心血管病例討論(2011級5班3組)

1、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：女，女，58歲，退休工人。一年前，因事與兒子歲，退休工人。一年前，因事與兒子吵架時突然感覺心前區(qū)疼痛，同時感左上臂吵架時突然感覺心前區(qū)疼痛，同時感左上臂、左肩疼痛，伴氣急、肢體冷、面色蒼白、左肩疼痛，伴氣急、肢體冷、面色蒼白、出冷汗，經(jīng)休息、治療后緩解。以后，每當(dāng)出冷汗，經(jīng)休息、治療后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，心前區(qū)疼痛等上述癥狀時有發(fā)生。勞累后，心前區(qū)疼痛等上述癥狀時有發(fā)生。今上午上街買菜回家上五樓后，感心前區(qū)劇今上午上街買菜回家上五樓后，感心前區(qū)劇痛，冷汗淋漓，休息后不能緩解，于下午五痛，冷汗淋漓，休息后不能緩解，于下午五時送入我院。時送入我院。查體，血壓150/95mmHg

2、,面色蒼白，心率70次/分，心音低鈍，兩肺呼吸音粗糙，急查心電圖V2 - 6, I and aVL ST 段抬高， III and aVF ST 段下移， V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)心電圖如下所示：附：正常心電圖基本圖形急查心肌酶譜檢查結(jié)果肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CK）620 U/L（正常參考值24170 U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）50U/L（正常值約840U/L。）乳乳酸脫氫酶酸脫氫酶(LDH)240U/L（正常參考值 LDH100240U/L ） 臨床診斷考慮為心肌梗死予休息，吸氧，止痛，鎮(zhèn)靜等治療。次日上午8時突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咳粉紅色出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰等癥狀

3、，經(jīng)搶救無效死亡。泡沫狀痰等癥狀，經(jīng)搶救無效死亡。病理檢查摘要：病理檢查摘要： 內(nèi)臟檢查：內(nèi)臟檢查：（1） 心臟：重心臟：重300300克。心外形近似圓形。心外膜克。心外形近似圓形。心外膜下有中等量脂肪沉積。依次剪開右心及左心，三下有中等量脂肪沉積。依次剪開右心及左心，三尖瓣口可通過三個手指，二尖瓣口可通過二個手尖瓣口可通過三個手指，二尖瓣口可通過二個手指；肺動脈瓣口及主動脈瓣口均無狹窄和擴(kuò)張。指；肺動脈瓣口及主動脈瓣口均無狹窄和擴(kuò)張。左、右心房及心室皆擴(kuò)張，乳頭肌呈扁平；右心左、右心房及心室皆擴(kuò)張，乳頭肌呈扁平；右心腔內(nèi)充滿暗紅色流動性血液。右心室肌厚腔內(nèi)充滿暗紅色流動性血液。右心室肌厚0.

4、 1厘米厘米；左心室肌厚；左心室肌厚1. 3厘米，但在左心室近心尖部明顯厘米，但在左心室近心尖部明顯變薄，最薄處為變薄，最薄處為02厘米。左心室前壁及室間隔厘米。左心室前壁及室間隔前前2/3及乳頭肌顏色變白，質(zhì)硬，缺乏彈性；近冠及乳頭肌顏色變白，質(zhì)硬，缺乏彈性；近冠狀溝間的心肌亦有灰黃色或灰紅色的斑狀改變。狀溝間的心肌亦有灰黃色或灰紅色的斑狀改變。各瓣膜無異常發(fā)現(xiàn)。各瓣膜無異常發(fā)現(xiàn)。二、三尖瓣腱索纖細(xì)，無變粗，無相互融合或二、三尖瓣腱索纖細(xì)，無變粗，無相互融合或縮短。卵圓孔閉鎖。各心瓣膜的周長為：三尖縮短。卵圓孔閉鎖。各心瓣膜的周長為：三尖瓣瓣13厘米肺動脈瓣厘米肺動脈瓣8厘米，二尖瓣厘米，二

5、尖瓣10厘米，主動厘米，主動脈瓣脈瓣8厘米。用手觸摸心冠狀動脈，略感堅實變厘米。用手觸摸心冠狀動脈，略感堅實變硬。左冠狀動脈前降支起始部有較大的淡黃色硬。左冠狀動脈前降支起始部有較大的淡黃色的斑塊致管腔顯著狹窄，并見斑塊處以下方的的斑塊致管腔顯著狹窄，并見斑塊處以下方的管腔被大量灰紅色的干燥物質(zhì)所充塞；其余管管腔被大量灰紅色的干燥物質(zhì)所充塞；其余管壁內(nèi)膜也可見到散在的淡黃色斑塊。右冠狀動壁內(nèi)膜也可見到散在的淡黃色斑塊。右冠狀動脈起始部脈起始部2厘米也可見淡黃色粥樣硬化斑。厘米也可見淡黃色粥樣硬化斑。冠狀動脈眼觀 眼觀可見：冠狀動脈內(nèi)有血凝塊，提示此冠狀動脈眼觀可見：冠狀動脈內(nèi)有血凝塊，提示此冠

