浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范(試行)

1、浙商保險(xiǎn)制度規(guī)范 人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范（試行）第 31 頁 共 34 頁前言為規(guī)范人身意外傷害險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作，推動人身意外傷害險(xiǎn)理賠隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè)，提升人身意外傷害險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)的質(zhì)量和效率，特制定浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人身意外傷害險(xiǎn)理賠操作規(guī)范（試行）。目錄第一章 總則1第二章 接報(bào)案2第三章 調(diào)查及查勘3第四章 立案及未決估損管理8第五章 責(zé)任審定10第六章 理算11第七章 核賠17第八章 給付19第九章 結(jié)案與歸檔21第十章 其他事項(xiàng)23第十一章 附則28附件：意外險(xiǎn)理賠單證一覽表29第一章 總則第一條 為了加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范理賠操

2、作，防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提高對人身意外傷害各險(xiǎn)種理賠工作的質(zhì)量與效率，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)特制定本操作規(guī)范。第二條 公司受理被保險(xiǎn)人受益人或其指定的受托人提出的理賠申請適用本操作規(guī)范。第三條 理賠必須以事實(shí)為依據(jù)，做到公正、及時、準(zhǔn)確、合理遵守國家有關(guān)法律法規(guī)及保險(xiǎn)合同條款約定，不得損害客戶與公司的合法權(quán)益。第四條 人身意外傷害保險(xiǎn)的核賠授權(quán)采用“從人授權(quán)”原則，實(shí)行獨(dú)立核賠和分級報(bào)審制度?？偣究头渴跈?quán)分公司理賠人員在授權(quán)范圍內(nèi)全面開展分公司的意外險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)的管理，協(xié)助總公司客服部對超分公司最高職級核賠人授權(quán)范圍的意外險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)進(jìn)行管理。各機(jī)構(gòu)理賠人員的核賠資質(zhì)和授權(quán)由所在分公司推薦并上報(bào)總

3、公司，由總公司客服部考核核準(zhǔn)授權(quán)；各級理賠人員協(xié)助分公司客服部負(fù)責(zé)人在授權(quán)范圍內(nèi)對意外險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)進(jìn)行管理。各級理賠人員的具體險(xiǎn)種核賠業(yè)務(wù)授權(quán)金額及核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作權(quán)限設(shè)置按照浙商財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司理賠權(quán)限管理辦法規(guī)定執(zhí)行。第五條 意外險(xiǎn)理賠為保險(xiǎn)人根據(jù)意外險(xiǎn)保單承擔(dān)保險(xiǎn)賠償（給付）責(zé)任的一個工作過程，其主要包括接報(bào)案、案情調(diào)查、立案及未決估損管理、責(zé)任審定、賠款理算、核賠、給付、結(jié)案、歸檔等多個環(huán)節(jié),在實(shí)施中不得隨意省略或逆向運(yùn)作，任何承辦人員在理賠案件未結(jié)案前不得隨意做出任何理賠承諾。第六條 總公司客服部依照本流程規(guī)定，對分公司的理賠工作實(shí)行監(jiān)督管理。第二章 接報(bào)案第七條 出險(xiǎn)報(bào)案投保人、

4、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知保險(xiǎn)人。否則，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使保險(xiǎn)人增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用。若因此造成保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因無法確認(rèn)的，本公司有權(quán)不承擔(dān)無法確認(rèn)部分的保險(xiǎn)責(zé)任。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。第八條 報(bào)案受理電話中心接受客戶或知情人有關(guān)保險(xiǎn)事故的口頭或書面報(bào)案時，應(yīng)了解出險(xiǎn)人的姓名、性別、年齡、身份證號，出險(xiǎn)時間、地點(diǎn)、事故原因（如交通事故、工傷事故及其他事故等），保單號、投保人和報(bào)案人的姓名、單位及地址、聯(lián)系方式，并將上述內(nèi)容逐一登記、注明報(bào)案方式，初步判斷是否為保險(xiǎn)責(zé)任。報(bào)案后，打印意外險(xiǎn)報(bào)案記錄表，此時系統(tǒng)將自動生成

5、賠案號。如果是被保險(xiǎn)人上門報(bào)案，還應(yīng)請其填寫人身意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請書（附件1）。第九條 超權(quán)限上報(bào)對于報(bào)損金額超出分公司最高職級核賠人權(quán)限的案件，分公司客服部應(yīng)填制人身意外傷害險(xiǎn)重大賠案預(yù)報(bào)表（附件2）上報(bào)總公司客服部。對于報(bào)損金額較大、發(fā)生群死群傷對社會影響較大的和涉及法律訴訟需聘請律師等重大、疑難的案件，應(yīng)在第一時間填列人身意外傷害險(xiǎn)重大賠案預(yù)報(bào)表上報(bào)總公司客服部，總公司客服部應(yīng)視情況參與或指導(dǎo)分公司的理賠工作。第十條 出險(xiǎn)人身份核對錄入報(bào)案登記時，系統(tǒng)將自動對出險(xiǎn)人身份進(jìn)行確認(rèn)。部分團(tuán)體業(yè)務(wù)或撕單業(yè)務(wù)承保時未及時錄入人員清單，報(bào)案前需將出險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人與我司留存的被保險(xiǎn)人名單、批單加以核

