眩暈鑒別診斷

1、頭暈眩暈的鑒別診斷頭暈眩暈的鑒別診斷病歷.女性，52歲。發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐3年，近半個月發(fā)作頻繁，就診。三年前，無原因出現(xiàn)發(fā)作新眩暈、惡心。有時伴嘔吐，有時伴視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏生、喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，發(fā)作時頭位變化可加重。每次發(fā)作23h，休息后可緩解。顱腦MRI可見腦腔隙。報告：腔隙性腦梗死ENT未見異常。病例2.男性，52歲。因突發(fā)眩暈伴惡心6h，入院?；颊咴缟铣科饡r，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)和惡心，隨又躺下，再起時又出現(xiàn)癥狀，故不敢起床，中午慢慢起床，后來珍。目前頭部不動時，眩暈不顫，轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于1年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動

2、脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體 神經(jīng)系統(tǒng)未見異常 ENT未見異常顱腦CT未見異常 心電圖未見異常 椎基底動脈供血不足頭暈Dizzness 頸椎病或頸性眩暈眩暈Vertigo 梅尼埃病 前庭周圍性眩暈頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念 加拿大多倫多大學(xué)耳鼻喉科專家Chan.在論述頭暈的鑒別診斷時指出:“鑒于多種不同疾病過程中均可能導(dǎo)致頭暈(dizzness),患者對其癥狀描述，對于確定頭暈的病因至關(guān)重要”。應(yīng)該要求患者使用“頭暈”以外的其它詞語對其癥狀進行描述，因為這對不同的患者可能代表不同的意義。 常見詞語包括:眩暈(Vertigo)、不穩(wěn)(Unsteadiness)、頭暈(light-headness

3、)、全身無力(generalized Weakness)、暈厥(Synecope)。 一.頭暈與眩暈區(qū)別頭暈頭暈眩暈眩暈頭暈、頭沉睡眠障礙運動錯覺大腦不清晰感食欲改變旋轉(zhuǎn)感頭脹心血管癥狀翻江倒海頭重腳輕糖尿病搖擺不定不穩(wěn)感惡心波浪起伏嘔吐下落感不敢睜眼眼震共濟失調(diào)可伴復(fù)位體征二.頭暈/眩暈的病因分類非前庭系統(tǒng)非前庭系統(tǒng)前庭系統(tǒng)前庭系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血壓高低周圍性心律失常、血液病良性發(fā)作性位置性眩暈內(nèi)分泌病、糖尿病梅尼埃病環(huán)境及活動、高溫中暑前庭神經(jīng)元炎久立、過勞迷路炎、淋巴管漏癲癇、暈厥前狀態(tài)中樞性頭部外傷綜合癥后循環(huán)缺血腦梗、腦出血藥物影響、中毒腦腫瘤眼肌麻痹抑郁焦慮狀態(tài)三.頭暈/眩暈的常見及少

4、見病因北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科605例分析后循環(huán)缺血(posterior circulation ischenia PCI) 142例 23.47%良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal smal positional vertigo BPPV)138例 22.81%高血壓 120例 19.83%偏頭痛 120例 19.83%其它 (包括頸椎病、梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性耳聾、帕金森綜合癥)共56例 26%由此可見最常見5種病因分別為：后循環(huán)缺血（PCI）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）偏頭痛、高血壓、精神源性頭暈（焦慮、抑郁狀態(tài)） 研究表明，BPPV已成為眩暈患者最常見的一種病

