解讀《老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017版)》2017-

1、?老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2021版)?解讀 2021年12月20日 高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是老年人致死、致殘的重要原因。中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)專家對(duì)2021版老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)進(jìn)行更新，形成?老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2021版)?。 本文對(duì)指南進(jìn)行分析整理，供同行參考。同時(shí)美國(guó)公布新版高血壓指南，高血壓被重新定義，本文將比照。 序言 提要1.老年高血壓的定義及測(cè)量2.老年高血壓的臨床特點(diǎn)3.降壓治療目標(biāo)及診治流程4.降壓藥物治療5.特殊情況的降壓治療6.高齡及虛弱老年患者的

2、治療7.老年人高血壓非藥物治療8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們的影響 提要1.老年高血壓的定義及測(cè)量2.老年高血壓的臨床特點(diǎn)3.降壓治療目標(biāo)及診治流程4.降壓藥物治療5.特殊情況的降壓治療6.高齡及虛弱老年患者的治療7.老年人高血壓非藥物治療8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們的影響老年高血壓定義 年齡60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。假設(shè)收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，定義為單純收縮期高血壓ISH。不同測(cè)量方法的血壓正常值：診室血壓140/90 mmHg，家庭自測(cè)血壓135/85mmHg，24h平均動(dòng)態(tài)血壓130/80mmHg，24h動(dòng)態(tài)血壓

3、清醒時(shí)平均血壓40 mmHg，老年人的脈壓可達(dá)50100mmHg。老年高血壓的臨床特點(diǎn)3、血壓波動(dòng)大： 隨著年齡增長(zhǎng)，老年高血壓患者的血壓易隨情緒、季節(jié)和體位的變化明顯波動(dòng)，清晨高血壓多見。老年人血壓波動(dòng)增加了降壓治療的難度，需謹(jǐn)慎選擇降壓藥物。 此外，老年高血壓患者常伴有冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈病變等，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，心腦血管及靶器官損害可顯著增加。老年高血壓的臨床特點(diǎn)4、體位性低血壓： 體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位或至少60的直立傾斜試驗(yàn) 3min內(nèi)，收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg，同時(shí)伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注缺乏的病癥。老年患者容易發(fā)生體位性低血壓。當(dāng)

4、高血壓伴有糖尿病、低血容量，或使用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時(shí)更容易發(fā)生體位性低血壓。因此，診治過程中需要注意測(cè)量臥、立位血壓。老年高血壓的臨床特點(diǎn)5、餐后低血壓 為進(jìn)餐后2h內(nèi)收縮壓下降20mmHg或餐前收縮壓100mmHg、餐后收縮壓90mmHg，并于進(jìn)餐后出現(xiàn)頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關(guān)病癥。老年高血壓的臨床特點(diǎn)6、血壓晝夜節(jié)律異常： 老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度20%超杓型，甚至夜間血壓反較白天升高反杓型，血壓晝夜節(jié)律異常更易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害。 老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可達(dá)60%以上。與年輕患者相比，血壓的晝夜節(jié)律異常與老年人靶器

5、官損害關(guān)系更為密切。老年高血壓的臨床特點(diǎn)7、診室高血壓： 又稱“白大衣高血壓，指患者就診時(shí)由醫(yī)生或護(hù)士在診室內(nèi)所測(cè)血壓收縮壓140mmHg，或舒張壓90mmHg，而在家中自測(cè)血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不高的現(xiàn)象。老年人診室高血壓常見，易導(dǎo)致過度降壓治療。 應(yīng)鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存在診室高血壓。老年高血壓的臨床特點(diǎn)8、多種疾病并存，并發(fā)癥多： 老年高血壓常伴ASCVD及心腦血管疾病的其他危險(xiǎn)因素，局部患者多種疾病并存。老年患者腦血管病常見，應(yīng)注意篩查和評(píng)估。假設(shè)患者存在70%的雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，過度降壓或血壓波動(dòng)可增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。老年高血壓的臨床特

6、點(diǎn)9、容易漏診、誤診的高血壓：主要有三種：1繼發(fā)性高血壓；2隱匿性高血壓；3假性高血壓。老年高血壓的臨床特點(diǎn)1繼發(fā)性高血壓： 老年人繼發(fā)性高血壓較常見，如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥及嗜鉻細(xì)胞瘤等。老年人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導(dǎo)致高血壓或使高血壓加重，表現(xiàn)為夜間睡眠或晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。2隱匿性高血壓： 診室血壓140/90mmHg，家庭自測(cè)血壓收縮壓135mmHg和或舒張壓85mmHg；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)日間收縮壓135mmHg和或舒張壓85mmHg。隱匿性高血壓患者靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)增加。3假性高血壓： 是指袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象，收縮壓增高10mm