6、狀動脈營養(yǎng)的心肌可能出現(xiàn)缺血。營養(yǎng)的心肌可能出現(xiàn)缺血。冠狀動脈眼觀 眼觀可見：冠狀動脈的橫切面可見暗紅色血凝眼觀可見：冠狀動脈的橫切面可見暗紅色血凝塊塊冠狀動脈鏡下鏡下可見：冠狀動脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄鏡下可見：鏡下可見：冠狀動脈內(nèi)有紅白相間的物質(zhì)，為混合血栓，提示此冠狀動脈冠狀動脈內(nèi)有紅白相間的物質(zhì)，為混合血栓，提示此冠狀動脈幾乎被完全堵塞幾乎被完全堵塞冠狀動脈鏡下鏡下可見：膽固醇結(jié)晶，提示冠狀動脈粥樣硬化鏡下可見：膽固醇結(jié)晶，提示冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈鏡下心肌眼觀心肌眼觀眼觀：心肌明顯肥厚，乳頭肌增粗扁平，心室擴(kuò)張，呈現(xiàn)離心性肥厚眼觀：心肌明顯肥厚，乳頭肌增粗扁平，心室擴(kuò)張，呈現(xiàn)離心性肥厚

7、眼觀：心肌呈地圖狀不規(guī)則的梗死眼觀：心肌呈地圖狀不規(guī)則的梗死心肌眼觀心肌眼觀眼觀：透壁性心肌梗死眼觀：透壁性心肌梗死心肌眼觀心肌眼觀鏡下觀：心肌間質(zhì)水腫，增生，充血，可見中鏡下觀：心肌間質(zhì)水腫，增生，充血，可見中性粒細(xì)胞浸潤，提示出現(xiàn)心肌梗死性粒細(xì)胞浸潤，提示出現(xiàn)心肌梗死心肌鏡下心肌鏡下鏡下觀：紅染一片，核溶解消失，心肌細(xì)胞壞死鏡下觀：紅染一片，核溶解消失，心肌細(xì)胞壞死心肌鏡下心肌鏡下鏡下：心肌壞死后，肉芽組織長入，機(jī)化，最終形成瘢痕組織鏡下：心肌壞死后，肉芽組織長入，機(jī)化，最終形成瘢痕組織心肌鏡下心肌鏡下主動脈眼觀主動脈眼觀 可見：脂紋，纖維斑塊，粥樣斑塊可見：脂紋，纖維斑塊，粥樣斑塊主動脈

8、眼觀主動脈眼觀 纖維斑塊纖維斑塊主動脈鏡下主動脈鏡下肺臟：右肺重880克，大小為30厘米17厘米5厘米，各葉間無粘連。肺漿膜呈灰紅色，光滑發(fā)亮，觸之柔軟無硬結(jié)。肺切面呈紅褐色，無實變區(qū)，壓之有大量粉紅色泡沫狀液體自細(xì)支氣管流出。支氣管無擴(kuò)張。左肺重693克，大小為24厘米176厘米4厘米，其余所見與右肺同。肺門淋巴結(jié)呈黑色，無腫大， 切面未見病灶。肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血和間質(zhì)水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿紅染的水腫液，其中混少量塵細(xì)胞和氣泡。肺臟眼觀肺臟眼觀 肺泡腔擴(kuò)張，充滿粉紅色液體，可見紅細(xì)胞肺泡腔擴(kuò)張，充滿粉紅色液體，可見紅細(xì)胞肺臟鏡下肺臟鏡下腎臟眼觀腎臟眼觀腎臟鏡下表現(xiàn)腎臟鏡下表現(xiàn)腎臟鏡下

9、表現(xiàn)腎臟鏡下表現(xiàn)一、思考題：1.請問患者的主要疾病是什么？ 診斷依據(jù)是什么？解釋心臟和肺病變,心臟與腎臟病變之間的關(guān)系。 2.用你所學(xué)的冠脈循環(huán)解剖、生理以及病理知識解釋患者臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制。3.分析患者的死亡原因及發(fā)生機(jī)制 主要疾病為：良心高血壓，冠狀動脈粥樣硬化癥，冠心病，肺淤血 診斷依據(jù)1.良心高血壓1）血壓:150/95mmHg,血壓高，2）心臟重300g(正常女性：240260g)，心外形近似圓形，心臟肥大，心尖變園鈍。左心室肌厚1.3cm（正常0.91.0cm）提示心肌肥厚心大3）原發(fā)性顆粒性固縮腎腎小2.動脈粥樣硬化癥 1）解剖可見主動脈粥樣硬化，用手觸摸心冠狀動脈，略微堅實變

