危重患者書寫內(nèi)涵質(zhì)量培訓(xùn)課件

1、 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院護理部四川省人民醫(yī)院護理部 孫曉燕孫曉燕 內(nèi)涵是一種內(nèi)涵是一種抽象抽象的的感覺感覺，不是廣，不是廣義的，是局限在某一特定人對待義的，是局限在某一特定人對待某一人或某一事的看法、認(rèn)知、某一人或某一事的看法、認(rèn)知、感覺。它不是表面上的東西，而感覺。它不是表面上的東西，而是內(nèi)在的，隱藏在事物深處，需是內(nèi)在的，隱藏在事物深處，需要探索、挖掘才可以看到要探索、挖掘才可以看到2.點擊添加文本3.點擊添加文本2.點擊添加文本3.點擊添加文本理查德理查德萊文曾論教育萊文曾論教育真正的教育，應(yīng)是獲得幸福的真正的教育，應(yīng)是獲得幸福的能力和正向的思維方式！能力和正向的

2、思維方式！ 教育不教知識教育不教知識 卻讓人勝任任何學(xué)科；一卻讓人勝任任何學(xué)科；一個學(xué)生畢業(yè)時，居然擁有了某種很專業(yè)的知個學(xué)生畢業(yè)時，居然擁有了某種很專業(yè)的知識和技能，這是耶魯教育最大的失敗識和技能，這是耶魯教育最大的失敗 只有教育，能使一個人對自己的觀點和判只有教育，能使一個人對自己的觀點和判斷有清醒和自覺的認(rèn)識；才能令他闡明觀點斷有清醒和自覺的認(rèn)識；才能令他闡明觀點時有道理，表達(dá)時有說服力，鼓動時有力量時有道理，表達(dá)時有說服力，鼓動時有力量 教育的目的學(xué)會思考、選擇，擁有信念、教育的目的學(xué)會思考、選擇，擁有信念、自由，它不改變生活環(huán)境自由，它不改變生活環(huán)境 卻能改變?nèi)说乃紖s能改變?nèi)说乃季S方

3、式；在繁瑣無聊的生活中，維方式；在繁瑣無聊的生活中，“我我”未被未被生活拖著走，而是生活由生活拖著走，而是生活由“我我”掌控掌控4.點擊添加文本衛(wèi)生部護理文件書寫的要求衛(wèi)生部護理文件書寫的要求 護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀護理文件書寫的缺陷及分析護理文件書寫的缺陷及分析科室護士長與護理文件書寫科室護士長與護理文件書寫護理文件書寫與護士的職責(zé)護理文件書寫與護士的職責(zé) 護理文件書寫的總結(jié)與思考護理文件書寫的總結(jié)與思考護理文件書寫的目的和內(nèi)容護理文件書寫的目的和內(nèi)容20102010年原衛(wèi)生部發(fā)布的最新病歷書寫基本規(guī)范，年原衛(wèi)生部發(fā)布的最新病歷書寫基本規(guī)范，需需要拿出時間要拿出時間耐心閱讀

4、！耐心閱讀！病歷書寫是通過病歷書寫是通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等療、護理等醫(yī)療活動獲得資料，并進行醫(yī)療活動獲得資料，并進行歸納歸納、分析分析、整理整理形成活動記錄的行為形成活動記錄的行為需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆油水的圓珠筆書寫過程中出現(xiàn)錯字，用雙線劃在錯字上保留原記書寫過程中出現(xiàn)錯字，用雙線劃在錯字上保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間和修改人簽名不得錄清楚、可辨，并注明修改時間和修改人簽名不得采用采用刮、粘、涂刮、粘、涂等等思考杜撰病歷思考杜撰病歷巡視巡視第一章基本要求第一章基本要求重點重點計算

5、機打印的病歷、應(yīng)符合病歷保存的要求計算機打印的病歷、應(yīng)符合病歷保存的要求 （按照規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人（按照規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員手寫簽名或電子簽章員手寫簽名或電子簽章-修改痕跡修改痕跡) )護理文件書寫應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護理文件書寫應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護理人員簽全名；護理人員簽全名；實習(xí)、試用期護士書寫的病實習(xí)、試用期護士書寫的病歷歷，由注冊護士審閱、修改并簽名；，由注冊護士審閱、修改并簽名；進修護士進修護士由接收單位根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況由接收單位根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷認(rèn)定后書寫病歷上級有審查修改下級人員書寫病歷

6、的責(zé)任上級有審查修改下級人員書寫病歷的責(zé)任第一章基本要求第一章基本要求重點重點有創(chuàng)診療操作應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫內(nèi)容有創(chuàng)診療操作應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫內(nèi)容包括操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般包括操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容臨時醫(yī)

