機(jī)械通氣模式(杜斌)

1、加強(qiáng)醫(yī)療病房(ICU)中如何應(yīng)用機(jī)械通氣多中心描述性研究結(jié)果ICU中的機(jī)械通氣 前瞻性研究 參加國(guó)：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，烏拉圭和美國(guó) 共計(jì)412個(gè)ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位數(shù)為83% 1638名(39%)患者接受機(jī)械通氣治療ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 急性呼吸功能衰竭66% ARDS8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷15% 神經(jīng)肌肉疾病 5%ICU中的機(jī)械通氣人工氣道 氣管插管75% 經(jīng)口氣管插管96% 經(jīng)鼻氣管插管 4% 氣管切開(kāi)24% 面罩 1%ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV, PS or SI

2、MV + PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV + PS25%24%其他模式*7%2%*包括壓力控制通氣(PCV), 雙水平氣道正壓通氣(BiPAP), 反比通氣(IRV), 氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)的設(shè)置 定容通氣時(shí)的潮氣量 9 ml/kg 壓力支持通氣時(shí)壓力支持水平19 cmH2O 呼氣末正壓(PEEP) 5 cmH2OICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣時(shí)使用的PEEP31%47%18%3%0.20%0%10%20%30%40%50%01-5 cmH2O6-10 cmH2O 11-15 cmH2O 15 cmH2OICU中的機(jī)械通氣

3、脫離呼吸機(jī)的模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV + PS28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%-機(jī)械通氣的模式選擇機(jī)械通氣各種模式的目的 改善氣體交換 增加患者舒適性 加速自主呼吸的恢復(fù)機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV + PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)機(jī)械通氣模式指令通氣指令通氣同步指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸完全自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功機(jī)械通氣模式完全休息完全休息大量體力消耗大量體力消耗模

4、式的選擇模式的選擇 = 僅僅是醫(yī)生的選擇僅僅是醫(yī)生的選擇定容通氣 其他名稱 容量控制(volume control) 輔助/控制(A/C, assist/control) 參數(shù)設(shè)定 一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern機(jī)械通氣的模式參數(shù) MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (

5、Ttotal Tinsp)定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定機(jī)械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定機(jī)械通氣的模式定容通氣時(shí)潮氣量的選擇 10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg流量時(shí)間曲線壓力時(shí)間曲線吸氣吸氣呼氣呼氣Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸氣峰壓吸氣峰壓PIPTE容量時(shí)間曲線呼氣呼氣吸氣潮氣量吸氣潮氣量機(jī)械通氣的模式pressureflow氣道峰壓氣道峰

6、壓, Ppeak平臺(tái)壓平臺(tái)壓, PplatPEEP定容通氣(VCV)機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)(1)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Crs, dyn = 靜態(tài)順應(yīng)性Crs, st = PEEPPpeakVtPEEPPplatVt肺順應(yīng)性下降Time (sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlatPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PPlat(Decreased ComplianceNormalPIP機(jī)械通氣的模式呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性(1 ml/mmHg/kg BWt) 新生兒 3 - 5 ml/mmHg 嬰兒

7、10 - 20 ml/mmHg 兒童20 - 40 ml/mmHg 成人70 - 100 ml/mmHg機(jī)械通氣的模式 靜態(tài)順應(yīng)性 無(wú)肺部疾患的氣管插管患者50 - 70 ml/mmHg 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 極少應(yīng)用機(jī)械通氣的模式導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因 肺實(shí)質(zhì)改變 ARDS，（支氣管）肺炎，肺水腫，纖維化 表面活性物質(zhì)功能障礙 ARDS，肺泡肺水腫，肺不張，誤吸 肺容量減少 氣胸，膈肌抬高機(jī)械通氣的模式pressurePpeakPplatPzf吸氣阻力吸氣阻力, Raw機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)(2)吸氣阻力 Raw = or = flowPplatPpeak flowPzfPpeak 容量重新分布容

