廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報(bào)告

1、廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報(bào)告廣豐縣衛(wèi)生局：2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價(jià)客觀真實(shí)。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時(shí)召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時(shí)召開了全院職工大會(huì)，進(jìn)行了整改動(dòng)員。會(huì)后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個(gè)月時(shí)間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：1、急診科存在人員配備不足整改：（1）加強(qiáng)急診科建設(shè)與指南的

2、學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識(shí)；（2）已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時(shí)值班；（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。2、出院患者健康教育制度存在問題整改：（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題整改：（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識(shí)；（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；

3、（3）已按制度要求進(jìn)行審批；（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲具體措施未落實(shí)的問題整改：（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲辦法和實(shí)施細(xì)則；（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題整改：（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)

4、科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時(shí)對國家醫(yī)保政策有更深的了解。6、患者預(yù)約登記本不完整的問題整改：（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識(shí)；（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。7、HISS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問題整改：HISS系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會(huì)委員會(huì)，工會(huì)主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會(huì)反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。9、就診環(huán)境布局欠合理整改：

5、醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。10、相關(guān)警示標(biāo)識(shí)和路經(jīng)標(biāo)識(shí)的問題整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識(shí)，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識(shí)。11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置配置，方便患者。12、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度比較簡單，難以有效落實(shí)的問題整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會(huì)等途徑聽取職工意見問題整改：院班子會(huì)議研究每兩周召開一次院辦公會(huì)議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2

6、月下旬召開醫(yī)院職工代表大會(huì)，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。14、職工繼續(xù)教育存在的問題整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講抗菌藥物臨床應(yīng)用，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄存在問題整改：建立健全了后勤人

7、員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時(shí)做到對活動(dòng)有記錄、有照片等材料。17、食堂衛(wèi)生問題整改：已投入經(jīng)費(fèi)對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

8、整改：組織了財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識(shí)的問題整改：在放射科、X光室、CT室機(jī)房顯著位置貼有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：1、危急值報(bào)告報(bào)告與處理流程存在的問題整改：建立、健全了危急值報(bào)告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報(bào)告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報(bào)告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。2、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制存在問題整改：制定了主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)

9、告制度，促使醫(yī)務(wù)人員對（不良）事件報(bào)告的主動(dòng)性。3、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)、技能教育與培訓(xùn)力度不夠整改：2013年1月上旬組織全院職工進(jìn)行防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，使全院職工提高防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，同時(shí)增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)的技能。4、護(hù)士對患者風(fēng)險(xiǎn)評估及主動(dòng)告知落實(shí)不夠整改：一是護(hù)理部加強(qiáng)了護(hù)士對患者風(fēng)險(xiǎn)評估及主動(dòng)告知知識(shí)的知識(shí)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高護(hù)士對患者風(fēng)險(xiǎn)評估的知識(shí)和主動(dòng)性；二是護(hù)理部加強(qiáng)督查指導(dǎo)力度，促進(jìn)護(hù)士對患者風(fēng)險(xiǎn)評估的落實(shí)工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在的問題整改如下：1、醫(yī)院急診手術(shù)指導(dǎo)制定不切醫(yī)院實(shí)際整改：按一級醫(yī)院所能開展的手術(shù)級別，制定了符合本院實(shí)際的急診手術(shù)指導(dǎo)管理制度及流程，

10、使臨床醫(yī)師施行急診手術(shù)有章可依，按流程操作。2、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、患者病情評估與制度落實(shí)存在問題整改：組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、患者病情評估與制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，要求難度較大及大手術(shù)病人都必須進(jìn)行術(shù)前討論，每1例手術(shù)病人都要進(jìn)行安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，將術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、患者病情評估等制度落到實(shí)處，確保手術(shù)的安全性。3、重大手術(shù)報(bào)告審批目錄存在問題整改：根據(jù)本院手術(shù)目錄制定了需要審批的重大手術(shù)報(bào)告審批目錄，醫(yī)師按重大手術(shù)報(bào)告審批目錄進(jìn)行報(bào)告審批。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，發(fā)現(xiàn)問題立即解決。4、非計(jì)劃再次手

