肌無力護(hù)理查房

1、 重癥肌無力 - 護(hù)理查房李會玲李會玲 疾病相關(guān)知識定義：重癥肌無力（mysasthenia gravis,MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。患病率為77-150/100萬，年發(fā)病率為4-11/100萬。女性患病率大于男性，約3:2，各年齡段均有發(fā)病，兒童1-5歲居多。重癥肌無力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥，不死的癌癥”之稱。MG的發(fā)病特點(diǎn)：的發(fā)病特點(diǎn)： 本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。 臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這

2、種無力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。 分型n成人型n兒童型 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力, 表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。延髓型肌無力則出現(xiàn)語言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。 重癥肌無力的診斷方法 疾病相 關(guān)知識治療 ：1、抗膽堿酯酶藥物治療 2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白 疾病相關(guān)知識 MG的治療的治療-MG危象的處理危象的處理MG危象危象： MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無力而產(chǎn)生

3、的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。 疾病相關(guān)知識 MG的治療的治療-MG危象的處理危象的處理 應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時行人工呼吸，對呼吸暫停者應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，在危象處理時應(yīng)注意無菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，還可根據(jù)危象的類型進(jìn)行對癥治療。病史匯報n患者， 31床，住院號1656590，男，8歲，因咳嗽、氣急10余天，加重伴口唇發(fā)紺3小時于2017.1.6 14:30入院。n現(xiàn)病史：患兒家長訴10余天前，無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，連聲咳，咳嗽聲音較弱，以晨起明顯，無氣喘；有一過性發(fā)熱，最高溫度達(dá)37.7 ，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予治療13天，療效欠佳,

4、1.6日患兒呼吸促加重，口唇發(fā)紺予急診轉(zhuǎn)入我院，以“呼吸衰竭、重癥肌無力”收入我科。病史匯報n入院時情況：T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 體重：21.0Kg。n神志模糊，精神差，營養(yǎng)極差，口唇黏膜發(fā)紺，呼吸急促，點(diǎn)頭呼吸，鼻翼煽動，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，四肢肌力、肌張力明顯降低，肌肉萎縮，咽充血，扁桃體度腫大 。病史匯報n診療：立即為患兒行氣管插管術(shù)，接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣(壓控模式，吸入氧濃度60%，頻率25次/分，PEEP：5cmH2O,PIP：25cmH2O，呼吸比1:1.5，插管深度16cm）， PICU護(hù)理常規(guī)，特級護(hù)理，病重

5、，心電血氧檢測，血壓血糖Q12h檢測，鼻飼牛乳，完善檢查。n用藥：阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢唑肟鈉，咪達(dá)挫侖，復(fù)方氨基酸病史匯報n2017-01-06 15:00 患兒突然出現(xiàn)呼吸停止，心率25次/分，心音低鈍，立即予心肺復(fù)蘇，腎上腺素應(yīng)用后心跳恢復(fù)正常，無自主呼吸。n2017-01-06 15:10 血?dú)夥治鍪荆篜H：7.071，PCO2：103.5mmHg,PO2:224mmHg,BE:0mmol/L，HCO3-:30.1mmol/L,SO2:99%,呼吸機(jī)模式改為容控：吸入氧濃度40%，頻率25次/分，潮氣量130ml，呼吸比1:1.5病史匯報n2017-01-06 20:00 胃管內(nèi)回抽

6、出約50ml咖啡色液體，考慮存在應(yīng)激性潰瘍，予禁食、胃腸減壓，鼻飼凝血酶、思密達(dá)對癥治療。n2017-01-07 9:00患兒機(jī)械通氣下無自主呼吸，力月西泵入中予奧美拉挫應(yīng)用，靜脈營養(yǎng)支持。血?dú)饨Y(jié)果示通氣過度，予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（容控：吸入氧濃度40%，頻率22次/分，PEEP5cmH2O，潮氣量130ml）n2017-01-07 17:00經(jīng)皮測氧合88%，予上調(diào)潮氣量至150ml。n2017-01-08 胃腸減壓無咖啡色液體引出，予鼻飼牛乳。血?dú)饨Y(jié)果示通氣過度，予調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)（容控：吸入氧濃度35%，頻率20次/分，PEEP5cmH2O,潮氣量150ml）n2017-01-09呼吸道病毒8

