社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)重性精神疾病患者管理規(guī)范

1、重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范范江西省精神病院江西省精神病院余雪虎余雪虎精神衛(wèi)生工作內(nèi)容 我國(guó)精神衛(wèi)生工作既包括我國(guó)精神衛(wèi)生工作既包括防治防治各類精神疾病各類精神疾病，也包括，也包括減少和預(yù)防減少和預(yù)防各類不良心理及行為問題的發(fā)生各類不良心理及行為問題的發(fā)生。 中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-20102002-2010年）年）衛(wèi)生部、民政部、公安部、中殘聯(lián)衛(wèi)生部、民政部、公安部、中殘聯(lián)20022002年年4 4月聯(lián)合發(fā)布月聯(lián)合發(fā)布精神衛(wèi)生服務(wù)需求重性精神疾病患者重性精神疾病患者 1 116001600萬(wàn)萬(wàn)常見精神障礙常見精神障礙 1515歲以上成年

2、人歲以上成年人1414心理行為問題心理行為問題 例如例如: :互聯(lián)網(wǎng)使用問題災(zāi)后心理援助互聯(lián)網(wǎng)使用問題災(zāi)后心理援助促進(jìn)心理健康促進(jìn)心理健康 1313億人口億人口國(guó)家精神衛(wèi)生政策 20022002年年4 4月，衛(wèi)生部、公安部、民政部、中殘聯(lián)聯(lián)月，衛(wèi)生部、公安部、民政部、中殘聯(lián)聯(lián)合頒布合頒布中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（20022002年年-2010-2010年年) ) 20042004年年9 9月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見 20062006年年1111月，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立月，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立“精神衛(wèi)生工

3、作部際精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會(huì)議制度聯(lián)席會(huì)議制度” 20082008年年1 1月，衛(wèi)生部等月，衛(wèi)生部等1717部門頒發(fā)部門頒發(fā)全國(guó)精神衛(wèi)生全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（20082008年年-2015-2015年）年） 20092009年年1111月，衛(wèi)生部頒發(fā)月，衛(wèi)生部頒發(fā)重性精神疾病管理治療重性精神疾病管理治療工作規(guī)范工作規(guī)范相關(guān)政策農(nóng)村貧困患者醫(yī)療救助農(nóng)村貧困患者醫(yī)療救助（20032003年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部）年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部）城市貧困患者醫(yī)療救助城市貧困患者醫(yī)療救助（20052005年，國(guó)務(wù)院辦公廳）年，國(guó)務(wù)院辦公廳）城市流浪乞討人員中精神病人救治

4、意見城市流浪乞討人員中精神病人救治意見（20062006年，民年，民政部、公安部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、建設(shè)部、衛(wèi)生部）政部、公安部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、建設(shè)部、衛(wèi)生部）精神疾病社區(qū)管理和居民心理健康指導(dǎo)工作納入精神疾病社區(qū)管理和居民心理健康指導(dǎo)工作納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，政府承擔(dān)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，政府承擔(dān)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)（20062006年，財(cái)年，財(cái)政部、國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部）政部、國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部）重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（20092009年，衛(wèi)生部年，衛(wèi)生部國(guó)家國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范）常見精神病患者醫(yī)學(xué)問題醫(yī)學(xué)問題非醫(yī)學(xué)問題重

5、性精神疾病患者慢性疾病患者精神衛(wèi)生工作體系全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃綱要全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃綱要( (2008-20152008-2015年年) )范圍：全人群范圍：全人群 正常人正常人 健康人，心理行為問題者健康人，心理行為問題者 患患 者者 重性疾病患者，常見疾病患者重性疾病患者，常見疾病患者 慢性疾病患者慢性疾病患者 內(nèi)容：醫(yī)學(xué)問題內(nèi)容：醫(yī)學(xué)問題 預(yù)防、醫(yī)療、醫(yī)療康復(fù)預(yù)防、醫(yī)療、醫(yī)療康復(fù) 非醫(yī)學(xué)問題非醫(yī)學(xué)問題 心理支持、社會(huì)救助心理支持、社會(huì)救助 生活及職業(yè)能力康復(fù)生活及職業(yè)能力康復(fù)核心隊(duì)伍：精神衛(wèi)生專業(yè)人員核心隊(duì)伍：精神衛(wèi)生專業(yè)人員 醫(yī)師、藥師、護(hù)士、技師醫(yī)師、藥師、護(hù)士、技

6、師 心理師、社工師、康復(fù)師（待增）心理師、社工師、康復(fù)師（待增）核心機(jī)構(gòu)：精神專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院精神科核心機(jī)構(gòu)：精神?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院精神科 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/ /站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室 生活生活/ /職業(yè)技能康復(fù)機(jī)構(gòu)（無醫(yī)療功能）職業(yè)技能康復(fù)機(jī)構(gòu)（無醫(yī)療功能） 精神衛(wèi)生防治體系服務(wù)網(wǎng)絡(luò)急性住院慢性住院、康復(fù)機(jī)構(gòu)區(qū)別： 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局2009年11月3日頒布基礎(chǔ)管理 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司2009年10月10日頒布國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范基礎(chǔ)服務(wù)重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象二

7、、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)及解釋六、附件一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。有關(guān)概念1 重性精神疾病：是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。有關(guān)概念2 重性精神疾病（重性精神疾?。╬sychosis）：）： 精神分裂癥：起病于青壯年，思維、情感、行為等多方面的障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。 偏執(zhí)性精神?。阂韵到y(tǒng)妄想為主要癥狀，若有幻覺則歷時(shí)短暫且不突出。 雙相障礙

