食道癌護理查房a

1、 病例介紹病例介紹 患者，男性，61歲。因進食梗阻感加重r入我院。查體神清，精神可，淺表為觸及淋巴結(jié)。胃鏡示中段食道癌。吞鋇造影示食道中段可見長約11CM不規(guī)則充盈缺損段。鋇劑滯留，局部粘膜破壞，中斷，僵硬，蠕動消失，結(jié)合胃鏡考慮中段食道癌。CT示中段食道管壁增厚伴軟組織腫塊形成，考慮食道癌。 于2013年9月12日在全麻下行中段食道癌根治術(shù)，術(shù)畢，安返病房。主要內(nèi)容主要內(nèi)容 食道的應(yīng)用解剖食道的應(yīng)用解剖疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識 麻醉方式、物品準備麻醉方式、物品準備器械護士配合要點器械護士配合要點 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 相關(guān)護理問題相關(guān)護理問題 巡回護士配合要點巡回護士配合要點 食道的應(yīng)用解剖環(huán)狀

2、軟骨下緣平面，食管入口處主動脈弓水平位，主動脈和左支氣管橫跨食管食管下端，食管穿過膈肌裂孔處解剖解剖食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處自胸廓上口至氣管分叉平面自氣管分叉平面至賁門口全長的上一半自氣管分叉平面至賁門口全長的下一半，包括食管腹段9.50%9.50%55.80%55.80%34.70%34.70%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%上段上段中段中段下段下段病因病因1.化學(xué)物質(zhì)；亞硝胺。2.生物因素；真菌。有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成， 更促進癌腫的發(fā)生。3.缺乏某些微量元素；鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。4.缺乏維生素；缺乏維生素A、維生素

3、B2、維生素C5.煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素。6.食管癌遺傳易感因素。病理分型病理分型縮窄型縮窄型潰瘍型潰瘍型50-60%50-60%15-20%15-20%10%10%5-10%5-10%髓質(zhì)型髓質(zhì)型蕈傘型蕈傘型潰瘍型潰瘍型縮窄型縮窄型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期早期癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。中期中期進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。晚期晚期患者逐漸消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛輔助檢查輔助檢查 1 影像學(xué)檢查 （1）食管吞鋇X線雙重對比造影檢查 (2) CT

4、,超聲內(nèi)鏡檢查 2 脫落細胞學(xué)檢查 3 纖維食管鏡檢查食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動中斷；龕影。不規(guī)則狹窄，狹窄上方食管有不同程度的擴張。簡便易行的普查篩選的方法適應(yīng)癥適應(yīng)癥 全身情況良好、全身情況良好、有較好的心肺功能有較好的心肺功能儲備、無明顯遠處儲備、無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象者轉(zhuǎn)移征象者。手術(shù)治療手術(shù)治療禁忌癥禁忌癥全身情況差，已呈全身情況差，已呈惡病質(zhì)。或有嚴重心、惡病質(zhì)?；蛴袊乐匦?、肺或肝、腎功能不全肺或肝、腎功能不全者。病變侵犯范圍者。病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出穿孔征象，例如已出現(xiàn)聲音嘶啞或已有食現(xiàn)聲音嘶啞或已有

5、食管氣管瘺者。已有管氣管瘺者。已有遠處轉(zhuǎn)移者遠處轉(zhuǎn)移者。麻醉方式及手術(shù)體位麻醉方式及手術(shù)體位 麻醉方式；氣管內(nèi)麻醉 手術(shù)體位；半側(cè)半仰位用物準備用物準備一般用物一般用物器械器械一次性用物一次性用物特殊用物特殊用物剖腹包剖腹包手術(shù)衣手術(shù)衣胸器胸器腸荷包鉗腸荷包鉗S拉鉤拉鉤三葉拉鉤三葉拉鉤血管器械血管器械超聲刀超聲刀閉合器閉合器吻合器吻合器22#11#刀刀片，絲線，片，絲線，手術(shù)貼巾，手術(shù)貼巾，電刀，吸電刀，吸引皮條，引皮條，胸科套針，胸科套針，滑線，胸滑線，胸引瓶，胸引瓶，胸引管引管手術(shù)步驟手術(shù)步驟暴露食道暴露食道探查腫瘤探查腫瘤打開膈肌打開膈肌游離胃大彎游離胃大彎游離胃小彎游離胃小彎淋巴結(jié)清掃