6、對，確認(rèn)無誤的，由承保部門將出險(xiǎn)被保險(xiǎn)人錄入承保清單，然后客服部門才可以對出險(xiǎn)被保險(xiǎn)人進(jìn)行報(bào)案操作。對于批改新增的被保險(xiǎn)人，應(yīng)注意核對批改生效日期與出險(xiǎn)日期。第三章 調(diào)查及查勘第十一條 案件初審需調(diào)閱被保險(xiǎn)人的投保資料，并結(jié)合索賠提供的單證，查看被保險(xiǎn)人投保時的健康及告知體檢報(bào)告及既往理賠記錄等事項(xiàng)，分析是否存在責(zé)任免除的情況，以此確定是否需要進(jìn)行調(diào)查及調(diào)查的重點(diǎn)。第十二條 提請調(diào)查凡下列案件，理賠人員應(yīng)及時調(diào)查： 一、對于意外傷亡案情不清給付金額在1萬元以上(含)的賠案，理賠人員應(yīng)在接案當(dāng)天調(diào)查。 二、對于其它給付金額在3千元以上(含)的賠案，理賠人員應(yīng)在接案后2個工作日內(nèi)盡快調(diào)查。 三、應(yīng)

7、重點(diǎn)調(diào)查的案件：身故給付10萬元以上(含) 、傷殘給付4萬元以上(含)、重疾給付2萬元以上(含)、醫(yī)療險(xiǎn)給付5千元以上(含)和存在保險(xiǎn)欺詐惡意投?；虮ｋU(xiǎn)責(zé)任免除可能的案件。第十三條 調(diào)查要求調(diào)查過程中要求各理賠人員需要遵循以下的基本原則包括： 一、調(diào)查必須本著實(shí)事求是的原則。 二、調(diào)查應(yīng)力求迅速、準(zhǔn)確、及時、全面。 三、對案件的調(diào)查必須實(shí)行雙人查勘制度。 四、調(diào)查人員在查勘過程中禁止就理賠事項(xiàng)作出任何形式的承諾。 五、調(diào)查應(yīng)遵循回避原則。 六、調(diào)查完畢應(yīng)及時撰寫調(diào)查報(bào)告，真實(shí)、客觀地反映調(diào)查情況。 七、需要境外調(diào)查的案件應(yīng)上報(bào)總公司批準(zhǔn)。第十四條 調(diào)查方式和途徑對于不同類型的案件，理賠人員應(yīng)通

8、過不同的途徑及方法進(jìn)行調(diào)查，方可取得滿意的調(diào)查結(jié)果，為保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定及理算提供可靠依據(jù)。各種類型案件調(diào)查的主要方法簡述如下：一、需要證明就診事實(shí)、住院情況的案件，應(yīng)到就診醫(yī)院摘抄或核實(shí)病歷等相關(guān)資料，并盡可能向主治醫(yī)師了解所有病史。對有轉(zhuǎn)院情況的案件，應(yīng)盡量到所有就診治療過的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查取證；調(diào)查時應(yīng)注意是否所有就診醫(yī)院都是保險(xiǎn)合同指定或認(rèn)可的醫(yī)院。對于住院治療的，還應(yīng)查證住院標(biāo)準(zhǔn)是否超標(biāo)。 二、屬交通事故且需要調(diào)查的案件，應(yīng)到公安交警部門進(jìn)行調(diào)查取證。重點(diǎn)了解案發(fā)原因、責(zé)任歸屬及處理結(jié)果，并索取相關(guān)資料（如道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書等）。如報(bào)案及時，還應(yīng)赴事故現(xiàn)場進(jìn)行查勘取證。 三、需要進(jìn)行其它

9、方面查勘的案件，應(yīng)就所需調(diào)查的內(nèi)容到相關(guān)部門或向有關(guān)人員取證，并注意取證結(jié)果的權(quán)威性和真實(shí)性。 四、對于出險(xiǎn)人同時持有其它保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)合同的案件，應(yīng)調(diào)查該承保公司的調(diào)查結(jié)果及處理意見。第十五條 調(diào)查要素意外險(xiǎn)案件的調(diào)查是理賠的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，理賠人員應(yīng)著重于以下要素的查證： 一、被保險(xiǎn)人：若為記名投保，應(yīng)確認(rèn)出險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人身份相符。若為不記名團(tuán)單投保，應(yīng)確認(rèn)出險(xiǎn)人與投保人的真實(shí)雇用關(guān)系，通常以雇用證明（雇用合同或工資單）為依據(jù)。如果保單附加了醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)注意了解被保險(xiǎn)人是否同時參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)。 二、出險(xiǎn)時間：出險(xiǎn)時間是指意外事故發(fā)生的時間，非意外事故造成的損害后果（確認(rèn)死亡或評殘）的時間。

10、三、出險(xiǎn)原因：根據(jù)意外傷害的四個構(gòu)成要件“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”，了解意外事故的發(fā)生及過程細(xì)節(jié)?！巴鈦淼摹笔侵競Φ脑蚴怯捎诒槐ｋU(xiǎn)人身體以外作用所引起的，而非身體內(nèi)部的原因造成的；“突發(fā)的”是指事故突然發(fā)生，并非預(yù)謀的或緩慢發(fā)生的，亦指事故的原因與傷害后果是直接瞬間造成的；“非本意的”是指偶然的、事先不可預(yù)料的事故；“非疾病的”是指事故發(fā)生并非由被保險(xiǎn)人自身患疾病造成。四個要件中以非本意得的偶然為核心，外來的、突發(fā)的、非疾病的是對偶然含義的說明或定義。 四、傷害后果：確認(rèn)意外事故造成的人身損害后果，包括死亡、傷殘、就診治療及其費(fèi)用。此項(xiàng)調(diào)查應(yīng)著重于確認(rèn)就診醫(yī)院及經(jīng)治醫(yī)生是否是縣

