對(duì)抗凝血機(jī)制的新認(rèn)識(shí)

1、內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-42835 X 109血管類型血管類型剪切率剪切率 ( (s s-1-1) )靜脈靜脈20 -20020 -200大動(dòng)脈大動(dòng)脈300 - 800300 - 800小動(dòng)脈小動(dòng)脈500 - 1,600500 - 1,600狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈800 - 10,000800 - 10,000高流速、高流速、高度依賴血小板高度依賴血小板動(dòng)動(dòng)脈脈 預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓 抗血小板抗血小板+

2、+抗凝治療抗凝治療靜靜脈脈預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主抗凝治療為主 動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板高度依賴血小板抗血小板抗血小板+抗凝治療抗凝治療 心腔內(nèi)血栓形成心腔內(nèi)血栓形成對(duì)血小板依賴介入動(dòng)靜脈之間對(duì)血小板依賴介入動(dòng)靜脈之間高?；颊呖鼓委煘橹?，低危患者抗血小板治療高?；颊呖鼓委煘橹?，低?；颊呖寡“逯委?靜脈系統(tǒng)血栓形成靜脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)血小板依賴較低對(duì)血小板依賴較低抗凝治療為主抗凝治療為主XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)對(duì)

3、傳統(tǒng)凝血模式的質(zhì)疑對(duì)傳統(tǒng)凝血模式的質(zhì)疑XIIaXIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 凝血機(jī)制的新認(rèn)識(shí)凝血機(jī)制的新認(rèn)識(shí)XIIa血小板血小板激活激活XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）修訂的凝血模式修訂的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖

4、維蛋白纖維蛋白Xa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）XIIa抗凝血酶III普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa與與IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量45004500 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖戊糖平均分子量平均分子量17281728只有抗只有抗XaXa活性活性v普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗XaXa與與IIaIIa活性活性v低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaX

5、a大于大于IIaIIa活性活性v戊糖：磺達(dá)肝素鈉戊糖：磺達(dá)肝素鈉 只有抗只有抗XaXa活性活性v水蛭素類：比伐盧丁水蛭素類：比伐盧丁 只有抗只有抗IIaIIa活性活性XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）ACT可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力XIIaACT：白陶土：白陶土+全血全血APTT:白陶土白陶土+血漿血漿只具有抗只具有抗IIaIIa活性的水蛭素可明顯延長活性的水蛭素可明顯

6、延長ACTACT只具有抗只具有抗XaXa活性的戊糖不延長活性的戊糖不延長ACTACT同時(shí)具有抗同時(shí)具有抗XaXa與與IIaIIa活性的肝素可明顯延長活性的肝素可明顯延長ACTACTACT的延長與肝素類藥物的抗的延長與肝素類藥物的抗IIa活性相關(guān)活性相關(guān)依諾肝素共8例：6例在末次使用依諾肝素6小時(shí)內(nèi)且未使用UFH的情況下發(fā)生發(fā)生率為 6/1431=0.42%在使用了研究用UFH的依諾肝素組患者中有1例1例的PCI時(shí)間未確定磺達(dá)肝癸鈉共29例 (磺達(dá)肝癸鈉組未常規(guī)使用UFH) 發(fā)生率為 29/3135=0.9%當(dāng)PCI術(shù)前使用開標(biāo)UFH (平均5000 U )時(shí) ，僅有1 例 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的報(bào)告肝素類藥物抗肝素類藥物抗IIa活性差異活性差異 產(chǎn)品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例 UFH: 普通肝素15000100：100 Dalteparin：達(dá)肝素5000100：40 Nadroparin：那屈肝素3600100：30 Enoxaparin：依諾肝素3200100：25 Fondparinux：磺達(dá)肝睽鈉1728100：0v普通肝素：有較強(qiáng)的抗普通肝素：有較強(qiáng)的抗IIaIIa活性活性 抑制接觸性血栓的能力很強(qiáng)抑制接觸性血栓的能力很強(qiáng)v低分子肝素：有較弱的抗低分子肝素：有較弱的抗IIaIIa活性活性 抑制接觸性血栓的能力較弱抑制接