5、因。偏頭痛導(dǎo)致的頭暈/眩暈（特別是老人和兒童）也日益增多。因而在我們的印象中一些眩暈病的病因，包括中樞前庭疾?。X瘤、炎癥）梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等則已成為導(dǎo)致眩暈的一些次要原因。國外的研究也得到相似結(jié)論，2001年Neuhauser等對神經(jīng)科頭暈門診200例病例進行分析結(jié)果顯示：BPPV 占31% 精神源性占20%偏頭痛等占7%2006年 Brandt等對5353例頭暈門診分析同樣發(fā)現(xiàn)BPPV是最常見原因四.頭暈/眩暈臨床特點BPPV頭位變化時發(fā)作，起臥床、抬頭或轉(zhuǎn)頭保持一定位置后，癥狀消失，直立行走時癥狀不明顯。每次發(fā)作以秒計算，多在10s以內(nèi)。發(fā)作時為眩暈冰水試驗、Dix-Hallpik

6、e誘發(fā)試驗呈陽性無聽力下降及耳鳴，少數(shù)有惡心、嘔吐偏頭痛性眩暈/ /頭暈（migrainous vertigomigrainous vertigo）女：男=4:1 任何年齡均可發(fā)生，多發(fā)生在2050 歲。發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈，伴惡心，有時有嘔吐(吐后癥狀減輕)畏聲、畏光、喜靜、煩躁、少數(shù)可短暫意識模糊，可有視物模糊。發(fā)作時間：持續(xù)1h內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過 睡眠次日好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛，頭位變化時暈感加重，無方向性?；蛴衅^痛史，隨年齡增長可出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變，例如兒童期表現(xiàn)為頭暈/眩暈，青春期后表現(xiàn)為偏頭痛，進入老年期后再轉(zhuǎn)為頭暈/眩暈前庭功能正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。精神性眩暈或

7、頭暈（psychogenic psychogenic dizznessdizzness）眩暈或頭暈的時間長，呈持續(xù)性，無變化伴隨癥狀多（軀體化癥狀）受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因，例如頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估前庭神經(jīng)（元）炎 前驅(qū)癥狀，發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐眩暈多在12周減輕，34周緩解可有自發(fā)性眼震，多向健側(cè)快相不伴耳鳴及耳聾，無中樞癥狀溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱梅尼埃?。∕eniexe diseasesMeniexe diseases）病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂、 內(nèi)外淋巴混合前庭感覺纖維、鉀離子麻痹四大表現(xiàn)：

8、旋轉(zhuǎn)性眩暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時聽力減退，隨發(fā)作次數(shù)而明顯耳鳴持續(xù)性耳內(nèi)脹滿感溫度試驗，半規(guī)管功能低下聽力曲線高頻下降椎基底動脈（Vertebrobasilarinsufficiency VBIVertebrobasilarinsufficiency VBI）過去稱椎基底動脈供血不足，現(xiàn)在被PCI概念所代替患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，高血壓、糖尿病或高脂血癥起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫24小時，多數(shù)在1h之內(nèi)，有時可持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘癥狀包括眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難、口周麻痹等PCIPCI與頭暈與頭暈基底動脈 內(nèi)聽動脈 耳蝸動脈小腦下動脈 內(nèi)聽位 前

9、庭動脈PCI的概念是由VBI演變而來，正逐步取代原來的VBI概念后循環(huán)缺血占缺血性卒中的20%左右，后循環(huán)又稱椎基底動脈，其血供特點為變異較多，側(cè)支循環(huán)較少，而且供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要，圖示內(nèi)耳血液供應(yīng)如果內(nèi)聽動脈發(fā)生缺血，會同時出現(xiàn)耳聾和眩暈癥狀。如果使前庭動脈缺血，則癥狀以眩暈為主。PCI的定義同時包括了后循環(huán)的VBI和腦梗死。另外，頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。1980年Adams等對32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI，與32例同齡同性別對照著頸椎放射學(xué)的表現(xiàn)進行比較，平均年齡為77.6歲。結(jié)果未見兩組的放射學(xué)表現(xiàn)存在顯著差異。包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的嚴重程度。因此沒有理由