7、Hg或舒張壓增高15mmHg，多見于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化老年患者。 提要1.老年高血壓的定義及測(cè)量2.老年高血壓的臨床特點(diǎn)3.降壓治療目標(biāo)及診治流程4.降壓藥物治療5.特殊情況的降壓治療6.高齡及虛弱老年患者的治療7.老年人高血壓非藥物治療8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們的影響三、降壓治療目標(biāo)及診治流程目標(biāo)：65歲老年人推薦血壓控制目標(biāo)150/90mmHg假設(shè)能夠耐受，可降低至140/90mmHg以下。對(duì)于收縮壓140149mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，在治療過程中需監(jiān)測(cè)血壓變化以及有無心、腦、腎灌注缺乏的臨床表現(xiàn)。三、降壓治療目標(biāo)及診治流程對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，

8、建議采取個(gè)體化、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至150/90mmHg，耐受良好者可降低至140/90mmHg。對(duì)于年齡80歲且一般狀況好、能耐受降壓的老年患者，可降至130/80mmHg；80歲的患者，建議降至150/90mmHg，如能耐受降壓治療，可降至140/90mmHg。對(duì)于有病癥的頸動(dòng)脈狹窄患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快過度降低血壓，如能耐受可降至140/90mmHg。過度降壓不利于各重要臟器的血流灌注，增加了老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。三、降壓治療目標(biāo)及診治流程老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在患者能耐受的前提下逐步降壓達(dá)標(biāo)，防止過快、過度降低血壓。對(duì)于伴有缺血性心

9、臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下逐步到達(dá)收縮壓目標(biāo)。三、降壓治療目標(biāo)及診治流程 老年高血壓患者常同時(shí)合并多種疾病，存在多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素和或靶器官損害，多數(shù)患者需聯(lián)合使用兩種或以上降壓藥才能到達(dá)降壓目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特征、并存的臨床疾病及合并用藥情況合理選擇降壓藥物，同時(shí)評(píng)估并干預(yù)心腦血管病危險(xiǎn)因素三、降壓治療目標(biāo)及診治流程降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達(dá)標(biāo)，防止降壓速度過快并密切觀察有無降壓治療相關(guān)的腦供血不全及心肌缺血的病癥及藥物不良反響，防止體位性低血壓或過度降壓帶來的傷害。三、降壓治療目標(biāo)

10、及診治流程老年人高血壓診治流程降壓本卷須知： 1.小劑量開始，平穩(wěn)降壓診治 2.慎重選藥，嚴(yán)密觀察策略 3.多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)六點(diǎn) 4.因人而異，個(gè)體化治療 5.監(jiān)測(cè)立位血壓，防止低血壓 6.重視家庭自測(cè)血壓及24 h血壓監(jiān)測(cè) 提要1.老年高血壓的定義及測(cè)量2.老年高血壓的臨床特點(diǎn)3.降壓治療目標(biāo)及診治流程4.降壓藥物治療5.特殊情況的降壓治療6.高齡及虛弱老年患者的治療7.老年人高血壓非藥物治療8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們的影響四、降壓藥物治療治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：1平穩(wěn)、有效降壓；2平安性好，不良反響少；3服用簡(jiǎn)便，依從性好。1.常用降壓藥物：臨床常用的五類降壓藥：

11、鈣通道阻滯劑CCB、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、血管緊張素受體阻滯劑ARB、受體阻滯劑，均可用于老年高血壓的初始治療。四、降壓藥物治療1CCB：長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB降壓療效好，適用于低腎素或低交感活性的患者，無絕對(duì)禁忌證，不良反響少。非二氫吡啶類CCB維拉帕米、地爾硫卓慎用于心功能不全、心臟房室傳導(dǎo)異常及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，硝苯地平慎用于心動(dòng)過速、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及心功能不全患者。四、降壓藥物治療2利尿劑：推薦用于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合降壓治療，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。常用小劑量噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪6.2512.5mg/d、吲達(dá)帕胺1.252.5mg

12、/d。eGFR30 mlmin11.73 m2時(shí)，應(yīng)使用襻利尿劑，如：托拉塞米或呋塞米等。ol/L時(shí)禁用，慢性腎臟病4期eGFR5.5 mmol/L時(shí)禁用。慢性腎臟病4期eGFR30 mlmin11.73 m2患者慎用ACEI或ARB。推薦ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血壓患者，不能耐受者使用ARB。四、降壓藥物治療4受體阻滯劑：如無禁忌證，推薦用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血壓波動(dòng)大伴交感神經(jīng)活性高的老年高血壓患者。 需從小劑量起始，根據(jù)血壓及心率調(diào)整劑量。禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度及度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者。老年人常存在竇性心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常，

13、應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定是否使用四、降壓藥物治療5受體阻滯劑：伴有前列腺增生病癥的老年高血壓患者可使用-受體阻滯劑。應(yīng)從小劑量開始，睡前服用，根據(jù)患者的療效逐漸調(diào)整劑量。應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)體位性低血壓。四、降壓藥物治療2、降壓藥物聯(lián)合治療當(dāng)單藥常規(guī)劑量不能到達(dá)降壓目標(biāo)時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用降壓藥物治療。 老年高血壓患者常需服用兩種或以上的降壓藥物使血壓達(dá)標(biāo)。四、降壓藥物治療臨床上，可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，可協(xié)同增效、減少不良反響。確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的心血管病危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。固定復(fù)方制劑有助于提高患者服藥依從性。四、降壓藥物治療