11、術(shù)沒有按流程進(jìn)行管理整改：加強(qiáng)外科醫(yī)師非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使醫(yī)師掌握按非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行管理的重要性，要求非計(jì)劃再次手術(shù)必須主動(dòng)以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，確保非計(jì)劃再次手術(shù)按流程進(jìn)行管理。5、沒有定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)整改：提高手術(shù)醫(yī)師對定期手術(shù)質(zhì)量評價(jià)重要性的認(rèn)識(shí)，實(shí)施定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)是保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容；醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)督查力度，對未定期進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量評價(jià)的人員進(jìn)行告誡和必要的經(jīng)濟(jì)處罰。6、未建麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程整改：已制定了麻醉過程中的意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范及流程，同時(shí)要求麻醉醫(yī)師能熟練掌握處理規(guī)范與流程。7、沒有麻醉醫(yī)

12、師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序整改：制定了裕豐醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，麻醉醫(yī)師資格按授權(quán)管理制度與流程進(jìn)行管理。8、醫(yī)院獨(dú)立實(shí)施麻醉醫(yī)師不具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱整改：根據(jù)外科手術(shù)工作需要，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已聘請一名中級職稱麻醉醫(yī)師獨(dú)立實(shí)施麻醉操作。9、沒有手術(shù)用血前評估和用血療效評估整改：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，要求手術(shù)醫(yī)師按要求做好用血前的評估和用血療效的評估工作，同時(shí)做好用血的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，并做好醫(yī)療文書資料記載。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對臨床用血科室的評估督查工作，確保安全用血。10、急診科醫(yī)護(hù)人員不具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)和操作技能整改：加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)

13、人員心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和技能操作培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員高級心肺復(fù)蘇技術(shù)操作技能。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部不定期進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作考核。11、沒有為急診留觀患者建立留觀病歷整改：對急診留觀患者已建立規(guī)范的急診留觀病歷。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)了留觀患者是否建立留觀病歷的督查力度，使急診留觀病歷更加規(guī)范，避免引起不必要的糾紛。12、保持病案的可獲得性較差，病案歸檔率低整改：制定了醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制實(shí)施辦法和病案質(zhì)量管理相關(guān)獎(jiǎng)懲措施，明確了病歷的時(shí)限，實(shí)施獎(jiǎng)懲，提高病案及時(shí)歸檔率。醫(yī)務(wù)科、病案室加大了病案歸檔管理督查力度，對拖欠不交者，不僅實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)在院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)批評。13、侵入性操作沒有知情同意書整改：加強(qiáng)

14、侵入性操作醫(yī)師知情同意知識(shí)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師知情同意的重要性認(rèn)識(shí)。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，確保患者的知情權(quán)得到落實(shí)。14、存在病歷、醫(yī)囑書寫不規(guī)范和病程記錄不及時(shí)現(xiàn)象整改：加強(qiáng)臨床醫(yī)師病歷書寫基本規(guī)范和處方管理辦法的學(xué)習(xí)，提高病歷、醫(yī)囑書寫質(zhì)量，同時(shí)按病歷書寫要求及時(shí)做好病程記錄。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控組每月對運(yùn)行病歷、歸檔病歷進(jìn)行一次系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題限時(shí)整改。15、存在一類手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范和診斷錯(cuò)誤現(xiàn)象整改：加強(qiáng)I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，提高I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌素的認(rèn)識(shí)；要求臨床醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)現(xiàn)代臨床疾病診斷學(xué)，學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)要加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水