7、項結(jié)果示流感病毒陽性，予奧司他韋應(yīng)用。n2017-01-09 13:00 家長自愿捐獻(xiàn)器官，予完善相關(guān)檢查。n2017-01-10 19:30 家屬放棄治療，自動出院。護(hù)理評估n一般情況評估n患兒，陳帥，男，8歲n醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)形式：新農(nóng)合n父母文化程度：父親初中 母親初中n父母職業(yè)：農(nóng)民n家庭住址：安徽省阜陽市潁上縣陳橋鎮(zhèn)n患兒父母陳述病史可靠護(hù)理評估n（一）健康史：于2歲時家長發(fā)現(xiàn)患兒行動遲緩，雙下肢無力，呈“鴨步”狀態(tài)，先后到安徽省立兒童醫(yī)院診治，自去年10月份開始反復(fù)多次在該院因“肺炎”住院治療。n藥物過敏史：無n輸血史：無n手術(shù)外傷史：無n傳染病史：無n家族史：弟弟與該患兒有類似病情護(hù)理

8、評估n（二）癥狀體征：T 36.5 P：140次/分 R：60次/ BP：118/69mmHg 體重：21.0Kg。神志模糊，精神差，營養(yǎng)極差，口唇黏膜發(fā)紺，呼吸急促，點(diǎn)頭呼吸，鼻翼煽動，三凹征陽性，四肢肌力、肌張力明顯降低，肌肉萎縮。n（三）檢查：胸片示右上肺野大片狀陰影，密度不均，邊界模糊，心影增大，胸廓對稱，氣管居中。護(hù)理評估n（四）壓瘡評估14分，日常生活功能評估0分，跌倒/墜床風(fēng)險評估8分，窒息風(fēng)險評估11分，導(dǎo)管風(fēng)險評估13分n（五）社會心理狀態(tài)：患兒情況欠佳，生命體征不穩(wěn)定，住院費(fèi)用高，家長對患兒的生命、預(yù)后及費(fèi)用十分擔(dān)心。護(hù)理診斷n氣體交換受損 與肺部感染，肌無力有關(guān) n清理呼

9、吸道低效 與咳嗽，咳痰無力有關(guān)n有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān)n有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險n營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與吞咽困難、攝入量不足、消耗增加有關(guān)n潛在并發(fā)癥：心力衰竭，下肢深靜脈血栓，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎， 心臟驟停 n意識障礙 n體液不足 與攝入不足，消耗增加，消化道出血有關(guān)n軀體移動障礙 與運(yùn)動神經(jīng)功能受損有關(guān) n舒適度的改變 與臥床，軀體移動障礙、置管有關(guān)n焦慮 與預(yù)后不良有關(guān)氣體交換受損 清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo):呼吸道通暢，氧飽和度維持正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征，氧飽和度的變化。2.檢測血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，及時處理呼吸機(jī)報警。3.床頭太高20-30，保持病房溫

10、濕度適宜，每日開窗、通風(fēng)兩次，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染。4.及時吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好吸痰護(hù)理。5.加強(qiáng)拍背。6.保持患兒安靜，治療護(hù)理集中進(jìn)行。7.遵醫(yī)囑予抗生素化痰藥物應(yīng)用。痰液粘稠不易吸出，遵醫(yī)囑予霧化吸入，并做好霧化吸入護(hù)理。護(hù)理評價：患兒氧飽和度正常，呼吸道通暢有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床，局部受壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚完整性護(hù)理措施：1.予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓2.每2小時更換體位一次，并記錄，2小時更換一次血氧飽和度探頭。3.護(hù)理患兒時動作輕柔，忌強(qiáng)行拖拽4.保持床單清潔干燥平整無渣屑，尿墊污染時及時更換5.出汗多時，及時擦洗，更換干