11、級（含縣級）以上醫(yī)院。如果因急救的需要入住小醫(yī)院、診所的，待傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時通過被保險(xiǎn)人敦促傷者轉(zhuǎn)到合乎要求的醫(yī)院治療；審驗(yàn)傷者轉(zhuǎn)院的理由是否合理，嚴(yán)格把握傷者由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院；及時告知投保人及傷者意外險(xiǎn)承擔(dān)的用藥范圍(符合衛(wèi)生、醫(yī)療行政管理部門規(guī)定的用藥范圍)。 五、保險(xiǎn)利益：對于被保險(xiǎn)人與投保人不一致的案件，應(yīng)確認(rèn)兩者間是否存在保險(xiǎn)利益，如雇用關(guān)系、家庭關(guān)系等。對于指定受益人的，應(yīng)確認(rèn)受益人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系，投保單是否經(jīng)被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。 六、對于交通事故、工傷事故、刑事案件，除收集相關(guān)職能部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定書，必要時應(yīng)向有關(guān)職能部門查證外，還應(yīng)了解相關(guān)責(zé)任人的賠償款項(xiàng)，特別是

12、醫(yī)療費(fèi)的賠償金額。調(diào)查過程中應(yīng)積極主動地與醫(yī)生、傷者溝通，以獲取足夠多的傷情信息；如有評殘的可能，應(yīng)注意傷者評殘的時機(jī)（評殘過早，可能使評殘結(jié)果嚴(yán)重于實(shí)際情況），如對評殘時機(jī)有異議，應(yīng)及時提請復(fù)議；如條件允許，建議評殘時由醫(yī)療核損員一同前往。第十六條 制定調(diào)查和查勘報(bào)告理賠調(diào)查人員應(yīng)根據(jù)調(diào)查取證內(nèi)容和查勘情況撰寫意外險(xiǎn)理賠案件調(diào)查報(bào)告，并要求有各方面被調(diào)查對象的簽字確認(rèn)，已保證調(diào)查和查勘內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。第十七條 案件會簽對有不如實(shí)告知或補(bǔ)充告知的案件和有職業(yè)類別需再做判定的案件須進(jìn)行核保會簽；對拒賠解約案件和事故與合同及條款中約定的內(nèi)容有異可能引起訴訟的案件須進(jìn)行法務(wù)會簽。第十八條 調(diào)查

13、和查勘費(fèi)用公司自行實(shí)施調(diào)查和查勘的意外險(xiǎn)賠案費(fèi)用按實(shí)計(jì)算，具體按照總公司有關(guān)查勘理賠費(fèi)用管理規(guī)定執(zhí)行。第四章 立案及未決估損管理第十九條 確認(rèn)申請人資格根據(jù)保險(xiǎn)條款約定和有關(guān)法律規(guī)定審核申請人是否具有保險(xiǎn)金請求權(quán)，對確有特殊原因，權(quán)利人本人無法申請委托他人代為辦理的，必須向公司提交由委托人和受托人簽章，確認(rèn)授權(quán)明確的授權(quán)委托書及雙方的身份證明。第二十條 立案的條件對于同時符合發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故；被保險(xiǎn)人在該保險(xiǎn)合同的有效期內(nèi)出險(xiǎn)；理賠申請?jiān)诒ｋU(xiǎn)條款規(guī)定的期間內(nèi)提出；提供保險(xiǎn)條款約定的相關(guān)單證的案件才可予以在規(guī)定的時效內(nèi)進(jìn)行立案。另外，人身意外傷害險(xiǎn)是以每一個具體的被保險(xiǎn)人為單位立案，如果這

14、個被保險(xiǎn)人同時投保有幾份有效的保單，而保障責(zé)任相同（也即身故或傷殘保障）也需單獨(dú)立案處理。第二十一條 系統(tǒng)立案根據(jù)報(bào)案和抄單信息，立案人員在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠系統(tǒng)中核實(shí)承保信息后，及時在系統(tǒng)中立案，根據(jù)系統(tǒng)生成的賠案號建立書面案卷。立案修改時，不能修改原立案信息，但能修改估損清單。由于特殊原因致使賠案出現(xiàn)接報(bào)案之日起5天后的延遲立案，需由相關(guān)責(zé)任人說明原因，報(bào)請分公司最高職級核賠人審核認(rèn)可后按照上述規(guī)定做立案處理，并在案卷中備注。核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，報(bào)案在沒有立案之前，有四種情況可以撤案：承保單位錯報(bào)、險(xiǎn)種錯報(bào)、非承保險(xiǎn)種、非保險(xiǎn)期限。對于撤案的案件，理賠人員應(yīng)及時填制撤案說明報(bào)請分公司最高職級核賠