8、：抑郁（心境低落為主）、躁狂（心境高漲為主），嚴(yán)重時(shí)可有幻覺、妄想等精神病性癥狀。 分裂情感障礙：分裂癥狀和情感癥狀（躁狂或抑郁）同時(shí)存在又同樣突出。 有關(guān)概念2 癲癇所致精神障礙：大致分為發(fā)作性和非發(fā)作性兩種，發(fā)作性表現(xiàn)為感知覺、記憶、思維、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、情緒變化及短暫分裂癥樣發(fā)作。非發(fā)作性表現(xiàn)為慢性分裂癥樣精神病、神經(jīng)癥、人格障礙及智能衰退等。 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙：伴發(fā)精神分裂癥最常見，癥狀以行為、情感障礙為突出，常見癥狀為與外界不交往，刻板，沖動(dòng)。主要表現(xiàn)有緊張性行為、情感不適切、平淡，性行為不檢點(diǎn)，思維貧乏等。有關(guān)概念3 重性精神疾?。ㄖ匦跃窦膊。╬sychosis）：）：發(fā)

9、病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害。 精神疾病患者：精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療?？茩C(jī)構(gòu)明確診斷的患者有關(guān)概念4 本本服務(wù)規(guī)范服務(wù)規(guī)范的對(duì)象：的對(duì)象：在家居住的重性精神疾在家居住的重性精神疾病患者病患者，指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所的患者。 戶籍人口：戶籍人口：指公民依照中華人民共和國(guó)戶口登記條例已在其經(jīng)常居住地的公安戶籍管理機(jī)關(guān)登記了常住戶口的人，不管其是否外出，也不管外出時(shí)間長(zhǎng)短，只要在某地注冊(cè)有常住戶口，則為該地區(qū)的戶籍人口。 流動(dòng)人口：流動(dòng)人口：為暫時(shí)離開住地而沒有實(shí)現(xiàn)戶口遷移的各種移動(dòng)人口。互動(dòng)：

10、問題及解答服務(wù)對(duì)象就是指戶口在本轄區(qū)的服務(wù)對(duì)象就是指戶口在本轄區(qū)的重性精神疾病患者嗎？重性精神疾病患者嗎？二、服務(wù)內(nèi)容 1、患者信息管理 2、隨訪評(píng)估 3、分類干預(yù) 4、健康體檢患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案。 除個(gè)人基本信息外，還應(yīng)填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 系統(tǒng)填寫1互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答家屬拒絕將患者納入管理怎么辦？家屬拒絕將患者納入管理怎么辦？隨訪評(píng)估 隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，

11、及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。 對(duì)應(yīng)健康管理的患者，每年至少隨訪4次。每次填寫重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 ，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。系統(tǒng)填寫2隨訪評(píng)估 隨訪內(nèi)容： 1、檢查患者的精神狀況； 2、詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、 服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。 危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)：0-5級(jí)危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí) 0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為； 1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為； 2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止； 3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說而停止； 4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接

12、受勸說而停止。包括自傷、自殺； 5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合。檢查評(píng)估檢查評(píng)估 危險(xiǎn)性分級(jí)危險(xiǎn)性分級(jí) 精神癥狀精神癥狀 自知力自知力 工作和社會(huì)功能工作和社會(huì)功能 藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng) 軀體疾病情況軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者分類干預(yù) 分類干預(yù)依據(jù)分類干預(yù)依據(jù)分類干預(yù)分類干預(yù) 1 1、病情不穩(wěn)定者、病情不穩(wěn)定者 病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者，指危險(xiǎn)性為指危險(xiǎn)性為3-5級(jí)或精神癥狀明級(jí)或精神癥狀明顯，自知力缺乏，有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀顯，自知力缺乏，有急性藥物

13、不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病的患者。體疾病的患者。 干預(yù)要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)癥處理后立干預(yù)要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，必要時(shí)請(qǐng)公安協(xié)助送住院。即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，必要時(shí)請(qǐng)公安協(xié)助送住院。未住院的患者在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民未住院的患者在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，警的共同協(xié)助下，2 周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)分類干預(yù) 2 2、病情基本穩(wěn)定者、病情基本穩(wěn)定者 病情基本穩(wěn)定者：指危險(xiǎn)性為病情基本穩(wěn)定者：指危險(xiǎn)性為1-2級(jí)或精神癥狀、級(jí)或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差。自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差。 干預(yù)要求（干預(yù)要求（基層醫(yī)

14、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生實(shí)施）實(shí)施） 判斷問題后，可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)判斷問題后，可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量及對(duì)癥治療，調(diào)整劑量及對(duì)癥治療， 必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生聯(lián)系，或在專科醫(yī)師指導(dǎo)下必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生聯(lián)系，或在專科醫(yī)師指導(dǎo)下初步處理后，可觀察初步處理后，可觀察2周周 若患者癥狀趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，若患者癥狀趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3 個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)隨訪隨訪 若初步處理無效，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，若初步處理無效，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)分類干預(yù) 3 3、病情穩(wěn)定者、病情穩(wěn)定者 病情穩(wěn)定患者：指危險(xiǎn)性病情穩(wěn)定患者

15、：指危險(xiǎn)性0級(jí)，且精神癥狀基本級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，好狀態(tài)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的患者。無其他異常的患者。 要求：若無其他異常，要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3 個(gè)月時(shí)隨訪個(gè)月時(shí)隨訪。分類干預(yù)分類干預(yù)4、其他要求 每次隨訪時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性每次隨訪時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育、生活技能訓(xùn)練方面的康復(fù)指的健康教育、生活技能訓(xùn)練方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答隨訪的間隔時(shí)間？隨訪的間隔時(shí)間？三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求 （一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。 （二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。 （三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。 五、考核指標(biāo) （一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15