認(rèn)識及預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的技巧之一【-】

1、認(rèn)識及預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的技巧之一北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科袁申元肥胖是慢性病二十世紀(jì)九十年代，世界衛(wèi)生組織就明確提出“肥胖是慢性病”，是身體內(nèi)脂肪聚積過多，以致威脅健康的疾病。肥胖增加死亡的危險30-42歲的人群中，體重額外增加1公斤，死亡的危險可能增加1%50-62歲的人群中，體重額外增加1公斤，死亡的危險可能增加2%為什么體重額外增加會增加死亡的危險?主要因為肥胖會使糖尿病、高血壓和冠心病患病率明顯增加這些慢性病都是隱性殺手，不僅給人在不知不覺中帶來痛苦，還會增加病人死亡的危險2型糖尿病最先表現(xiàn)是肥胖肥胖往往先于糖尿病幾年、十幾年或二十幾年重度肥胖者發(fā)生糖尿病比正常體重者將增加10倍肥胖者5

2、0%將會得糖尿病“別得糖尿病”才是上策中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（CDS）建議代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下四個組成成分中的三個或全部者： 超重或肥胖 體重指數(shù)(BMI)25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖: 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖負(fù)荷后血漿糖140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已確診為糖尿病并治療者高血壓 收縮壓/舒張壓140/90mmHg，及/或 已確診為高血壓并治療者血脂紊亂 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 35mg/dl (0.9 mmol/L )，女性 39 mg/dl (1.0 mm

3、ol/L)心臟病和糖尿病的獨立危險因素增加猝死風(fēng)險優(yōu)于體重或體重指數(shù)的疾病預(yù)測指標(biāo)中心性肥胖中心性肥胖 腰圍：男性90厘米 女性80厘米International Diabetes Federation. 2005國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）關(guān)于代謝綜合征定義的全球共識中心性肥胖代謝綜合征的核心因素伴以下4項中任意2項 TG升高：mmol/L HDL-C減低：mmol/L mmol/L 血壓升高：收縮壓130mmHg 或舒張壓85mmHg 空腹血糖升高： mmol/LInternational Diabetes Federation. IDF全球新定義 怎樣去認(rèn)識及預(yù)防 肥胖的糖尿病人的 慢性并發(fā)

4、癥病例一男性，36歲，身高174公分，體重90公斤?；继悄虿∫荒?，自己每天堅持在健身房鍛煉，不看病、不服藥某天飲酒后心前區(qū)悶而不適，30分鐘不緩解。要緊嗎？發(fā)生心梗，后悔！后悔！經(jīng)阜外醫(yī)院急診，行冠脈造影發(fā)現(xiàn)，左冠脈前降支阻塞80%先行冠脈溶栓，后放置一個支架心臟核素顯象，左室前壁可見“室壁瘤”UCG示射血分?jǐn)?shù)稍低于正常孿生兄弟卻避免了心梗其孿生兄弟，比他患糖尿病早三年體重100KG，沒有時間運(yùn)動，兩個月后也患心前區(qū)劇痛，阜外醫(yī)院急診科肯定他是心梗冠脈造影結(jié)果基本正常怎么解釋呢？二甲雙胍使用情況 1957 - 20031950 1960 1970 1980 1990 2000 2010醫(yī)生支持

5、率十年期臨床首次使用1957糖尿病預(yù)防計劃（DPP）2002二甲雙胍在美國批準(zhǔn)上市1995乳酸性酸中毒美國停用苯乙雙胍1978美國“大學(xué)聯(lián)合糖尿病研究計劃”關(guān)于苯乙雙胍的研究結(jié)果 1968糖尿病指南：二甲雙胍為一線藥2000UKPDS：二甲雙胍治療后死亡率/致殘率 1998葡萄糖合成胰島素糖尿病基因脂肪因子炎癥高血糖游離脂肪酸其它因素細(xì)胞功能障礙糖攝取脂肪分解胰島素抵抗脂肪酸血糖Stumvoll et al. Lancet 2005血糖控制與糖尿病并發(fā)癥之間的關(guān)系英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發(fā)生率每增加1 HbA1c10203040500所有糖尿病相關(guān)性終點事件心肌梗死卒中微血管并發(fā)癥