7、囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。、執(zhí)行護士簽名等。因搶救需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍因搶救需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍第三章住院病歷書寫第三章住院病歷書寫重點重點病重病重(病危病危)患者護理記錄是指護士患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病根據(jù)醫(yī)囑和病情情對病重對病重(病危病危)患者住院期間護理過程的患者住院期間護理過程的客觀記客觀記錄錄。病重。病重(病危病危)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？茖？频淖o理特點書寫的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號住院病歷號(或病案號或病案

8、號)、床位號、頁碼、記錄日、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。-2010版取消了一版取消了一般護理記錄單般護理記錄單第三章住院病歷書寫第三章住院病歷書寫重點重點衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)理文書的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20102010125125號號 護理文件是病歷資料組成部分，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其護理文件是病歷資料組成部分，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有

9、機結(jié)合，他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一相互統(tǒng)一，避免重復(fù)矛避免重復(fù)矛盾盾。護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及。護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、時、規(guī)范規(guī)范-統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)生命體征記錄頻率要求生命體征記錄頻率要求病情變化隨時記錄病情變化隨時記錄衛(wèi)生部護理文件的要求衛(wèi)生部護理文件的要求提高提高護理質(zhì)量，護理質(zhì)量，保障保障護理質(zhì)量和護理質(zhì)量和證明證明護理質(zhì)量護理質(zhì)量證明為病人提供了證明為病人提供了健康護理服務(wù)健康護理服務(wù)醫(yī)務(wù)人員之間醫(yī)務(wù)人員之間信息交流信息交流，商業(yè)和法律商業(yè)和法律等作用等作用思考：思考：整體護理（一般危重）整體護理（一般危重）-醫(yī)療事故處理條例（舉醫(yī)療事故處理條例（舉證倒

10、置）證倒置）-優(yōu)質(zhì)護理（簡化書寫）優(yōu)質(zhì)護理（簡化書寫） 20102010年年3 3月，衛(wèi)生部官員在月，衛(wèi)生部官員在“全國優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程全國優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”重點聯(lián)重點聯(lián)系醫(yī)院工作會議上接受記者專訪時：長期以來，我國護理文件的書系醫(yī)院工作會議上接受記者專訪時：長期以來，我國護理文件的書寫與護士人力資源短缺、患者服務(wù)需求之間存在著一定的矛盾。事寫與護士人力資源短缺、患者服務(wù)需求之間存在著一定的矛盾。事實上，真正因護理病歷的問題造成醫(yī)療糾紛、事故的概率極低，沒實上，真正因護理病歷的問題造成醫(yī)療糾紛、事故的概率極低，沒有必要因為小概率問題耗費大量的人力、物力來書寫。對于醫(yī)療病有必要因為小概率

11、問題耗費大量的人力、物力來書寫。對于醫(yī)療病歷和護理病歷書寫不一致的問題，有的情況屬于歷和護理病歷書寫不一致的問題，有的情況屬于“鐘表效應(yīng)鐘表效應(yīng)”例例1 1：喘息性支氣管炎：喘息性支氣管炎 3 3歲歲10:30 T38.9 10:30 T38.9 患兒因患兒因“發(fā)熱，喘息，咳嗽發(fā)熱，喘息，咳嗽1 1天天”收收入院，入院，神志清楚，急性熱病容，呼吸平穩(wěn)，咽部充神志清楚，急性熱病容，呼吸平穩(wěn)，咽部充血，血，雙側(cè)扁桃體腫大雙側(cè)扁桃體腫大, ,右側(cè)可見少許膿性分右側(cè)可見少許膿性分泌物，腹軟，泌物，腹軟，護理措施：護理措施：1.1.入院介紹入院介紹，2.2.密切觀察密切觀察生命體征，生命體征，3.3.密

12、切觀察咳嗽好轉(zhuǎn)情況，密切觀察咳嗽好轉(zhuǎn)情況，4.4.必要時予必要時予以物理降溫，以物理降溫，測血測血5.4mm/L5.4mm/L17:50 T38.7 17:50 T38.7 病人體溫較前下降病人體溫較前下降，鼓勵多飲水，鼓勵多飲水，繼繼續(xù)觀察體溫變化續(xù)觀察體溫變化 喘息、扁桃體腫大喘息、扁桃體腫大窒息窒息 高熱高熱驚厥驚厥 例：喘息性支氣管炎例：喘息性支氣管炎 3 3歲歲10:30 T38.9 10:30 T38.9 患兒因患兒因“喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎 ”入院入院, ,精精神較好，神較好，未見未見喘息、出汗，雙側(cè)扁桃體腫大，家屬喘息、出汗，雙側(cè)扁桃體腫大，家屬提供否認(rèn)提供否認(rèn)藥物過敏史