6、淋巴結(jié)清掃切斷賁門切斷賁門食胃吻合食胃吻合縫合膈肌縫合膈肌沖洗置管關(guān)胸沖洗置管關(guān)胸暴露食道探查腫瘤暴露食道探查腫瘤右側(cè)胸腹聯(lián)合切口右側(cè)胸腹聯(lián)合切口用手指掏出食管下段，套以紗布條牽引用手指掏出食管下段，套以紗布條牽引探查腫瘤的部位、大??；與前方有無浸潤；縱隔內(nèi)有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移探查腫瘤的部位、大??；與前方有無浸潤；縱隔內(nèi)有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等等下段食管癌和賁門癌切除下段食管癌和賁門癌切除,仍多采用仍多采用左胸后外側(cè)切口左胸后外側(cè)切口。對中段食管癌。對中段食管癌,右右胸后外側(cè)切口及上腹部切口胸后外側(cè)切口及上腹部切口。上段。上段食管癌切除采用食管癌切除采用頸胸聯(lián)合切口頸胸聯(lián)合切口,對賁對賁門癌切除采用門癌

7、切除采用胸腹聯(lián)合切口。胸腹聯(lián)合切口。打開膈肌 于肝左葉和脾之間切開膈肌，切開時應(yīng)妥善止血，同時避于肝左葉和脾之間切開膈肌，切開時應(yīng)妥善止血，同時避免損傷膈神經(jīng)，向內(nèi)至食管裂孔，向外至胸壁切口前方擴免損傷膈神經(jīng)，向內(nèi)至食管裂孔，向外至胸壁切口前方擴大切口。大切口。游離胃體 打開胃結(jié)腸韌帶，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈及打開胃結(jié)腸韌帶，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈胃短動脈 游離胃小彎，分離出胃左動脈，鉗夾后切斷，近心端結(jié)扎游離胃小彎，分離出胃左動脈，鉗夾后切斷，近心端結(jié)扎并縫扎并縫扎淋巴結(jié)清掃 其周圍淋巴結(jié)均應(yīng)清除。處理以上胃血管時，隨其周圍淋巴結(jié)均應(yīng)清除。處理以上胃血管時，隨時

8、注意避免損傷胃大小彎側(cè)的邊緣血管弓時注意避免損傷胃大小彎側(cè)的邊緣血管弓 切斷賁門 距離腫瘤邊緣距離腫瘤邊緣3CM3CM至至5CM5CM以遠切斷胃。切面呈斜形，多保留以遠切斷胃。切面呈斜形，多保留胃大彎胃大彎 距腫瘤距腫瘤7CM7CM以上切除食管以上切除食管9(9(于主動脈弓上食管吻合）于主動脈弓上食管吻合）食胃吻合 胃遠側(cè)端先用連續(xù)（或間斷）全層縫合，然后間斷漿肌層胃遠側(cè)端先用連續(xù)（或間斷）全層縫合，然后間斷漿肌層縫合縫合 全層縫合胃和食管后壁全層縫合胃和食管后壁 切斷食管后壁切斷食管后壁 全層內(nèi)翻縫合前后壁內(nèi)層，包套住吻合口全層內(nèi)翻縫合前后壁內(nèi)層，包套住吻合口縫合膈肌 將胃與周圍縱膈胸膜，側(cè)

9、胸壁縫合固定，減少吻合口張力將胃與周圍縱膈胸膜，側(cè)胸壁縫合固定，減少吻合口張力 粗絲線縫合膈肌，胃壁與膈肌切緣用細絲線間斷縫合固定，粗絲線縫合膈肌，胃壁與膈肌切緣用細絲線間斷縫合固定，針距針距1cm1cm。應(yīng)注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓。應(yīng)注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓沖洗置管關(guān)胸 沖洗胸腔，放置胸引管，關(guān)胸沖洗胸腔，放置胸引管，關(guān)胸 器械護士配合要點器械護士配合要點術(shù)前術(shù)中術(shù)后了解手術(shù)步驟了解手術(shù)步驟用物準備充分用物準備充分 嚴格清點嚴格清點嚴格無菌操作無嚴格無菌操作無瘤技術(shù)瘤技術(shù)觀察手術(shù)進展，觀察手術(shù)進展，準確及時的傳遞準確及時的傳遞器械器械標本保存標本保存特殊用物的使用，特殊用物的使用，如超聲

10、刀，閉合如超聲刀，閉合器器清點用物清點用物整理清洗器械整理清洗器械術(shù)后整理手術(shù)術(shù)后整理手術(shù) 間間 巡回護士配合要點添加標題 儀器準備 安全管理 合理體位術(shù)前訪視 安全核查 安全核查安全核查（一）一）麻醉實施前麻醉實施前：三方三方按按手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表依次核對患者身份依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、通道建立情況、患者

11、過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）（二）手術(shù)開始前手術(shù)開始前：三方三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）（三）患者離開手術(shù)室前患者離開手術(shù)室前：三方三方共同核查患者身份（姓名、性別、共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用