15、人復(fù)核后，由電話中心做撤案處理。撤案時必須在核心系統(tǒng)中填寫撤案理由。對于險(xiǎn)種錯報(bào)的案件，應(yīng)先對原報(bào)案做撤銷處理，再通知電話中心按核對后的正確險(xiǎn)種予以重報(bào)案處理。第二十二條 臨分保案件對涉及到臨時分保、溢額分保、回分條件的承保項(xiàng)目，無論賠案大小，一旦出險(xiǎn)需即填寫人身意外傷害險(xiǎn)重大賠案預(yù)報(bào)表上報(bào)總公司客服部，由客服部將賠案的有關(guān)信息通知再保部，以便及時通知分保接受人出險(xiǎn)案情，在結(jié)案后最終攤回分保賠款。第二十三條 立案初次估損及估損調(diào)整規(guī)定 一、在立案時應(yīng)對核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的初次查勘估損信息進(jìn)行核對，如有明確估損依據(jù)的查勘報(bào)告（公司內(nèi)部人員查勘）、檢驗(yàn)報(bào)告（外部人員檢驗(yàn)）、被保險(xiǎn)人的報(bào)損，則按照上述單

16、證上的金額在系統(tǒng)內(nèi)填寫估損金額。 二、如無上述單證和依據(jù)，則根據(jù)被保險(xiǎn)人初步報(bào)損或上年度的全分公司該險(xiǎn)種案均賠款金額作為相應(yīng)該賠案的估損金額。 三、隨著賠案的進(jìn)展，產(chǎn)生了影響估損金額的新的查勘報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、生效的司法判決、法律調(diào)解、仲裁裁定、先予賠付處理的損余物資價(jià)格單等單證，在收到這些單證的2個工作日內(nèi)應(yīng)報(bào)請分公司最高職級核賠人進(jìn)行估損金額調(diào)整。 四、分公司應(yīng)指定理賠人員在每月25日前對未決賠案進(jìn)行清理，根據(jù)案件進(jìn)展及時調(diào)整未決估損，保證未決估損的準(zhǔn)確性。五、當(dāng)影響未決賠案估損金額的相關(guān)法律，行業(yè)和經(jīng)濟(jì)等外部環(huán)境發(fā)生變化時，總公司客服部應(yīng)會同相關(guān)部門和分公司研究制定調(diào)整受影響的未決賠案估損

17、金額的方案，分公司和相關(guān)人員根據(jù)方案予以調(diào)整。第五章 責(zé)任審定第二十四條 判斷責(zé)任理賠審核人員根據(jù)理賠案件調(diào)查報(bào)告和相關(guān)單證進(jìn)行保險(xiǎn)責(zé)任審核，經(jīng)確認(rèn)出險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人相符、出險(xiǎn)時間在保險(xiǎn)期限內(nèi)、出險(xiǎn)原因同時具備意外傷害的四個構(gòu)成要件、造成人身傷害事實(shí)（死亡、傷殘、傷害就診醫(yī)療及費(fèi)用）、且又不屬除外責(zé)任的，可認(rèn)定為保險(xiǎn)責(zé)任。第二十五條 受益人身份確定對已經(jīng)確立保險(xiǎn)責(zé)任的案件應(yīng)確認(rèn)受益人或保險(xiǎn)金申領(lǐng)人身份的合法性。未指定受益人的，保險(xiǎn)金申領(lǐng)人應(yīng)是被保險(xiǎn)人本人、或其法定繼承人或其委托人；指定受益人的，投保單應(yīng)由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)，且審核確認(rèn)申領(lǐng)人或其委托人與受益人身份的一致性。第六章 理算第二十六條 賠

18、償項(xiàng)目的確定理算人員對案件調(diào)查結(jié)果和相關(guān)單證進(jìn)行分析，根據(jù)傷害后果和保單限額，分別計(jì)算死亡保險(xiǎn)金、傷殘保險(xiǎn)金、意外傷害醫(yī)療費(fèi)及其他。第二十七條 意外傷害死亡給付理算被保險(xiǎn)人因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害而死亡。被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故，保險(xiǎn)人按保單所載意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。意外死亡責(zé)任必須要注意是否符合近因原則。被保險(xiǎn)人死亡的，以保單規(guī)定的每人保額計(jì)算賠款。 一、死亡給付原則死亡給付原則是指被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而死亡。意外傷害事故應(yīng)同時符合外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個必要條件，四者缺一不可。 二、應(yīng)備資料（一）死亡

19、保險(xiǎn)金給付申請書由保險(xiǎn)人提供需索賠申請人據(jù)實(shí)填寫的空白給付申請書，死亡給付申請書應(yīng)由申請人填寫并署名，申請人應(yīng)為受益人或受益人授權(quán)的委托代理人。（二）、保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證索賠人應(yīng)提交保單正本、投保單副本等相關(guān)合同資料，保費(fèi)收據(jù)或發(fā)票。（三）、意外傷害死亡各項(xiàng)有效證明材料指醫(yī)院或司法等權(quán)威部門出具的關(guān)于自然人死亡、死亡原因及時間等情況的具有法律效力的證明材料。如醫(yī)院出具的死亡診斷證明書、公安部門出具的戶籍注銷證明以及殯葬部門出具的火化證明；如交通事故應(yīng)有交警部門交通事故處理證明；工傷事故應(yīng)有勞動部門工傷死亡事故處理證明；刑事案件應(yīng)有公安部門出具的案情證明、判決書；如為宣告死亡則應(yīng)提供法院

20、宣告死亡的判決書。（四）、受益人的身份證和戶籍證明受益人應(yīng)出具其身份證明和戶籍證明，如委托他人時應(yīng)出具委托書。（五）保險(xiǎn)公司認(rèn)為必要的其它文件如根據(jù)案情需要可要求索賠人提供意外事故的相關(guān)證明材料、原始住院病歷或門診病歷。第二十八條 意外傷殘給付理算被保險(xiǎn)人傷殘的，根據(jù)保單所附人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表的比例計(jì)算。若經(jīng)法定機(jī)構(gòu)評殘的，但不在此表列明的傷殘情形，可根據(jù)評殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對應(yīng)轉(zhuǎn)換確定賠償比例。 一、傷殘給付原則傷殘是指被保險(xiǎn)人永久喪失全部或部分勞力和身體器官機(jī)能。暫時喪失全部或部分勞動能力和身體器官機(jī)能，不被認(rèn)為是殘疾。殘疾包括兩種情況：一是身體組織、器官的永久喪失；二是身體器官機(jī)