6、+21% +37% +12% +14%口服藥物單藥治療的療效比較Chiasson J-L et al. Ann Intern Med 1994; 121: 928-935Lee AJ. Pharmacotherapy 1996; 16: 327-351Garber AJ et al. Am J Med 1997; 103: 491-497Fchtenbusch M et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: 151-163二甲雙胍瑞格列奈納格列奈阿卡波糖羅格列酮/吡格列酮磺脲類1.52.059780.50.89210.51.02030糖化血紅蛋

7、白(%)*空腹血糖 (mg/dL)*0.81.038481.52.06070下降值* 與對照組比較的下降值二甲雙胍劑量和糖尿病嚴(yán)重性的關(guān)系Hermann. Diabetic Medicine 1994; 11: 953-960高血糖基礎(chǔ)水平的影響 1000mg2000mg輕度糖尿病空腹血糖 (mmol/L)0 周數(shù) 12160140120100(mg/dl)1000mg2000mg3000mg嚴(yán)重糖尿病空腹血糖 (mmol/L)0 周數(shù) 12220200180160(mg/dl)二甲雙胍二甲雙胍678910910111213二甲雙胍抗高血糖效應(yīng) 二甲雙胍在500 mg - 3000 mg的劑量

8、范圍內(nèi)有效最小有效量：約500 mg 最佳控制血糖效果：2000 mg對一些病例有額外益處：3000 mg 體重正常和超重患者均有效胰島素基礎(chǔ)上加用二甲雙胍治療糖尿病 患者獲益： 胰島素用量 (15-100%) 高血糖 (達(dá) 30%) 脂質(zhì)異常 ( 30 54%UKPDS 34, Lancet 1998; 352: 854-865.UKPDS 34:二甲雙胍和終點事件(超重患者)傳統(tǒng)治療(C)強(qiáng)化治療(I)二甲雙胍(M)年數(shù) 終點事件患者百分比UKPDS Group Lancet 1998UKPDS 34:二甲雙胍和終點事件(超重患者)UKPDS Group Lancet 1998糖尿病相關(guān)終

9、點事件32%0.00237%NS糖尿病相關(guān)死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS中風(fēng)41%NS14%NS微血管疾病 29%NS16%NS二甲雙胍磺脲類/胰島素 危險變化 p值 危險變化 p值UKPDS 34:二甲雙胍和心肌梗死(超重患者)a UKPDS 34 1998; b Stratton & Holman ADA 2003心肌梗死危險性降低 39% (致死性/非致死性)危險性降低50% (致死性)危險性下降： 血糖下降超過期望值5倍 非劑量依賴性: 劑量 (mg/d) 1700 相對危險性 0.46 0.54事件患者的百分比傳統(tǒng)

10、治療強(qiáng)化治療二甲雙胍年數(shù)干預(yù)性研究降低2型糖尿病并發(fā)癥的危險性臨床結(jié)果糖尿病相關(guān)死亡全因死亡心肌梗死 (致死性/非致死性)致死性心肌梗死中風(fēng) (致死性/非致死性)致死性中風(fēng)隨訪 (年)UKPDS磺脲類/胰島素n=386710% 6%16% 6%(+)11%(+)17%10.7UKPDS卡托普利阿替洛爾n=114832%18%21%28%44%58%8.4HOPE雷米普利n=357737%24%22%-33%-4.5HOT非洛地平阿司匹林n=150167%43%51%-30%-3.84S辛伐他丁n=20236%43%55%-62%-5.4UKPDS二甲雙胍n=75342%36%39%50%41%

11、25%10.7UKPDS: 低血糖和胰島素(超重患者)UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865.血漿胰島素0 2 4 6 8 10磺脲類胰島素飲食二甲雙胍糖化血紅蛋白 (HbA1C)二甲雙胍磺脲類飲食胰島素67890246810隨機(jī)分組后時間(年)中位 % HbA1C-50-2502550隨機(jī)分組后時間 (年)中位變化 (pmol/L)Stumvoll et al. Lancet 2005葡萄糖合成胰島素糖攝取脂肪分解脂肪酸血糖二甲雙胍作用部位：作用弱主要作用作用弱二甲雙胍對血脂的影響總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇甘油三酯平均變化值%P0.05

12、P0.05P0.05105-5-10-15-200DeFronzo et al. NEJM 1995二甲雙胍對2型糖尿病患者纖溶酶原激活物抑制劑-1 (PAI-1) 水平的影響Nagi DK, Yudkin JS. Diabetes Care. 1993;16:621-629.基礎(chǔ)對照組二甲雙胍PAI-1 活性 (U/mL)12周結(jié)果35302520151050 HbA1C = 1.3% 空腹血糖= 55 mg/dL* P0.001 與安慰劑比較.二甲雙胍治療: 體重組成的改變Kurukulasuriya R et al. Diabetes. 1999;48:A315 (Abstract 13

