾病不包含在內(nèi)：（一）局限硬皮??；（二）嗜酸細(xì)胞筋膜炎；（三）CREST綜合征。四十三、胰腺移植指因胰腺功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了在全身麻醉下進(jìn)行的胰腺的異體器官移植手術(shù)。單純胰島移植、部分胰腺組織或細(xì)胞的移植不包含在內(nèi)。四十四、絲蟲(chóng)病所致象皮病指因絲蟲(chóng)感染導(dǎo)致淋巴阻塞性出現(xiàn)嚴(yán)重淋巴水腫，達(dá)到國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)淋巴腫分期第III期，臨床表現(xiàn)為肢體象皮腫，患肢較鍵肢增粗30%以上，日常生活不能自理。此病癥須經(jīng)?？漆t(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和微絲蚴的化驗(yàn)結(jié)果確診。四十五、嚴(yán)重脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎是由于脊髓灰質(zhì)炎病毒感染所致的癱瘓性疾病

42、，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能損害或呼吸無(wú)力。脊髓灰質(zhì)炎必須明確診斷，且需提供脊髓灰質(zhì)炎病毒檢查的證據(jù)(如糞便或腦脊液檢查，血液中抗體檢查)。本保單僅對(duì)脊髓灰質(zhì)炎造成的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人一肢或一肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失的情況承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。未導(dǎo)致前述肢體癱瘓者及其它原因?qū)е碌陌c瘓不包含在內(nèi)。四十六、嚴(yán)重心肌炎指被保險(xiǎn)人因嚴(yán)重心肌炎性病變導(dǎo)致心功能損害造成持續(xù)的永久不可逆性的心功能衰竭。必須滿足所有以下條件：（一）心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于3

43、0%；（二）持續(xù)不間斷180天以上；（三）被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。四十七、非阿爾茨海默病所致嚴(yán)重癡呆指因阿爾茨海默病以外的腦的器質(zhì)性疾病造成腦功能衰竭導(dǎo)致永久不可逆性的嚴(yán)重癡呆，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退。被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上，日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。導(dǎo)致癡呆的疾病必須明確診斷，并且有完整的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)。神經(jīng)官能癥，精神疾病及酒精中毒所致腦損害不在保障范圍內(nèi)。四十八、植物人狀態(tài)指經(jīng)神經(jīng)科?？漆t(yī)師確診，大腦皮質(zhì)全面壞死，意識(shí)完全喪失，但腦干及腦干以

44、下中樞神經(jīng)功能仍保持完好，且此情況持續(xù)一個(gè)月或以上。由于酗酒或?yàn)E用藥物所致的植物人狀態(tài)除外。四十九、克-雅氏?。–JD、人類瘋牛?。?CJD是一種傳染性海綿狀腦病，臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性癡呆、肌陣攣和特征性腦電圖變化。本病須經(jīng)三級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)生根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，并且被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。CJD疑似病例不包含在內(nèi)。五十、破裂腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)指因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。腦動(dòng)脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不包含在內(nèi)。五十一、

45、因職業(yè)關(guān)系導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染被保險(xiǎn)人在其常規(guī)職業(yè)工作過(guò)程中遭遇外傷，或職業(yè)需要處理血液或其它體液時(shí)感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）。必須滿足下列全部條件：(一) 感染必須是在被保險(xiǎn)人正在從事其職業(yè)工作中發(fā)生，該職業(yè)必須屬于下列限定職業(yè)范圍內(nèi)的職業(yè)；(二) 血清轉(zhuǎn)化必須出現(xiàn)在事故發(fā)生后的6 個(gè)月以內(nèi)；(三) 必須提供被保險(xiǎn)人在所報(bào)事故發(fā)生后的5 天以內(nèi)進(jìn)行的檢查報(bào)告，該報(bào)告必須顯示被保險(xiǎn)人血液人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性和/或人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性；(四) 必須在事故發(fā)生后的12 個(gè)月內(nèi)證實(shí)被保險(xiǎn)人體內(nèi)存在人類免疫缺陷病毒（HIV）或人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體