21、能的永久喪失。傷殘給付原則也是指被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而傷殘，其必須同時具備意外傷害的四個構(gòu)成要件，責(zé)任認(rèn)定時也應(yīng)符合近因原則。 二、殘疾（后遺障礙）的評價(jià)被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病造成身體殘疾，應(yīng)在治療結(jié)束后，由本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定（目前醫(yī)院不接受非法定的委托鑒定，通常由專職鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，或由保險(xiǎn)雙方根據(jù)醫(yī)療證明認(rèn)定）。如果自被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行鑒定。被保險(xiǎn)人傷殘?jiān)u價(jià)，可根據(jù)醫(yī)療證明和保單所附人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表的內(nèi)容對照確定。若經(jīng)法定機(jī)構(gòu)評殘的，但不在此表列明的傷殘情形，可根據(jù)評殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對應(yīng)轉(zhuǎn)

22、換確定保險(xiǎn)傷殘等級。 三、應(yīng)備資料（一）、傷殘保險(xiǎn)金給付申請書。由保險(xiǎn)人提供需索賠申請人據(jù)實(shí)填寫的空白給付申請書，傷殘給付申請書應(yīng)由被保險(xiǎn)人本人填寫并署名，如為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書、身份證明等相關(guān)證明。（二）、保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證。索賠人應(yīng)提交保單正本、投保單副本等相關(guān)合同資料，保費(fèi)收據(jù)或發(fā)票。（三）、被保險(xiǎn)人戶籍證明與身份證件。（四）、意外傷害傷殘各項(xiàng)有效證明材料。指醫(yī)院或傷殘鑒定部門出具醫(yī)療證明或傷殘鑒定書，同時需要提供傷殘部位照片。（五）、相關(guān)職能部門出具的意外傷害事故證明。如交通事故應(yīng)有交警部門交通事故處理證明；工傷事故應(yīng)有勞動部門工傷事故處理證明；刑事案件應(yīng)有公安部門出具的

23、案情證明、判決書。（六）、保險(xiǎn)公司認(rèn)為必要的其它文件。如根據(jù)案情需要可要求索賠人提供意外事故的相關(guān)證明材料、原始住院病歷或門診病歷。第二十九條 意外醫(yī)療費(fèi)用給付理算根據(jù)醫(yī)療證明（病史記錄）、醫(yī)療費(fèi)憑證原件、費(fèi)用清單，將非傷害醫(yī)療、非醫(yī)保范圍部分剔除，再扣減免賠，在限額內(nèi)計(jì)算。 一、意外醫(yī)療費(fèi)用賠付原則意外醫(yī)療費(fèi)是指被保險(xiǎn)人遭受意外傷害并因此而治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。其中意外傷害應(yīng)同時具備意外傷害的四要件和符合近因原則。意外醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)發(fā)生于保險(xiǎn)期限內(nèi)，對保險(xiǎn)期限屆滿時治療仍未結(jié)束的，承擔(dān)的賠償期限最長到意外事故發(fā)生之日起第180天為止。意外醫(yī)療費(fèi)限于傷害醫(yī)療部分，不包括自身疾病治療；診療項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)

24、同醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。同時應(yīng)扣減免賠計(jì)算。應(yīng)注意，意外醫(yī)療費(fèi)屬補(bǔ)償性質(zhì)，應(yīng)考慮重復(fù)保險(xiǎn)、事故責(zé)任人的賠付等情況進(jìn)行分?jǐn)?、扣減?？傊?，各方賠償金額之和不得超出實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。 二、應(yīng)備資料（一）、保險(xiǎn)金給付申請書。（二）、保險(xiǎn)合同和最后一次保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證。（三）、本公司指定的或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具的門診病歷或出院小結(jié)、醫(yī)學(xué)診斷證明、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)和費(fèi)用清單原件（住院者要出具住院病人明細(xì)結(jié)帳清單）、轉(zhuǎn)院證明。若無法提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件的，應(yīng)由原件收取方出具證明，并說明被保險(xiǎn)人已獲得的賠償款項(xiàng)和金額。（四）、被保險(xiǎn)人的戶籍證明或身份證件。（五）、發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動部門出具的工傷事故鑒定書、由公安部

25、門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書或刑事案件證明書、由衛(wèi)生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。（六）、本公司認(rèn)為必要的其它文件。這是指處理那些案情比較特殊、需要有更進(jìn)一步的佐證材料來說明其事故情形和索賠依據(jù)的案件時，有必要請被保險(xiǎn)人提供的證明材料。第三十條 燒傷給付理算燒傷給付原則燒傷又稱灼傷，是指火焰、灼熱氣體、液體或固體等熱力引起被保險(xiǎn)人皮膚組織的損傷。其他如電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的皮膚組織損傷，在醫(yī)學(xué)上也歸類于燒傷。 一、燒傷給付的原則燒傷通常都屬于意外事故，責(zé)任認(rèn)定相對簡單，主要在于辨明是否有免責(zé)事項(xiàng)，如被保險(xiǎn)人的故意、核輻射所致。二、燒傷愈后（后遺障礙）的評價(jià)燒傷愈后（后遺障礙）主要

