鹽敏感性高血壓的藥物治療選擇

1、阜外醫(yī)院 于麗天鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一 來(lái)自動(dòng)物試驗(yàn)、流行病學(xué)、臨床試驗(yàn)和遺傳學(xué)的研究結(jié)果一致證明：“鹽”與高血壓密切相關(guān).膳食高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的原因之一膳食高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的原因之一人口遷移研究人口遷移研究動(dòng)物動(dòng)物試驗(yàn)試驗(yàn)干預(yù)試驗(yàn)干預(yù)試驗(yàn)臨床治療試驗(yàn)臨床治療試驗(yàn)遺傳學(xué)遺傳學(xué)流行病流行病學(xué)學(xué)He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.305.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：食鹽攝入

2、增加血壓明顯升高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：食鹽攝入增加血壓明顯升高黑猩猩中的觀察研究。黑猩猩中的觀察研究。在為期在為期3年的研究期年的研究期間，黑猩猩的食鹽攝間，黑猩猩的食鹽攝入量分別從入量分別從75mmol/d降至降至35mmol/d，然后升，然后升至至120mmol/d。觀。觀察相應(yīng)的血壓改變。察相應(yīng)的血壓改變。Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.14013012011090807060504012080400血壓 (mm Hg)食鹽懾入量收縮壓平均動(dòng)脈壓舒張壓BP-5.4BP 9.4BP 0.4BP 2.3BP 6.8BP 5.0BP

3、2.6BP-3.8BP-3.4收縮壓隨收縮壓隨2424小時(shí)鈉鹽排泄量的增加而升高小時(shí)鈉鹽排泄量的增加而升高INTERSALT研究是首個(gè)通過(guò)系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)方式研究電解質(zhì)排泄與血壓關(guān)系的大型流行研究是首個(gè)通過(guò)系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)方式研究電解質(zhì)排泄與血壓關(guān)系的大型流行病學(xué)研究，共納入來(lái)自全球病學(xué)研究，共納入來(lái)自全球52個(gè)中心的個(gè)中心的10079例例2059歲男女，研究歲男女，研究24小時(shí)尿鈉排小時(shí)尿鈉排泄與血壓之間的關(guān)系。泄與血壓之間的關(guān)系。BMJ. 1988 Jul 30;297(6644):319-28. 校正收縮壓(mmHg)校正尿鈉排泄量(mmol/24h)*P0.001校正體重指數(shù)和飲酒13012011

4、01009005010015020025052 Centers; b=0.0446(SE 0.0152) mm Hg/mmol sodium*血壓鹽敏感性的提出血壓鹽敏感性的提出 Dahl (1960) : :Dahl 鹽敏感大鹽敏感大鼠鼠 Kawasaki(1978)，Luft(1979) :血壓的鹽敏感性血壓的鹽敏感性 Salt sensitivityHypertensionSaltn慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)n急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)平衡飲食平衡飲食120-140mmol/d低鹽低鹽15-40mmol/d高鹽高鹽200-400mmol/d3 天天7 天天7 天天國(guó)際上均采用高鹽飲食

5、與低鹽飲食相結(jié)合的方法確定鹽國(guó)際上均采用高鹽飲食與低鹽飲食相結(jié)合的方法確定鹽敏感性，但具體試驗(yàn)流程與方法大同小異敏感性，但具體試驗(yàn)流程與方法大同小異nSullivan ：平衡飲食：平衡飲食高鹽高鹽低鹽順序，以高鹽飲食較平衡飲食低鹽順序，以高鹽飲食較平衡飲食MBP增幅增幅5mmHg或與或與MBP減幅之和減幅之和10mmHg為鹽敏感性；為鹽敏感性；nSharma ：低鹽：低鹽高鹽順序，平均動(dòng)脈壓高鹽順序，平均動(dòng)脈壓3mmHg者為鹽敏感性；者為鹽敏感性；nWeinberger：平衡飲食：平衡飲食低鹽低鹽高鹽順序，以低鹽到高鹽高鹽順序，以低鹽到高鹽MBP升升 高高10%者為鹽敏感者。者為鹽敏感者。n