11、凈衣褲護(hù)理評價：患兒住院期間皮膚清潔完整n有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險n護(hù)理目標(biāo)：各導(dǎo)管在位通暢n1.妥善固定導(dǎo)管n2.翻身時動作輕柔，防止脫管n3.記錄插管深度，做好標(biāo)識n4.嚴(yán)格交接班n5.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用護(hù)理評價：患兒住院期間各導(dǎo)管均在位通暢主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施n營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與吞咽困難、攝入量不足、消耗增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間獲得所需營養(yǎng) 護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，檢測電解質(zhì)及血糖2.予鼻飼奶，注意鼻飼奶溫度、速度，鼻飼前確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，鼻飼后注入溫開水沖洗管道3.評估患兒對牛乳的消化情況并記錄4.評估腹部情況，有無腹脹，腹壁緊張等5.消化道出血時暫停鼻飼。

12、護(hù)理評價：患兒住院期間體重?zé)o減少主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施n潛在并發(fā)癥：心力衰竭，下肢深靜脈血栓，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎， 心臟驟停護(hù)理目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極配合處理護(hù)理措施：密切觀察病情變化1.如患兒突然出現(xiàn)煩燥不安、面色蒼白、氣促加劇、呼吸60次/分，心率160次/分，心音低鈍、奔馬律、肝在短時間內(nèi)增大時，應(yīng)考慮心衰的可能。2.下肢深靜脈血栓：雙下肢的被動運(yùn)動定期測雙下肢的皮溫及足背動脈搏動情況每班做好交接工作n3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎n口腔護(hù)理每天2次n床頭太高20-30n正確翻身拍背，以利于痰液引出n及時傾倒冷凝水，濕化罐內(nèi)的滅菌注射用水每日更換，呼吸管道每周更換n注意管道位置n吸痰時注

13、意嚴(yán)格無菌操作n嚴(yán)格消毒隔離及手衛(wèi)生n每日評估是否可撤機(jī)及拔管，盡量減少插管天數(shù)n4.心臟驟停n心臟驟停立即通知醫(yī)生，予心肺復(fù)蘇及搶救藥物應(yīng)用n注意按壓的方法、部位、深度、頻率n正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑n密切監(jiān)測心電變化，觀察神志、瞳孔等，及時發(fā)現(xiàn)有無心率失常、肋骨骨折、氣胸等n護(hù)理評價：患兒住院期間心臟驟停一次，予積極搶救后，生命體征平穩(wěn)n意識障礙n監(jiān)測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)。n保持舒適體位n保持肢體功能位。n保持呼吸道通暢n預(yù)防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護(hù)病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。n做好相關(guān)生活護(hù)理n體

14、液不足 與攝入不足，消耗增加，消化道出血有關(guān)n護(hù)理目標(biāo)：患兒獲得所需水分n護(hù)理措施n嚴(yán)格按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24小時出入量及胃腸減壓量，監(jiān)測生命體征，觀察尿量及皮膚彈性，肢端是否溫暖、血管充盈情況等情況，“量入為出”保證足夠的液體攝入量n消化道出血時暫禁食，遵醫(yī)囑予思密達(dá)、凝血酶應(yīng)用。n確保胃腸減壓有效n消化道出血停止后，予及時開奶n護(hù)理評價：患兒血壓正常，血管充盈軀體移動障礙：與運(yùn)動神經(jīng)功能受損有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者四肢肌力增強(qiáng)護(hù)理措施：置舒適體位保持四肢處于功能位臥床期間為患者進(jìn)行肢體按摩及被動運(yùn)動，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬 護(hù)理評價： 患者四肢肌力仍無增強(qiáng)n舒適度的改變 與臥床，軀體移動障礙、置管有關(guān)n護(hù)理目標(biāo)：增加患兒舒適度n護(hù)理措施n床單元清潔干燥n導(dǎo)管固定妥善n注意溫度、濕度、光線n身心舒適：體位、溝通交流、皮膚清潔n疼痛舒適：盡量減少反復(fù)穿刺主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措