26、由燒傷面積和深度決定，其中深度的影響更大。燒傷面積可以“手掌法”計(jì)算，一掌（五指并攏）面積相當(dāng)于體表面積的 1。燒傷深度醫(yī)學(xué)上以“三度四分法”劃分，和淺屬淺度燒傷，通常在傷后 2周內(nèi)愈合，無疤痕殘留；深和屬深度燒傷，愈合時間較長，有疤痕殘留，其中燒傷需植皮治療。被保險(xiǎn)人燒傷評價(jià)，可根據(jù)醫(yī)療證明和保單所附燒燙傷保險(xiǎn)金給付比例表的內(nèi)容對照確定。 三、應(yīng)備資料（一）、保險(xiǎn)金給付申請書。由保險(xiǎn)人提供需索賠申請人據(jù)實(shí)填寫的空白給付申請書，燒傷給付申請書應(yīng)由被保險(xiǎn)人本人填寫并署名，如為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書、身份證明等相關(guān)證明。（二）、保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)憑證。索賠人應(yīng)提交保單正本、投保單副本等相關(guān)合

27、同資料，保費(fèi)收據(jù)或發(fā)票。（三）、被保險(xiǎn)人戶籍證明與身份證件。（四）、意外傷害燒傷各項(xiàng)有效證明材料。指醫(yī)院或傷殘鑒定部門出具醫(yī)療證明或鑒定書，同時需要提供傷殘部位照片。（五）、相關(guān)職能部門出具的事故證明。（六）、保險(xiǎn)公司認(rèn)為必要的其它文件。如根據(jù)案情需要可要求索賠人提供意外事故的相關(guān)證明材料、原始住院病歷或門診病歷。第三十一條 繕制賠款計(jì)算書意外險(xiǎn)的賠款計(jì)算書應(yīng)使用核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠系統(tǒng)進(jìn)行繕制，賠款計(jì)算書繕制完畢后，由經(jīng)辦人、復(fù)核分別簽章，各級理賠人員在其權(quán)限內(nèi)進(jìn)行核賠處理。重大案件理算人員應(yīng)根據(jù)查勘報(bào)告、公估報(bào)告或檢驗(yàn)報(bào)告制作賠案綜合報(bào)告書，逐級報(bào)批。第七章 核賠第三十二條 核賠釋義核賠是指相

28、應(yīng)權(quán)限的理賠人員通過審閱核實(shí)理賠案件的申請材料、調(diào)查報(bào)告書、理賠計(jì)算等，并依據(jù)保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)相關(guān)法律核定保險(xiǎn)事故及保險(xiǎn)責(zé)任得出最終理賠意見的行為與過程。第三十三條 從人授權(quán)按照“從人授權(quán)”的原則，分公司各級理賠人員分別負(fù)責(zé)其授權(quán)范圍內(nèi)意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核賠，對于權(quán)限內(nèi)有疑義的和超出分公司最高職級核賠人權(quán)限的案件，應(yīng)制作意外險(xiǎn)重大賠案審批表（附件3）和意外險(xiǎn)賠案綜合報(bào)告書（附件4）上報(bào)總公司客服部，經(jīng)分公司最高職級核賠人和分公司負(fù)責(zé)人審核簽字蓋章后，報(bào)總公司客服部審批（以下案件審核規(guī)則同）。第三十四條 重大和疑難案件對定責(zé)難以把握或給付意見不統(tǒng)一有分歧的疑難案件，分公司認(rèn)為確需上報(bào)的一律以O(shè)A或傳真逐

29、級上報(bào)，在呈報(bào)總公司客服部時須寫明爭議焦點(diǎn)或疑難點(diǎn)及分公司的具體意見，并隨時將處理案件的意見記錄在理賠聯(lián)系記錄中，對于屬分公司最高職級核賠人權(quán)限內(nèi)的疑難件，總公司客服部回復(fù)后由分公司最高職級核賠人在其權(quán)限內(nèi)負(fù)責(zé)處理；對于超出分公司最高職級核賠人權(quán)限的疑難案件，分公司須嚴(yán)格按總公司意見執(zhí)行。第三十五條 通融賠付案件 一、通融賠付案件無論案件金額大小，均須上報(bào)總公司客服部核批。并須填寫意外險(xiǎn)通融賠付案件審批表（附件5），合議小組會審意見表（附件6），詳細(xì)說明案由、處理方法、通融理由擬給付金額，并由分公司負(fù)責(zé)人簽署意見報(bào)總公司審批。 第三十六條 拒賠案件依據(jù)條款合同及相關(guān)法律不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任的案

30、件，應(yīng)及時征求分公司法律部門的意見，經(jīng)批準(zhǔn)的拒賠案件，由各級理賠人員在各自權(quán)限內(nèi)核賠，并由客服部門及時向申請人簽發(fā)拒賠通知書（附件7），列明拒賠原因，對于拒賠成立的賠案應(yīng)及時向理賠申請人送達(dá)書面的拒賠通知書。第三十七條 注銷案件注銷賠案一般有二種情況：一種是內(nèi)部操作失誤，造成系統(tǒng)內(nèi)重復(fù)立案，對此重復(fù)立案需要進(jìn)行注銷；另一種是申請人因各種原因自動放棄索賠的賠案。需注銷的案件必須經(jīng)過分公司最高職級核賠人核準(zhǔn)，并定期生成報(bào)告，確保案件注銷得到授權(quán)和處理及時、準(zhǔn)確。第三十八條 理賠合議在理賠時如對案件處理產(chǎn)生分歧無法取得一致意見，對案情有疑問或案件有重大影響的應(yīng)進(jìn)行理賠合議，理賠案件合議時須做合議筆錄