6、Luft：4h靜滴生理鹽水靜滴生理鹽水2000ml，嗣后三日于低鹽飲食，嗣后三日于低鹽飲食(10mmol/d)下，每日口服速尿，下，每日口服速尿，40mg q8h，觀察輸注，觀察輸注 鹽水后鹽水后MBP增幅和減鹽后增幅和減鹽后MBP減幅綜合判定鹽敏感性減幅綜合判定鹽敏感性。 凡凡鹽負(fù)荷后鹽負(fù)荷后MBP的增幅與服速尿后的增幅與服速尿后2小時(shí)末較服前小時(shí)末較服前MBP減減幅值之和幅值之和15mmHg(成人成人)或或10mmHg(兒童兒童)者即判為鹽敏者即判為鹽敏感者感者。 兩項(xiàng)分別長(zhǎng)達(dá)兩項(xiàng)分別長(zhǎng)達(dá)2727年、年、1818年隨訪調(diào)查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，鹽敏感高血年隨訪調(diào)查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，鹽敏感高血壓較鹽不敏感者

7、心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。壓較鹽不敏感者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432 鹽敏感性鹽敏感性( (Salt- sensitivity) )已被美已被美國(guó)國(guó) ASHASH“20052005高血高血壓新定義壓新定義”確立為確立為高血壓早期損害標(biāo)高血壓早期損害標(biāo)志。志。 ASH president Thomas D. Giles高鈉鹽攝入高鈉鹽攝入腦血管腦血管 卒中卒中心血管 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 左心室肥大左心室肥大腎血管腎血管 腎病腎病He J, Whelton PK. Am J

8、 Med Sci, 1999, 317(3):152-9.血壓升高血壓升高正常鹽不敏感鹽不敏感鹽敏感血壓血壓(mmHg)鈉攝入量 3.64.12.702.2鹽敏感鹽敏感 N=90鹽不敏感鹽不敏感 N=120171718151514151418141112101520比利時(shí)比利時(shí)N=729歐洲歐洲 N=931愛(ài)爾蘭愛(ài)爾蘭 N=777意大利意大利 N=1225日本日本 N=335浙江景寧浙江景寧 N=231SBPDBP夜間血壓下降夜間血壓下降(mmHg)22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用鹽鹽敏感與鹽不敏感者敏感與鹽不敏感者24

9、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化比較小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化比較 正常血壓者正常血壓者 28.0 % 高血壓患者高血壓患者 60.0 %家族史陽(yáng)性青少年家族史陽(yáng)性青少年 42.0 %一般人群一般人群 25.0% 高血壓患者高血壓患者 50.0%我國(guó)我國(guó)歐美歐美12345678115/75135/85155/95175/105507090110130鹽不敏感鹽不敏感鹽不敏感鹽不敏感鹽敏感鹽敏感鹽敏感鹽敏感基線收縮壓基線收縮壓隨訪收縮壓隨訪收縮壓RR=2.46 (95%CIRR=2.46 (95%CI 0.996.64)0.996.64) SBP mmHg心腦血管心腦血管死亡死亡終末期心臟病終末期心臟病腦損害腦損害

10、& 癡呆癡呆終末期終末期腎病腎病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素內(nèi)皮內(nèi)皮功能障礙功能障礙微量微量白蛋白尿白蛋白尿充血性心衰充血性心衰再發(fā)卒中再發(fā)卒中腎性腎性蛋白尿蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263.心肌梗死心肌梗死& 卒中卒中動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化和左室肥厚和左室肥厚心室擴(kuò)大心室擴(kuò)大充血性心衰充血性心衰重塑重塑Nash DT, et al. South Med J. 2007;100(4):386392.ARB+HCTZARB+HCTZ聯(lián)合治療降壓機(jī)制互補(bǔ)，排鈉效應(yīng)疊加聯(lián)合治療降壓機(jī)制互補(bǔ)，排鈉效應(yīng)疊

11、加ARB+HCTZARB+HCTZ更更適合鹽敏感人群適合鹽敏感人群相加效果血壓的下降程度ARBARB+CCBARB+利尿劑倍增效果利尿劑CCB增強(qiáng)Higaki J. Therapeutic Research 2010; 31(1): 61-68鹽敏感性高血壓的藥物治療效果ARB/CCBARB/CCB與氯沙坦與氯沙坦/HCTZ/HCTZ在日本在日本鹽敏感高血壓患者中的療效比較鹽敏感高血壓患者中的療效比較Shimosawa, T et al. Hypertens Res 2007; 30（ （9） ）: 831-837. Goal achievement rateGoal achievement