8、量重新分布粘彈性粘彈性stress relaxation組織阻力組織阻力氣道阻力氣道阻力氣道阻力增加NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)(2)吸氣阻力 Hagen-Poiseuille定律P = flow x 8l/r4層流 Venturi定律 P = flow2 x Kl/r2湍流機(jī)械通氣的模式氣道阻力 正常值 新生兒30 - 50 mmHg/l/sec 嬰兒20 - 30 mmHg/l/sec 兒童 20 mmHg/l

9、/sec 成人 2 - 4 mmHg/l/sec機(jī)械通氣的模式導(dǎo)致氣道阻力增加的原因 分泌物過(guò)多 分泌物潴留 粘膜水腫（哮喘，氣管炎，肺水腫） 肺氣腫（氣道壓迫） 異物 腫瘤所致狹窄機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)(3)時(shí)間常數(shù)() = R x C 測(cè)定肺組織充盈或排空的速度 反映肺組織對(duì)壓力變化的反應(yīng)速度機(jī)械通氣的模式Pressure吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相Time/Tau機(jī)械通氣的模式呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)(3)時(shí)間常數(shù)() PA(t) = (Pplat - PEEP) e-kt e =2.718 k = 1/ =1/(R x C)機(jī)械通氣的模式時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù)成人（正常值）成人（正常值）2 x 0.

10、10 = 0.20”術(shù)后氣管插管成人患者術(shù)后氣管插管成人患者5 x 0.06 = 0.30”COPD成人患者成人患者15 x 0.06 = 0.90”ARDS成人患者成人患者8 x 0.03 = 0.24”ARDS患兒患兒5 x 0.01 = 0.05”呼出氣呼出氣殘余殘余Tau容積容積容積容積 0 0%100% 1 63% 37% 3 95% 5% 599.9%0.1%機(jī)械通氣的模式pressureflowPEEPPaw肺泡壓肺泡壓Palv37%Time機(jī)械通氣的模式肺泡的呼吸力學(xué)分類肺泡的呼吸力學(xué)分類 快反應(yīng)肺泡（時(shí)間快反應(yīng)肺泡（時(shí)間常數(shù)較?。┏?shù)較?。?慢反應(yīng)肺泡（時(shí)間慢反應(yīng)肺泡（時(shí)間常

11、數(shù)較大）常數(shù)較大）cCrR機(jī)械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase機(jī)械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置 壓力觸發(fā)(pressure trigger) 流量觸發(fā)(flow trigger)吸氣觸發(fā)的方式壓力觸發(fā)P (cm

12、H2O)呼氣末氣道壓力下降= 患者開(kāi)始吸氣= 呼吸機(jī)開(kāi)始送氣吸氣觸發(fā)的方式壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置 指氣道壓力較PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即氣道壓力為-2 (8) cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣吸氣觸發(fā)的方式流量觸發(fā)呼氣流量呼氣流量 吸氣管路中氣體流量吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末吸氣觸發(fā)的方式流量觸發(fā)呼氣流量呼氣流量 90%的最小PEEP 肺開(kāi)放 靜態(tài)P-V曲線的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)以上2 cmH2O患者的處理肺或胸廓限制性疾病的患者 肺部疾患 晚期肺纖維化 晚期ARDS 腹部疾患 大量腹水

13、其他胸廓異常 脊柱后凸畸形患者的處理胸廓異常導(dǎo)致的限制性疾患TV Palv Physiologic dead space Pleural pressure Cardiac output SHOCKPvO2 PaO2 MV PEEP Palv PAPV/Q mismatch or shunt患者的處理胸廓異常導(dǎo)致的限制性疾患 減少死腔通氣的方法 降低分鐘通氣量 糾正低血容量對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣困難?呼吸機(jī)故障N吸痰管伸入 25 cmY氣管插管阻塞調(diào)整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松重新插管NNYN對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣困難?呼吸機(jī)故障N吸痰管伸入 25 cmY鎮(zhèn)靜肌松順利進(jìn)行通氣尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變氣 胸肺不張實(shí) 變Y呼吸肌費(fèi)力體檢及胸片YN對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道低壓報(bào)警 呼吸機(jī)工作異常 漏氣 呼吸機(jī)內(nèi)部 吸氣回路 Y管與氣管插管連接處 氣管插管套囊周?chē)?支氣管