10、將X光作為診斷VBI的常規(guī)檢查。2003年Weintraub等1108例存在各種對心腦血管危險因素的患者，進行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查，其中136例患有不明原因的后循環(huán)癥狀的患者中，只有幾例（9.6%）有椎動脈顱外段受壓。28例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀，包括眩暈9例，頭暈11例，暈厥樣癥狀4例，視物不清4例。但頸動脈顱外段受壓僅有5例，而且無一例為頭暈/眩暈。在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀患者之間，椎動脈顱外段受壓比率無顯著差異（4.3%對7.4%）目前關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個缺點：（1）無法證實診斷。（2）缺乏特異性實驗診斷方法。（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛

11、卻無眩暈，而有些主訴嚴重眩暈卻沒有或輕度頸痛。因此，對頸性眩暈研究有一定理想意義，卻無實際臨床相關(guān)性。PCI最常見病因，任然是動脈粥樣硬化，其主要發(fā)病機制為栓塞或痙攣（40%）雖然頭暈/眩暈是PCI常見表現(xiàn)，但頭暈/眩暈病因并不是PCI,特別是單純存在頭暈或眩暈癥狀者極少會是PCI.在PCI診斷方面注意一下幾點：對于疑為PCI著應(yīng)用MRI顱內(nèi)血管造影更有價值血壓不高或偏低時擴血管藥慎用Oix-Hallpike檢查頭暈/眩暈的診斷詳細詢問病史、發(fā)作形式、持續(xù)時間、發(fā)病時，年、月、日有無意識障礙鑒別眩暈和非眩暈誘發(fā)因素 與體位關(guān)系、精神狀態(tài) 、睡眠伴隨神經(jīng)系統(tǒng)和全身表現(xiàn)有無聽力減退及耳鳴健康狀態(tài)

12、有無三高、偏頭痛目前用藥情況診斷流程診斷流程病史 無N系統(tǒng)體征 耳科檢查 鼓膜穿孔、 流膿、肉芽 無聽力障礙 鼓膜正常 中耳炎 Dix-Hallpike 膽脂瘤 梅尼埃病 陰性 陽性 突聾伴眩暈 迷路瘺管 前庭神經(jīng)元炎 良性陣發(fā)性 其它 其它 位置性眩暈 病史 有偏頭痛 、 頭部外傷史、 發(fā)燒 CT /MRI CT掃描 有中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感染，腦膜炎 正常 顳骨骨折 其它 顱內(nèi)出血 基底性偏頭痛 顱內(nèi)壓增高 短暫性腦缺血 異常 腦瘤、腦梗死、脫髓鞘性病 其它 非眩暈性頭暈 病史及體格檢查(必須) 有異常生命體征 脫水、血容量低、心律失常 感染、敗血癥、高或低血壓 有胸痛、心悸 裝有人工起搏器 應(yīng)

13、做心電圖 站立時頭暈 體位性低血壓、氧飽和度低 新增用藥或用藥改變 考慮藥源性因素、測血藥濃度 用抗暈厥藥 神經(jīng)功能缺陷 CT OR MRI 精神障礙、甲狀腺病、其它病例分析病例分析前述病例1. 女，52歲，發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐 三年，近半年頻繁發(fā)作，經(jīng)神經(jīng)科治療，詢問病 史有偏頭痛史，診斷為偏頭痛性眩暈。前述病例2 . 男，52歲，晨起時，向左轉(zhuǎn)身，突現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心。再起時又出現(xiàn)，故不起床，曾診為頸性眩暈及椎動脈供血不足。 經(jīng)頭顱CT檢查及心電圖檢查未見異常 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷為BPPV病例3 .男性，68歲，發(fā)作性眩暈伴活動中傾倒3個月入院?；颊咴诨顒又谐３３霈F(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫，行走時無原因跌倒。神經(jīng)科會診眼球僅可水平運動，上、下視均不能，下肢腱反射亢進。左側(cè)Babinski征陽性，向后傾倒陽性。診斷：進行性核上性麻痹。病例4 .男性，72歲，心慌、胸悶一天，頭暈半天入院?；颊哂谌朐呵?/p>