13、藥物過敏史；給予介紹；給予介紹入院須知入院須知相關(guān)內(nèi)容相關(guān)內(nèi)容通知醫(yī)生收病人通知醫(yī)生收病人，指導(dǎo)患兒家屬出現(xiàn)抽搐驚厥喘息，指導(dǎo)患兒家屬出現(xiàn)抽搐驚厥喘息及時告知，出汗較多及時更換衣物，輔助飲食過程及時告知，出汗較多及時更換衣物，輔助飲食過程中注意防止嗆咳窒息，鼓勵多飲水中注意防止嗆咳窒息，鼓勵多飲水17:50 T38.5 17:50 T38.5 出汗不多，飲食、精神較好，未見抽出汗不多，飲食、精神較好，未見抽搐驚厥搐驚厥, ,指導(dǎo)適當(dāng)飲水，防嗆咳指導(dǎo)適當(dāng)飲水，防嗆咳 護理記錄護理記錄方向性方向性病情變化告知醫(yī)生病情變化告知醫(yī)生 護理干預(yù)能解決護理干預(yù)能解決1234識別護理問題識別護理問題解決護理

14、問題解決護理問題信息分享及證據(jù)信息分享及證據(jù) 健康護理服務(wù)健康護理服務(wù)護理人員的行為護理人員的行為病人的問題及需要病人的問題及需要 病人對護理的反應(yīng)病人對護理的反應(yīng)護理行為的記錄護理行為的記錄現(xiàn)存的現(xiàn)存的潛在的潛在的基本生命體征基本生命體征嚴(yán)密嚴(yán)密監(jiān)測監(jiān)測疾病護理常規(guī)疾病護理常規(guī)有效有效落實落實重要醫(yī)囑的重要醫(yī)囑的執(zhí)行與觀察執(zhí)行與觀察病人安全隱患與健康指導(dǎo)病人安全隱患與健康指導(dǎo)有效評估有效評估 護理行為的記錄護理行為的記錄護理記錄的填寫內(nèi)容（衛(wèi)生部）護理記錄的填寫內(nèi)容（衛(wèi)生部）意識意識 體溫體溫 脈搏脈搏 呼吸呼吸 血壓血壓 氧飽和度氧飽和度 吸氧吸氧 出入量出入量 皮膚情況皮膚情況 管路護理

15、管路護理 病情觀察及措施病情觀察及措施 護理行為的記錄護理行為的記錄護理記錄填寫頻率（分級護理）護理記錄填寫頻率（分級護理）一級護理：每小時巡視，觀察病情變化根據(jù)一級護理：每小時巡視，觀察病情變化根據(jù) 病情病情定期測量定期測量生命體征并記錄生命體征并記錄二級護理：注意觀察病情變化，測量生命體二級護理：注意觀察病情變化，測量生命體 征征三級護理：每三級護理：每3 3小時巡視測量，按常規(guī)測量生小時巡視測量，按常規(guī)測量生 命體征命體征 各崗位的技術(shù)能力有明確要求各崗位的技術(shù)能力有明確要求 醫(yī)院評審要求（護理人力資源管理）醫(yī)院評審要求（護理人力資源管理） 護士在執(zhí)業(yè)活動中發(fā)現(xiàn)患者病情危急時護士在執(zhí)業(yè)活

16、動中發(fā)現(xiàn)患者病情危急時，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實施必要搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實施必要緊急救護緊急救護 護理崗位的能力護理崗位的能力 病人入院出院的記錄病人入院出院的記錄病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的記錄病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的記錄病人術(shù)前術(shù)后的記錄病人術(shù)前術(shù)后的記錄例例2 2：出入院病人護理記錄：出入院病人護理記錄入院入院：T P R BP 意識皮膚意識皮膚 管路管路 （靜脈、尿管、插管）評估（靜脈、尿管、插管）評估 與措施：病人因與措施：病人因“診斷診斷”入院，自理情況（步入、平車推入院，自理情況（步入、平車推 入，活動能力），通知醫(yī)生看病人（

17、匯報異常生命體征）入，活動能力），通知醫(yī)生看病人（匯報異常生命體征） 予以一級護理，吸氧，體位（予以一級護理，吸氧，體位（平臥平臥、半臥、坐位，舒適體、半臥、坐位，舒適體 位等），心電監(jiān)護：竇律，無早搏；危重病人使用位等），心電監(jiān)護：竇律，無早搏；危重病人使用腕帶標(biāo)腕帶標(biāo) 識識，介紹入院須知相關(guān)內(nèi)容，重點強調(diào)，介紹入院須知相關(guān)內(nèi)容，重點強調(diào)-，指導(dǎo)活動范圍，指導(dǎo)活動范圍 告知告知潛在風(fēng)險潛在風(fēng)險的防范措施，有的防范措施，有無藥物過敏史無藥物過敏史出院出院：T P R BP 意識意識 皮膚皮膚 管路管路 （靜脈、尿管、插管）評估（靜脈、尿管、插管）評估 與措施：病人（好轉(zhuǎn)、治愈、與措施：病人（好