15、平。16、疾病編碼、手術(shù)編碼沒有達(dá)到新的規(guī)定整改：自從評審專家組提出整改意見后，病案室已用衛(wèi)生部6位數(shù)疾病編碼，手術(shù)編碼已用江西省外科手術(shù)編碼。17、出院指導(dǎo)不具體、不規(guī)范整改：醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)了患者出院指導(dǎo)書寫內(nèi)涵的督查力度，每月檢查一次，對敷衍對付的，進(jìn)行結(jié)果反饋，要求其整改。通過督促檢查，現(xiàn)在出院指導(dǎo)內(nèi)容比較具體，書寫比較規(guī)范。18、中醫(yī)科有關(guān)規(guī)范未落實(shí)整改：加強(qiáng)了中醫(yī)科規(guī)范化管理落實(shí)實(shí)，中醫(yī)科已按中醫(yī)有關(guān)規(guī)范進(jìn)行操作。19、相同項(xiàng)目檢查在短期內(nèi)多次進(jìn)行整改：提高臨床醫(yī)師合理檢查重要性認(rèn)識(shí)，已制定了不合理檢查不合理治療檢查管理制度和懲罰措施。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)檢查力度，確保合理檢查措施落實(shí)到位。20、

16、醫(yī)院感染的相關(guān)規(guī)章制度未能結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定整改：院感科已結(jié)合醫(yī)院實(shí)際修訂了新的可操作性的規(guī)章制度，修改或廢棄了不符合醫(yī)院實(shí)際的制度。21、手術(shù)室的器械清洗消毒未按規(guī)定流程落實(shí)到位整改：手術(shù)室對器械清洗水池進(jìn)行了改造，現(xiàn)已按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)流程清洗、消毒落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科加強(qiáng)了檢查力度。22、對職業(yè)暴露的監(jiān)管不夠整改：院感科每月進(jìn)行一次職業(yè)暴露的監(jiān)管，對每次監(jiān)督管理的結(jié)果做好記錄，并做好反饋、通報(bào)、整改工作。23、在抗菌藥物監(jiān)管中，臨床合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)不夠整改：院感科加強(qiáng)了臨床合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)工作，組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，并按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

17、辦法精神，制定了合理使用抗菌素的獎(jiǎng)懲辦法。24、留置導(dǎo)尿管所致的泌尿系統(tǒng)感染的控制質(zhì)量監(jiān)測未做，無統(tǒng)計(jì)報(bào)表印證整改：院感科已根據(jù)留置導(dǎo)尿管所致泌尿系統(tǒng)感染的控制質(zhì)量監(jiān)測要求，設(shè)置了監(jiān)測表格和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并根據(jù)要求做好監(jiān)測工作。24、醫(yī)院對職工未進(jìn)行感染性疾病的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)整改：2013年1月17日下午請縣皮防所艾滋病防治科管科長對全院職工進(jìn)行了一次艾滋病防治知識(shí)培訓(xùn)。今后將加大感染性疾病知識(shí)的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員對感染性疾病的認(rèn)知水平，并做好上報(bào)、隔離宣傳教育、轉(zhuǎn)診工作。25、處方、醫(yī)囑、藥品書寫不規(guī)范整改：組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)處方管理辦法要求臨床醫(yī)師必須按處方管理辦法和衛(wèi)生部“醫(yī)囑書寫要求及格式

18、”要求書寫處方與醫(yī)囑。同時(shí)藥劑科、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，對不規(guī)范處方及醫(yī)囑進(jìn)行反饋、通報(bào)、整改，不斷提高處方及病案質(zhì)量。26、麻、精藥品管理不夠完善整改：在醫(yī)、藥人員中加強(qiáng)了對麻、精藥品的管理知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，進(jìn)行了麻醉藥品和一類精神藥品的管理?xiàng)l例的培訓(xùn)，將麻、精藥品的管理落實(shí)到人，實(shí)行“五?！惫芾怼Ｋ巹┛?、醫(yī)務(wù)科做好督查工作，使麻、精藥品做到安全管理。27、一類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不合理，存在用法用量不合理和聯(lián)合用藥不合理的問題整改：組織臨床醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部關(guān)于I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌素規(guī)定，要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌素的有關(guān)規(guī)定。制定了“圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物