46、。限定職業(yè)：醫(yī)生和牙科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院化驗(yàn)室工作人員、醫(yī)院護(hù)工、醫(yī)生助理和牙醫(yī)助理、救護(hù)車工作人員、助產(chǎn)士、消防隊(duì)員、警察、獄警。五十二、肺源性心臟病指被保險(xiǎn)人因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。注：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：心

47、臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。五十三、夾層主動(dòng)脈瘤指主動(dòng)脈的內(nèi)膜破裂導(dǎo)致血液流入主動(dòng)脈壁中形成夾層動(dòng)脈瘤。在本定義中，主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈而非其旁支。診斷必須由?？漆t(yī)生及檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，檢驗(yàn)包括電腦掃描，磁共振掃描及磁共振血管造影或心導(dǎo)管檢查的證明，并有必要進(jìn)行緊急修補(bǔ)手術(shù)。五十四、嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎指因細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，須經(jīng)心臟?？漆t(yī)生確診，并符合以下所有條件：（一）血液培養(yǎng)測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性，證實(shí)存

48、在感染性微生物：1. 微生物：在贅生物，栓塞的贅生物或心臟內(nèi)膿瘍培養(yǎng)或組織檢查證實(shí)有微生物；或2. 病理性病灶：組織檢查證實(shí)贅生物或心臟內(nèi)膿瘍有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；或3. 分別兩側(cè)血液培養(yǎng)證實(shí)有典型的微生物且與心內(nèi)膜炎符合；或4. 持續(xù)血液培養(yǎng)證實(shí)有微生物陽(yáng)性反應(yīng)，且與心內(nèi)膜炎符合。（二）心內(nèi)膜炎引起中度心瓣膜關(guān)閉不全（指返流指數(shù)20%或以上）或中度心瓣膜狹窄（指心瓣膜開(kāi)口范圍小于或等于正常的30%）；及（三）心內(nèi)膜炎及心瓣膜損毀程序需經(jīng)由心臟專科醫(yī)師確診。五十五、慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎有腹痛等典型癥狀的胰腺炎反復(fù)發(fā)作超過(guò)三次以上，導(dǎo)致胰腺進(jìn)行性破壞，并導(dǎo)致胰腺功能紊亂而導(dǎo)致嚴(yán)重糖尿病以及營(yíng)養(yǎng)不良、惡液

49、質(zhì)。CT檢查證實(shí)胰腺存在廣泛鈣化，且必須接受酶替代以及胰島素替代治療6個(gè)月以上。診斷必須有消化科?？漆t(yī)生確診。酒精導(dǎo)致的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎除外。五十六、肝豆?fàn)詈俗冃灾敢环N常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，以不同程度的肝細(xì)胞損害、腦退行性病變和角膜邊緣有銅鹽沉著環(huán)為其臨床特征，并須滿足下列全部條件：(一) 典型癥狀；(二) 角膜色素環(huán)（K-F 環(huán)）；(三) 血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低，尿銅增加；(四) 經(jīng)皮做肝臟活檢來(lái)定量分析肝臟銅的含量。五十七、嗜鉻細(xì)胞瘤是指腎上腺或嗜鉻外組織出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，并分過(guò)多的兒茶酚胺類，需要確實(shí)進(jìn)手術(shù)以切除腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷必須由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生確定。五十八、嚴(yán)重哮

50、喘被保險(xiǎn)人必須在首次確診嚴(yán)重哮喘之日的前兩年內(nèi)曾發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)，并滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)：(一) 運(yùn)動(dòng)耐受力永久并持續(xù)地減少并且輕微的運(yùn)動(dòng)能引起氣促；(二) 長(zhǎng)期胸腔過(guò)渡膨脹而導(dǎo)致胸腔畸形；(三) 在家及在靜息狀態(tài)下需要吸氧；(四) 持續(xù)的每天服用類固醇藥物（至少持續(xù)6個(gè)月以上）。五十九、侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官或組織的葡萄胎，并已經(jīng)進(jìn)行化療或手術(shù)治療的。六十、溶血性鏈球菌引起的壞疽指軀干或肢體的淺筋膜或涉及肌肉的深筋膜感染，呈暴發(fā)性進(jìn)展，必須即刻手術(shù)清創(chuàng)。須在外科手術(shù)后進(jìn)行組織培養(yǎng)證實(shí)溶血性鏈球菌壞疽并由