14、 提要1.老年高血壓的定義及測(cè)量2.老年高血壓的臨床特點(diǎn)3.降壓治療目標(biāo)及診治流程4.降壓藥物治療5.特殊情況的降壓治療6.高齡及虛弱老年患者的治療7.老年人高血壓非藥物治療8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們的影響五、特殊情況的降壓治療 老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心功能不全、腦血管病、慢性腎臟病、糖尿病等，應(yīng)根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)選擇降壓治療方案。 新共識(shí)主要對(duì)五種類型的合并疾病種類的降壓治療進(jìn)行了講解。 提要1.老年高血壓的定義及測(cè)量2.老年高血壓的臨床特點(diǎn)3.降壓治療目標(biāo)及診治流程4.降壓藥物治療5.特殊情況的降壓治療6.高齡及虛弱老年患者的治療7.老年人高血壓非藥物治療8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們

15、的影響六、高齡及虛弱老年患者的治療1、高齡老年人:80歲或以上老年人定義為高齡老年人。高齡老年人群，如果健康狀態(tài)良好，建議將血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，如果患者能夠耐受，可降至140/90mmHg。由于高齡患者常合并多種疾病并聯(lián)合使用多種藥物，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易發(fā)生藥物不良反響。在強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，需要注意伴隨疾病的影響并加強(qiáng)靶器官的保護(hù)，防止過度降低血壓 高齡患者選擇降壓藥物應(yīng)更謹(jǐn)慎，從小劑量開始，盡量防止血壓降低速度過快和大幅度血壓波動(dòng)，警惕體位性低血壓與餐后低血壓，根據(jù)患者對(duì)降壓藥的反響調(diào)整劑量或種類。 在患者能耐受降壓治療的前提下，逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。假設(shè)治療過程中出現(xiàn)頭暈、心絞

16、痛等心、腦血管灌注缺乏病癥時(shí)應(yīng)減少降壓藥物劑量并尋找可能的誘因。六、高齡及虛弱老年患者的治療2、虛弱老年人：老年人虛弱的定義尚不統(tǒng)一，一般是指具備以下三項(xiàng)或以上臨床特征： 一是一年內(nèi)不明原因體重減輕5kg； 二是自覺疲乏無力； 三是握力降低； 四是行走速度慢； 五是體力活動(dòng)下降。六、高齡及虛弱老年患者的治療 提要1.老年高血壓的定義及測(cè)量2.老年高血壓的臨床特點(diǎn)3.降壓治療目標(biāo)及診治流程4.降壓藥物治療5.特殊情況的降壓治療6.高齡及虛弱老年患者的治療7.老年人高血壓非藥物治療8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們的影響七.老年人高血壓非藥物治療非藥物治療是降壓治療的重要措施，應(yīng)鼓勵(lì)患者糾正不良生活習(xí)

17、慣。1限制食鹽攝入：建議每日攝鹽量應(yīng)6g。2平衡膳食：鼓勵(lì)老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆類及制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維及多不飽和脂肪酸的食物。3戒煙、防止吸二手煙：煙草增加心腦血管事件發(fā)生率及病死率，應(yīng)戒煙或防止吸入二手煙。4限制飲酒：不鼓勵(lì)老年人飲酒，飲酒者限制每日飲酒量，每日酒精攝入量男性25g，女性15g。 純酒精量(g)飲酒量(ml)酒精度數(shù)5適度減輕體重：減重有利于降低血壓，建議將BMI控制在25kg/m2以內(nèi)。6堅(jiān)持規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)：有助于降低血壓，可根據(jù)個(gè)人愛好和身體狀況選擇容易堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方式，如快步走，一般每周5次，每次3060min。7保持心理健康：防止

18、情緒波動(dòng)和應(yīng)激，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律，治療焦慮、抑郁等精神疾患。七.老年人高血壓非藥物治療 提要1.老年高血壓的定義及測(cè)量2.老年高血壓的臨床特點(diǎn)3.降壓治療目標(biāo)及診治流程4.降壓藥物治療5.特殊情況的降壓治療6.高齡及虛弱老年患者的治療7.老年人高血壓非藥物治療8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們的影響8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們的影響在AHA2021學(xué)術(shù)年會(huì)上，AHA公布了新版美國(guó)高血壓指南，這是14年后進(jìn)行的更新。高血壓被定義為血壓130/80 mmHg。血壓120-129/65歲老年人，新版指南是上一版指南的大翻轉(zhuǎn)。2021版指南稱，對(duì)于能自己活動(dòng)的65歲老年人降壓目標(biāo)是130 mmHg，但如果是有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限的65歲老年人，可根據(jù)臨床情況決定降壓治療和目標(biāo)值。8.美國(guó)更新高血壓指南對(duì)于我們的影響 美國(guó)指南下調(diào)了高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下調(diào)了血壓的控制目標(biāo)，表達(dá)了對(duì)于高血壓危害性認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深。8.美國(guó)更新高血壓指南