10、硬。2）左冠狀動脈管腔可見淡黃色斑塊及其下灰紅色的干燥物3）右冠狀動脈可見淡黃色粥樣硬化斑3.冠心病 1）心絞痛：患者心前區(qū)疼痛，同時感左上臂，左肩疼痛、伴氣急、肢體冷、面色蒼白、出冷汗，經(jīng)休息、治療后緩解，以后，每當(dāng)勞累后，心前區(qū)疼痛等上述癥狀時有發(fā)生2）透壁性心肌梗死：CK、AST、LDH異常升高，左心室壁及室間隔前2/3及乳頭肌顏色變白，質(zhì)硬，缺乏彈性。3)急性心急梗死：心電圖中I and aVL ST段提高4.肺淤血 1）肺重量增加（正常的為）2）肺切面呈紅褐色，無實質(zhì)變區(qū)，壓之有大量粉紅色泡沫狀液體自支氣管流出，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血和間質(zhì)水腫而增厚3）肺泡腔內(nèi)充滿紅染的水腫液，其中

11、有少量塵細(xì)胞和氣泡心臟與肺病變的關(guān)系三尖瓣13cm（正常11cm），肺動脈瓣8cm(正常8.5cm），主動脈瓣8cm（正常7.5cm）高血壓左心室心肌肥厚代償失代償左心室心肌離心性肥厚左心發(fā)生心力衰竭急性肺瘀血心臟與腎病變的關(guān)系冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄心肌供血不足心功能降低外周血回流不暢血壓升高細(xì)小動脈玻璃樣變原發(fā)性顆粒性固縮腎其他的疾病：擴(kuò)張性心肌病，克山病診斷依據(jù)1.擴(kuò)張性心肌?。鹤笥倚姆考靶氖医詳U(kuò)張，乳頭肌呈扁平2.克山?。鹤笮氖医募獠棵黠@變薄，最薄處為0.2厘米2.用你所學(xué)的冠脈循環(huán)解剖、生理以及病理知識解釋患者臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制： 1）心前區(qū)疼痛，同時感左上臂、肩

12、疼痛，休息后緩解 原因：冠狀動脈左前降支起始部有較大的淡黃色斑塊致管腔顯著狹窄左前降支營養(yǎng)的左心室前壁、心尖部、室間隔2/3處心肌血供不足心前區(qū)疼痛，左上臂和肩的牽涉性痛 2）買菜后上五樓，心前區(qū)劇痛，休息后不能緩解 原因：上五樓心肌耗氧量增加，加之冠狀動脈狹窄心肌持續(xù)性缺血心肌梗死心前區(qū)劇痛且休息后不能緩解 3）出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰 原因：心肌梗死左心衰竭肺瘀血呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰心內(nèi)膜下心肌梗死二尖瓣乳頭肌心肌收縮力喪失二尖瓣關(guān)閉不全心力衰竭心源性休克死亡急性肺淤血3.分析患者的死亡原因及發(fā)生機(jī)制 死亡原因：透壁性心肌梗死引發(fā)的急性心力哀竭，心源性休克發(fā)生機(jī)制：

13、二、作業(yè)1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的致病與不良生活方式有關(guān)，請舉一些你知道的致病以及相關(guān)的致病因素 1）.高血壓（精神壓力大，高鹽飲食，缺乏鍛煉） 2).糖尿病（飽食終日，缺乏鍛煉，飲酒無度） 3).高脂血癥（飲食油膩，缺乏鍛煉）2、請對你的家人或同學(xué)進(jìn)行飲食習(xí)慣及生活方 式的調(diào)查，并根據(jù)己有的研究資料，總結(jié)哪些因素有助于預(yù)防冠心病、高血壓病 充足高效的睡眠 平衡清淡的膳食 中度適量的運動 平和健康的心態(tài)3、根據(jù)營養(yǎng)學(xué)知識，制定一份適合青年學(xué)生的食譜 早餐：適量谷物，適量蛋白質(zhì)，些許維生素 午餐：足夠谷物，動物、植物蛋白不可少，攝入適量油脂，適量蔬菜保證維生素和纖維素的攝取 晚餐：適量谷物，蔬菜為主腎臟眼觀：腎臟眼