12、藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在（四）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表上簽名。上簽名。儀器準備儀器準備安全管理安全管理 嚴格執(zhí)行清點查對制度嚴格執(zhí)行清點查對制度 電外科設(shè)備的安全使用電外科設(shè)備的安全使用 預(yù)防圍手術(shù)期低體溫預(yù)防圍手術(shù)期低體溫 檢查皮膚完整性檢查皮膚完整性 妥善安置各種引流管妥善安置各種引流管電擊電擊 燒傷燒傷 火花低頻火花低頻 保暖保暖 規(guī)范手術(shù)室的溫

13、度規(guī)范手術(shù)室的溫度 液體、庫血加溫輸入液體、庫血加溫輸入 相關(guān)護理問題 焦慮恐懼焦慮恐懼與擔心手術(shù)愈后有關(guān)與擔心手術(shù)愈后有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥有大出血的危險有大出血的危險有體溫失調(diào)危險有體溫失調(diào)危險與病人體質(zhì)手術(shù)部位暴露時間與病人體質(zhì)手術(shù)部位暴露時間長有關(guān)長有關(guān)有皮膚、神經(jīng)受損的危險有皮膚、神經(jīng)受損的危險-與體位擺放時間長有與體位擺放時間長有關(guān)關(guān)有感染的危險有感染的危險與術(shù)中無菌操作有關(guān)與術(shù)中無菌操作有關(guān)有導(dǎo)管脫落危險有導(dǎo)管脫落危險- -與術(shù)后轉(zhuǎn)運病人及麻醉復(fù)蘇煩躁與術(shù)后轉(zhuǎn)運病人及麻醉復(fù)蘇煩躁有有焦慮恐懼與擔心手術(shù)愈后有關(guān) 術(shù)前訪視，介紹術(shù)前訪視，介紹手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，心理安慰。減

14、少心理安慰。減少病人恐懼病人恐懼護理措施護理措施術(shù)前熱情接待病術(shù)前熱情接待病人，減少病人恐人，減少病人恐懼感。給病人做懼感。給病人做每項操作時應(yīng)跟每項操作時應(yīng)跟其解釋。其解釋。護理目標：患者情緒穩(wěn)定，安全渡過手術(shù)治療期護理目標：患者情緒穩(wěn)定，安全渡過手術(shù)治療期 潛在并發(fā)癥有大出血的危險護護理理措措施施護理目標：患者在手術(shù)期間無大出血或大出血得到控制護理目標：患者在手術(shù)期間無大出血或大出血得到控制術(shù)前協(xié)助麻師術(shù)前協(xié)助麻師做好深靜脈穿做好深靜脈穿刺，做好輸入刺，做好輸入量記錄量記錄術(shù)中及時術(shù)中及時準確傳遞準確傳遞器械，協(xié)器械，協(xié)助臺上止助臺上止血，巡回血，巡回護士備齊護士備齊血管器械血管器械及縫線

15、及縫線及時配合及時配合搶救，密搶救，密切觀察生切觀察生命體征，命體征，保證輸液保證輸液通暢通暢備血，觀備血，觀察病人尿察病人尿量。量。有體溫失調(diào)危險與病人體質(zhì)手術(shù)部位暴露時間長有關(guān)加強心理護理；加強心理護理；調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，室溫控制在調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，室溫控制在24242626，減少避免不必要的暴露；，減少避免不必要的暴露；被動加溫；被動加溫；術(shù)中輸入預(yù)熱術(shù)中輸入預(yù)熱(37(3738)38)的液體；的液體；預(yù)防體腔熱量的散失，沖洗液應(yīng)加溫至預(yù)防體腔熱量的散失，沖洗液應(yīng)加溫至37374040。術(shù)中加強對病人體溫的監(jiān)測術(shù)中加強對病人體溫的監(jiān)測. .護理目標：維持患者體溫在正常范圍護理目標：維持患者體溫在正常范圍 護理措施護理措施有感染的危險與術(shù)中無菌操作有關(guān)護理目標：控制手術(shù)感染降到最低。護理目標：控制手術(shù)感染降到最低。 護理措施護理措施 術(shù)前術(shù)前1h1h開啟空調(diào)凈化系統(tǒng)，調(diào)節(jié)適宜的溫度濕度，開啟空調(diào)凈化系統(tǒng)，調(diào)節(jié)適宜的溫度濕度，接臺手術(shù)間隔接臺手術(shù)間隔3030分鐘。分鐘。 術(shù)前抗生素按時使用，超過術(shù)前抗生素按時使用，超過3h3h手術(shù)，及時續(xù)加。手術(shù)，及時續(xù)加。 控制手術(shù)參觀人數(shù)控制手術(shù)參觀人數(shù) 嚴格無菌操作，監(jiān)督醫(yī)生的無菌操作。嚴格無菌操作，監(jiān)督醫(yī)生的無菌操作。有導(dǎo)管脫落危險-與術(shù)后轉(zhuǎn)運病人及麻醉復(fù)蘇煩躁有護理目標：減少病人導(dǎo)管脫落，安全送病人回病房。護