31、，記錄每位成員的意見理由及表決結(jié)果和合議結(jié)論，并由參加人員簽名確認(rèn)后存檔，合議案件上報(bào)總公司時須附合議小組會審意見表。下列案件須提交合議小組合議： 一、重大疑難社會影響較大易引起糾紛與訴訟的案件； 二、總公司或公司其他部門對理賠結(jié)論提出異議要求復(fù)議的； 三、通融賠付案件。第八章 給付第三十九條 領(lǐng)款人資格確認(rèn)領(lǐng)款人憑領(lǐng)款通知書到公司領(lǐng)款，如有特殊原因領(lǐng)款人本人無法親自領(lǐng)款，委托他人代領(lǐng)的，必須向公司提交由領(lǐng)款人和受托人簽章認(rèn)可、授權(quán)明確的授權(quán)委托書及雙方的身份證明。第四十條 給付注意事項(xiàng) 一、保險(xiǎn)金應(yīng)一次給付受益人或法定繼承人。如合同受益人或法定繼承人為數(shù)人時，公司應(yīng)在受益人或法定繼承人全部簽

32、名認(rèn)可其相應(yīng)份額的保險(xiǎn)金或出具合法的授權(quán)委托書后，一次支付給申請人或其受托人。 二、如受益人或法定繼承人各方對保險(xiǎn)金的分配發(fā)生爭議時，公司不宜介入對保險(xiǎn)金分配爭議。待各權(quán)利人商定分配方法形成書面文件或經(jīng)仲裁機(jī)關(guān)仲裁、法院判決后，再據(jù)之進(jìn)行給付。 三、如保單未指定受益人，則被保險(xiǎn)人的第一順序法定繼承人為受益人。受益人應(yīng)出其身份證及財(cái)產(chǎn)繼承關(guān)系公證書，簽字認(rèn)可后方可辦理給付。理賠保險(xiǎn)金小于5萬元（含）的，可在法定繼承人商定保險(xiǎn)金分割方案并形成書面文件，說明本保單未指定身故受益人之后按被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)處理。本公司向被保險(xiǎn)人的法定繼承人履行保險(xiǎn)金給付義務(wù)后，若有其他遺產(chǎn)繼承人要求取得保險(xiǎn)金，由保險(xiǎn)金領(lǐng)取

33、人與其協(xié)商解決。如有任何糾紛，均與本公司無涉，并經(jīng)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人簽字認(rèn)可后辦理給付。 四、受益人或遺產(chǎn)繼承人為未成年人或無完全民事行為能力人，應(yīng)由該受益人的法定監(jiān)護(hù)人代為領(lǐng)取保險(xiǎn)金。 五、理賠給付后保單繼續(xù)有效的，理賠申請人應(yīng)在理賠申請材料簽收單副聯(lián)上簽名后，以此簽收單領(lǐng)取公司退還的保險(xiǎn)單正本和有關(guān)單證。公司須在應(yīng)退還的保險(xiǎn)單正本上添加理賠批注，并復(fù)印應(yīng)退還單證存檔。如理賠給付后保險(xiǎn)責(zé)任終止的，公司不退還保險(xiǎn)單正本，公司須在保險(xiǎn)單正本上加蓋保單收回章。 六、醫(yī)療險(xiǎn)給付時應(yīng)注意：醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)全額賠付的，須收取醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)；醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)部分賠付的，原則上要求提供醫(yī)療費(fèi)原始、收據(jù)。賠付后，如申請人索要

34、原始收據(jù)，應(yīng)在原件上注明賠付金額、經(jīng)辦人姓名及日期后留存復(fù)印件，并加蓋原件已退回印章退回原件。第九章 結(jié)案與歸檔第四十一條 結(jié)案對需支付賠款的賠案在理算結(jié)束、核賠完成并結(jié)案后，理賠人員需作如下操作： 將被保險(xiǎn)人或其授權(quán)委托人的銀行帳號及相關(guān)信息輸入理賠系統(tǒng)，打印賠款收據(jù)。賠款收據(jù)一式三聯(lián)。第一聯(lián)為理賠留存聯(lián)，財(cái)務(wù)在付款后應(yīng)在此聯(lián)加蓋財(cái)務(wù)付訖章隨賠款計(jì)算書轉(zhuǎn)回客服部門，第二聯(lián)為財(cái)務(wù)部門留存聯(lián)，第三聯(lián)為客戶聯(lián)。系統(tǒng)通過復(fù)核后，該賠案的狀態(tài)在系統(tǒng)中轉(zhuǎn)變?yōu)橐褯Q未付款賠案。另外還需做好如下工作： 一、對按限額給付的案件，應(yīng)及時出具給付批單（附件8）提交業(yè)務(wù)管理部門注銷保險(xiǎn)合同。二、在意外傷害保險(xiǎn)中，如果