13、99.5).數(shù)據(jù)為治療6個月的平均值體重(kg)體重指數(shù) (Kg/m2)總脂肪 (L)總皮下脂肪 (L)腹部皮下脂肪 (L)內(nèi)臟脂肪 (L)瘦肌肉組織 與基礎(chǔ)比較的改變值- 3.3- 1.2- 2.8- 2.1- 1.2- 0.6 0% 下降值 4% 4% 9% 7%11%15%無變化P 0.006 0.006 0.014 0.025 0.0130.01NS二甲雙胍禁忌證腎功能不全嚴(yán)重肝病使用靜脈造影劑外科大手術(shù)充血性心力衰竭急性心肌梗死乳酸性酸中毒病史酗酒病史糖尿病預(yù)防項目(DPP) 研究設(shè)計3234 例糖耐量異?；颊叨纂p胍+ 生活方式咨詢安慰劑 + 生活方式咨詢強(qiáng)化生活方式咨詢雙盲公開隨

14、訪 3 年Diabetes Prevention Program Research Group.N Engl J Med 2002; 346: 393-403R不同治療3年療效比較Yang Wenying et al. Chin J Endocrinol Metab 2001; 17: 131-136對照組飲食 + 運(yùn)動阿卡波糖 50mg tid二甲雙胍 250mg tid糖耐量正常、異常、糖尿病采用1985 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 75g OGGT）病例數(shù)85608888糖耐量正常%27.728.171.144,4糖耐量異常%37.447.422.943.2糖尿病%34.924.66.012.4年

15、糖尿病發(fā)生率11.68.224.1剔除2357病例二病例2：女性，61歲、肥胖。自覺頭暈，輕度惡心。應(yīng)問些什么，如何鑒別其??？進(jìn)一步應(yīng)檢查什么？兩個可能： 腦血管?。夯讋用}供血不足或腦梗塞 不典型的心肌梗塞先做心電圖還是先做CT先做CT的教訓(xùn)！病人在CT室猝死，引起醫(yī)療糾紛想到是腦血管病，該做什么？病情允許，可做腦超給予輸液，要鑒別是腦缺血性腦病還是腦出血，以確定是否給活血藥病情嚴(yán)重，應(yīng)做好院前急救后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院更 有 效 更 安 全 更 經(jīng) 濟(jì) 怡開對防治腦動脈硬化，改善腦供血，預(yù)防腦血管性癡呆有重要作用。藥理實驗證實*： 結(jié)扎沙土鼠雙側(cè)頸總動脈造成嚴(yán)重腦缺血的情況下，怡開能改善軟腦膜微循

16、環(huán)，增加軟腦膜血流量；未服怡開的腦缺血組僅為正常對照組的33。為臨床防治腦缺血提供了實驗依據(jù)。參考文獻(xiàn)：* 微循環(huán)雜志1997；7（1）：23治療腦動脈硬化和腦缺血 預(yù)防血管性癡呆結(jié)扎前結(jié)扎后 立即中科院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所病生理室 薛全福等更 有 效 更 安 全 更 經(jīng) 濟(jì)與腦循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)的作用 給腦循環(huán)障礙患者隔日或每3天肌注本品40單位一次，5日2周后經(jīng)頸動脈造影檢測顯示：腦動脈血管的管徑比增加。 更 有 效 更 安 全 更 經(jīng) 濟(jì)謝謝！Eti7*UJymb0ZNCrg4%SHvk9-WLApe2!QFti7(UJynb0ZOCrg5%SHwk9-XLApe2!QFti7(UJynb0ZOCr

17、g5%SHwk9-XLApe2!QFti7(UJynb0ZOCrg5%SHwl9-XMApe3!QFui7(VJync0ZODrg5&SHwl9-XMApe3!QFui7(VJg5%SHwk9(VJync0ZODrg5&SHwl9-XMApe3!QFui7(VJync0ZODsg5&THwla-XMBpe3$QFuj7(VKync1ZODsg5&THwla-XMBpe3$QFuj7(VKync1ZODsg5&THwla-XMBpe3$QFuj7(VKznc1#ODsh5&TIwla+XMBqe3$RFuj8(VKznc1#ODsh5&TIwla+XMBqe3$RFuj8(VKznc1#OTIx

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