51、專科醫(yī)生確診。六十一、腎髓質(zhì)囊性病腎髓質(zhì)囊性病的診斷須同時(shí)符合下列要求：(一) 腎髓質(zhì)有囊腫、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化等病理改變；(二) 貧血、多尿及腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)；(三) 診斷須由腎組織活檢確定。六十二、肺淋巴管肌瘤病指一種彌漫性肺部疾病，主要病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)、支氣管、血管和淋巴管內(nèi)出現(xiàn)未成熟的平滑肌異常增生，同時(shí)需滿足下列條件：（1） 經(jīng)組織病理學(xué)診斷；（2） CT顯示雙肺彌漫性囊性改變；（3） 血?dú)馓崾镜脱跹Y。六十三、小腸移植指因腸道疾病或外傷，已經(jīng)實(shí)施了在全身麻醉下進(jìn)行的小腸的異體器官移植手術(shù)。此手術(shù)必須由專科醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)學(xué)上必需的情況下進(jìn)行。六十四、失去一肢及一眼因疾病或受傷導(dǎo)

52、致不可復(fù)原及永久性完全喪失：(一) 一眼視力，及；(二) 任何一肢于腕骨或踝骨部位或以上切斷。六十五、急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)指由專科醫(yī)生確診為急性出血壞死性胰腺炎，并已經(jīng)接受了外科手術(shù)治療，以進(jìn)行壞死組織清除、壞死病灶切除或胰腺切除。因飲酒所致的急性出血壞死性胰腺炎不在保障范圍內(nèi)。附表 住院手術(shù)津貼給付比例表科別手術(shù)項(xiàng)目給付比例手術(shù)項(xiàng)目給付比例神 經(jīng) 外 科三腦室腦膜瘤切除100%開(kāi)放性腦損傷清創(chuàng)術(shù)50%中顱窩腦膜瘤切除100%腦膿腫切除50%后顱窩腦膜瘤切除75%脊髓膿腫引流30%聽(tīng)神經(jīng)瘤切除100%開(kāi)顱血腫清除術(shù)50%顯微手術(shù)：腫瘤切除術(shù)75%腦室鉆孔引流術(shù)30%脊髓內(nèi)腫瘤切除75%腦脊

53、膜膨出修補(bǔ)50%顱骨腫瘤切除20%腦葉切除術(shù)30%顱骨病灶清除20%癲癇病灶切除50%凹陷性顱骨骨折復(fù)位30%大腦中動(dòng)脈瘤切除（夾閉）75%頭皮癌廣泛性切除皮瓣轉(zhuǎn)移植皮75% 胸 心 外 科主動(dòng)脈瓣替換術(shù)100%心臟腫瘤切除術(shù)100%心臟瓣膜狹窄球囊成形術(shù)（多瓣）75%支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)30%二尖瓣狹窄直視分離術(shù)50%肺葉切除30%胸主動(dòng)脈瘤切除與人造血管移植術(shù)100%肺癌根治術(shù) 100%全肺靜脈畸形引流心內(nèi)矯正術(shù)75%肺移植術(shù)100%完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯正術(shù)100%食管癌根治術(shù)75%肺動(dòng)脈栓塞栓子摘除術(shù)50%胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)30%冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)75%胸壁冷性膿腫病灶清除術(shù)10%心臟外傷修補(bǔ)術(shù)30%胸腔閉式引流5%心臟移植術(shù)100%剖胸探查30%縱隔腫瘤切除術(shù)50%胸膜切除術(shù)20%血管外科股髂動(dòng)脈旁路術(shù)30%下肢深靜脈血栓摘除術(shù)30%腋股動(dòng)脈旁路術(shù)50%動(dòng)脈瘤(鎖骨下/股動(dòng)脈等)切除術(shù)6CM50%股脛/腓動(dòng)脈原位大隱靜脈旁路移植術(shù)30%后天性動(dòng)靜脈瘺切除術(shù)30%大隱靜脈結(jié)扎、剝脫術(shù)10%大網(wǎng)膜移