35、一個被保險(xiǎn)人同時有幾份身故或殘疾給付責(zé)任的保單，可同時獲得保險(xiǎn)金給付，但意外傷害醫(yī)療費(fèi)適用補(bǔ)償原則，不能重復(fù)賠付。 三、對有疑問，但當(dāng)時調(diào)查未果不得不作出賠付結(jié)論的案件應(yīng)在結(jié)案做好后續(xù)追蹤工作。 四、凡涉及分保的業(yè)務(wù)在理賠結(jié)案后應(yīng)做好該筆賠款分保攤回工作。第四十二條案卷整理案卷在復(fù)核和審批結(jié)束后，由檔案管理人員對案卷材料進(jìn)行粘貼，排序，打號和裝訂。按照材料和頁數(shù)填寫卷內(nèi)目錄和案卷封面。賠案中通常包括下述的單證和資料： .案卷材料目錄 .重大賠案審批表 .重大賠案預(yù)報(bào)表.賠案綜合報(bào)告書 .賠款計(jì)算書 .報(bào)案記錄表 .保險(xiǎn)單副本抄件 .保險(xiǎn)金給付申請書 .保單.醫(yī)療核損單或損失清單 .調(diào)查報(bào)告 .

36、理賠聯(lián)系記錄 .相關(guān)部門出具的事故證明或鑒定書 .醫(yī)療部門出具的病歷資料、診斷書或死亡證明 .醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票 .被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)金申請人的身份證復(fù)印件 .現(xiàn)場和損失照片 .賠款收據(jù)和給付通知書 .給付批單 .權(quán)益轉(zhuǎn)讓書第四十三條 案卷歸檔管理案卷在復(fù)核和審批結(jié)束后應(yīng)及時轉(zhuǎn)交給賠案管理人員。賠案管理人員收到蓋有財(cái)務(wù)付訖章的賠款計(jì)算書和賠款收據(jù)后，應(yīng)及時附入案卷。案卷材料應(yīng)移交檔案室進(jìn)行裝訂歸檔保管。已決賠案（包括已賠付，已拒賠，已注銷案件）轉(zhuǎn)入檔案室后，采取一案一卷制，按照賠付結(jié)果時間的先后順序進(jìn)行歸檔排列?？偣具^程管理的理賠案件中的各類文件正本，由分公司自行編案卷妥善保管?？偣疽暟讣闆r向分公

37、司調(diào)閱正本。第十章 其他事項(xiàng)第四十四條 索賠時效意外保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人對保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。第四十五條 失蹤處理失蹤指被保險(xiǎn)人離開其居住地址，經(jīng)過一定期間生死不明。必須滿足以下條件： 一、失蹤事實(shí)：在遭遇重大災(zāi)難或無法解釋的情況下失去音信且長時間仍無消息。但若因避債、犯罪逃亡或匿居他處者，不謂失蹤。 二、在保險(xiǎn)合同有效期間發(fā)生 三、法院宣告死亡：（一）、受理機(jī)構(gòu)：被保險(xiǎn)人住所地的基層人民法院（二）、宣告死亡之公告期：人民法院受理宣告死亡案件后，應(yīng)當(dāng)發(fā)出尋找下落不明人的公告，宣告死亡的公告期間為一年。因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民

38、不可能生存的，宣告死亡的公告期間為三個月。 四、申請宣告死亡時間：（一）、失蹤人失蹤滿4年后，可申請宣告死亡。（二）、失蹤人因意外事故下落不明，從意外事故發(fā)生之日起滿2年的，可申請宣告死亡。 五、死亡時間推定：被宣告死亡的人以失蹤日為其死亡日期。第四十六條 身體殘疾鑒定被保險(xiǎn)人因患疾病或遭受意外傷害事故造成身體殘疾，應(yīng)在治療結(jié)束后，由公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。如果自被保險(xiǎn)人患病或遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，按第180日的身體情況進(jìn)行鑒定。（肢體或器官已明顯殘缺的不在此范疇之內(nèi)）。第四十七條 無效合同的認(rèn)定無效的保險(xiǎn)合同自始沒有法律約束力，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)合同中確定的保險(xiǎn)責(zé)任。

39、如果保險(xiǎn)合同內(nèi)容部分無效而不影響整個合同效力的，合同內(nèi)容其他部分仍然有效，雙方當(dāng)事人仍需履行。以下意外保險(xiǎn)合同，均為無效合同。 一、投保時投保人對被保險(xiǎn)人無保險(xiǎn)利益且未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意； 二、為無民事行為能力的人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)（父母為其未成年子女投保的除外）； 三、以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額（父母為其未成年子女投保的除外，但死亡給付保險(xiǎn)金額總和不能超過保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額）； 四、采取欺詐、脅迫等手段簽訂的保險(xiǎn)合同； 五、無效代理；六、以口頭方式訂立的保險(xiǎn)合同； 七、合同內(nèi)容違反法律法規(guī)或行政法規(guī)。第四十八條 保險(xiǎn)欺詐的認(rèn)定 一、定義：保險(xiǎn)欺詐是投保人、被保險(xiǎn)人、受益人或保險(xiǎn)公司工作人員采取隱瞞事實(shí)、虛構(gòu)或制造保險(xiǎn)事故、夸大損失程度等手段騙取保險(xiǎn)金的行為。中華人民共和國刑法第198條規(guī)定：保險(xiǎn)欺詐罪是投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，或者對發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失程度，或者編造未發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額較大的行為。 二、保險(xiǎn)欺詐的表現(xiàn)形式：故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的；故意不履行如實(shí)告知義務(wù)；謊報(bào)保險(xiǎn)事故；故意造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾、疾病或醫(yī)療等保險(xiǎn)事故；唆使、收買他人提供虛假證明