12、rate（）（）203040506070801040%38%33%63%0-20-15-10-50-25-19.6mmHg-20.3mmHg（ （mmHg） ）氯沙坦氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦坎地沙坦8mg/氨氯地平氨氯地平5mgSBP降幅降幅氯沙坦氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦坎地沙坦8mg/8mg/氨氯地平氨氯地平5mg5mg老年患者老年患者(65)全體全體患者患者：坎地沙坦無(wú)應(yīng)答坎地沙坦無(wú)應(yīng)答(65歲以下患者歲以下患者BP130/85 ，65歲以上歲以上BP140/90) .n=31. 方案方案：坎地沙坦坎地沙坦8mg轉(zhuǎn)換至氯沙坦轉(zhuǎn)換至氯沙坦50mg/HC

13、TZ12.5mg(n=16) 或坎地沙坦或坎地沙坦8mg/氨氯地平氨氯地平5mg(n=15) 治療治療16周周CCBLOS/HCTZ（Hg)ARB+CCBLOS/HCTZ *: p 0.001 by ANOVA ARBLOS/HCTZ*4040606080801001001201201401401601600M0M6M6MSBPSBPDBPDBP4040606080801001001201201401401601600M0M6M6MSBPSBPDBPDBP4040606080801001001201201401401601600M0M6M6MSBPSBPDBPDBP*（Hg)（Hg)Subje

14、cts: 228 patients with essential hypertension receiving antihypertensive treatment Methods: Hypertensive patients uncontrolled by treatment with 1-3 antihypertensive agents were switched to receive losartan/HCZT, and followed for 6 months.Hosoya T et al.Clin Exp Hypertens 2012; 16(2): 269-278不同換藥方式的

15、血壓改變不同換藥方式的血壓改變JOINTJOINT研究研究53. Hamada T et al. Prog Med 2007;27 (2) :353-357.* *： ：p0.05、 、* * *： ：p0.01 vs. baseline765085.75.7* *6.3 5.3 基線基線治療后治療后基線基線治療后治療后替米沙坦替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg氯沙坦氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg67850NS* * *5.36.35.65.9血清尿酸水平血清尿酸水平（mg/dL）NS纈沙坦纈沙坦80mg/HCTZ12.5mg基線基線治療后治療后氯沙坦氯沙坦50mg/HCTZ12.5

16、mg基線基線治療后治療后患者患者：纈沙坦纈沙坦80mg/日治療日治療4周以上未達(dá)標(biāo)的高血壓患者周以上未達(dá)標(biāo)的高血壓患者 (n=25)方案方案：纈沙坦纈沙坦80mg隨機(jī)轉(zhuǎn)換成氯沙坦隨機(jī)轉(zhuǎn)換成氯沙坦 50mg/ HCTZ12.5mg (n=11) 或纈沙坦或纈沙坦80mg/HCTZ12.5mg (n=14) 并且觀察并且觀察12周周* *： ：p0.05、 、* * *： ：p0.01 vs. baseline患者患者：血清尿酸正常的原發(fā)性高血壓患者血清尿酸正常的原發(fā)性高血壓患者 (n=24)方案方案：氯沙坦氯沙坦50mgHCTZ12.5mg(n=12） 或替米沙坦或替米沙坦40mg/HCTZ12

17、.5mg(n=12）治療治療4-8周周52. Komatsu O. Ther Res 2010; 31(3) : 375-379. 氯氯沙坦沙坦/ /氫氯噻嗪不影響尿酸水平氫氯噻嗪不影響尿酸水平16項(xiàng)持續(xù)8-12周的隨機(jī)、雙盲研究，3800例高血壓患者數(shù)據(jù)匯總分析顯示：氯沙坦氯沙坦/ /氫氯噻嗪不氫氯噻嗪不良事件良事件發(fā)生率與發(fā)生率與安慰劑及氯沙安慰劑及氯沙坦及利尿劑單坦及利尿劑單藥藥類似，低于類似，低于CCBCCB、ACEIACEI、受體阻滯劑等降壓藥受體阻滯劑等降壓藥氯氯沙坦沙坦/ /氫氯噻嗪不良事件氫氯噻嗪不良事件發(fā)生率與安慰劑相似發(fā)生率與安慰劑相似14.815.515.323.324.726.518.1051015202530發(fā)生任何與藥物相關(guān)不良發(fā)生任何與藥物相關(guān)不良事件患者比事件患者比例例 (%)(%)安慰劑(n=535)氯沙坦+HCTZ(n=858)氯沙坦(n=2085)CCB(n=43)受體阻滯劑(n=68)利尿劑(