19、管理規(guī)定”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”等制度，并制定了不合理和不規(guī)范使用抗菌素的獎(jiǎng)懲制度。院感科、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)管理力度，促使各項(xiàng)制度落實(shí)到位，做到合理應(yīng)用抗菌藥物。28、住院患者抗菌藥物使用率和門診處方抗菌藥物使用比例過高整改：加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，醫(yī)院制定了抗菌藥物臨床合理使用管理辦法，并按科室專業(yè)特點(diǎn)制定抗菌藥物比例。進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對不合理使用或超比例用抗菌藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。四、護(hù)理管理方面存在問題整改如下：1、醫(yī)院對護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)不夠整改：醫(yī)院計(jì)劃2013年對在崗護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

20、培訓(xùn)方法：一是采取送出去短期進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)的護(hù)理知識(shí)和技能；二是請市、縣醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士來院進(jìn)行專題講座，不斷提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)。2、護(hù)理人員配置不足整改：護(hù)理部已按條件招聘有上崗證的護(hù)士3人，充實(shí)護(hù)理工作崗位，現(xiàn)已按床位數(shù)配齊護(hù)理人員。3、無護(hù)理工作重點(diǎn)及總結(jié)，護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)不明確整改：加強(qiáng)護(hù)士長護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士長護(hù)理管理水平，并要求護(hù)理工作要有重點(diǎn)及總結(jié)，制定護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)，使每個(gè)護(hù)士都知道本班質(zhì)量控制目標(biāo)，護(hù)理部每月對護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)進(jìn)行檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行反饋、通報(bào)、提出指導(dǎo)性整改意見。4、護(hù)理安全管理不夠整改：醫(yī)院制定了護(hù)理安全管理措施，護(hù)士長、護(hù)理部主任定期或不定期的進(jìn)行安

21、全檢查。護(hù)理部對檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，通報(bào)、提出指導(dǎo)性整改意見。5、未能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)整改：加強(qiáng)護(hù)理部工作持續(xù)改進(jìn)工作，不斷總結(jié)護(hù)理管理工作，對存在的缺陷進(jìn)行原因分析，提出整改措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷完善、提高護(hù)理管理水平質(zhì)量和工作質(zhì)量，使患者身心得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。6、對患者基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育落實(shí)不到位整改：護(hù)理部加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理管理、健康教育工作。要求每名護(hù)士熟悉基礎(chǔ)護(hù)理與健康教育的內(nèi)容和如何做好基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育，把基礎(chǔ)護(hù)理健康教育工作落實(shí)到實(shí)處。醫(yī)院2013年將進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度，和護(hù)理常規(guī)操作的培訓(xùn)，使臨床護(hù)理工作能有效落實(shí)。要強(qiáng)化護(hù)理管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。按照分級護(hù)理的原則，完

22、善護(hù)理基礎(chǔ)工作規(guī)范、明確責(zé)任制、整體護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、促進(jìn)護(hù)理各項(xiàng)工作更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全。使我院的護(hù)理工作整體水平上一個(gè)新臺(tái)階。五、醫(yī)技管理方面存在的問題整改如下：1、醫(yī)院放射科未開展透視、鋇餐檢查項(xiàng)目整改：醫(yī)院制定了臨床檢查要求。放射科已按規(guī)范開展了透視、鋇餐檢查項(xiàng)目。2、未見疑難病人隨訪登記本整改：放射科已按要求建立了疑難病人隨訪登記本，現(xiàn)已按要求進(jìn)行隨訪。3、報(bào)告單有檢查時(shí)間，無報(bào)告時(shí)間整改：現(xiàn)所有的報(bào)告單都按要求填寫報(bào)告時(shí)間。4、檢驗(yàn)科未分區(qū)，無生活區(qū)整改：檢驗(yàn)科已按功能進(jìn)行相對分區(qū)，生活區(qū)已在檢驗(yàn)科樓層調(diào)整了一個(gè)房間。5、各種登記本不統(tǒng)一，凌亂整改：醫(yī)院已統(tǒng)一印制了檢驗(yàn)科各種登記本，現(xiàn)已按要求進(jìn)行登記。6、化驗(yàn)單免責(zé)聲明無時(shí)間內(nèi)容整改：化驗(yàn)單免責(zé)聲明已按要求增加