18、轉(zhuǎn)、治愈、自動自動）出院，指導(dǎo)休息、飲）出院，指導(dǎo)休息、飲 食、用藥、功能鍛煉和定期復(fù)查等注意事項；病情無明顯食、用藥、功能鍛煉和定期復(fù)查等注意事項；病情無明顯 好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院病人一定全面評估好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院病人一定全面評估T P R BP 意識皮膚意識皮膚 管路管路 ，與家，與家 屬有效溝通，針對性安撫病人，指導(dǎo)家屬，讓病人及家屬屬有效溝通，針對性安撫病人，指導(dǎo)家屬，讓病人及家屬 認(rèn)可認(rèn)可 危重病人觀察的記錄危重病人觀察的記錄重要陰性體征的記錄重要陰性體征的記錄病情變化拐點的記錄病情變化拐點的記錄T P R BP T P R BP 氧飽和度氧飽和度 出入量出入量 心電監(jiān)測等心電監(jiān)測等 能用數(shù)值表現(xiàn)能用數(shù)值

19、表現(xiàn)最好，如最好，如小便小便不要寫正常，而是具體的量不能把監(jiān)測頻不要寫正常，而是具體的量不能把監(jiān)測頻率當(dāng)率當(dāng)任務(wù)任務(wù)，結(jié)果當(dāng)，結(jié)果當(dāng)數(shù)值數(shù)值，而是通過監(jiān)測去認(rèn)識數(shù)值中的，而是通過監(jiān)測去認(rèn)識數(shù)值中的意義意義意識（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫意識（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄）如果不能對意識予以準(zhǔn)確判斷，可以通過臨床表現(xiàn)妄）如果不能對意識予以準(zhǔn)確判斷，可以通過臨床表現(xiàn)描述，尤其對使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉后病人描述，尤其對使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉后病人掌握正常值，異常表現(xiàn)，判斷指標(biāo)掌握正常值，異常表現(xiàn)，判斷指標(biāo)如心電監(jiān)護如心電監(jiān)護才能準(zhǔn)確反映病人的病情變化才能準(zhǔn)確反映病人的病情變化危重

20、病人觀察記錄危重病人觀察記錄正常的生命體征正常的生命體征 意識清楚意識清楚 正常氧飽和度正常氧飽和度術(shù)后引流管引流通暢術(shù)后引流管引流通暢 傷口敷料清潔干燥傷口敷料清潔干燥心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適 大便大便通暢通暢消化道出血病人腸鳴正常消化道出血病人腸鳴正常 未解未解黑便黑便哮喘病人未聞及哮鳴音哮喘病人未聞及哮鳴音 喘息不明顯喘息不明顯自訴無藥物過敏史；無輸血反應(yīng)自訴無藥物過敏史；無輸血反應(yīng) 工作中還有很多需要去思考？工作中還有很多需要去思考？重要陰性體征記錄重要陰性體征記錄下病危的病情變化：如醫(yī)囑為病危，予下病危的病情變化：如醫(yī)囑為病危，予以一級護理。但為什么下病危

21、展現(xiàn)不出以一級護理。但為什么下病危展現(xiàn)不出來，下一班也不知道該觀察及注意什么來，下一班也不知道該觀察及注意什么突然意外的病情變化：猝死、過敏反應(yīng)突然意外的病情變化：猝死、過敏反應(yīng)、自殺、吸痰過程中、晨間護理中（一、自殺、吸痰過程中、晨間護理中（一例輸液例輸液3 3分鐘后突然死亡思考分鐘后突然死亡思考）病情變化拐點記錄病情變化拐點記錄 病人煩躁不安的記錄病人煩躁不安的記錄病人不舒適的記錄病人不舒適的記錄病人安靜入睡的記錄病人安靜入睡的記錄煩躁不安：從煩躁不安：從P R BP P R BP 中能反應(yīng)出來，也就是中能反應(yīng)出來，也就是說當(dāng)病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)評估生命體征說當(dāng)病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)

22、評估生命體征如左心衰、上呼吸機的病人如左心衰、上呼吸機的病人不舒適：是身體內(nèi)在病情變化的反應(yīng)，如南京不舒適：是身體內(nèi)在病情變化的反應(yīng)，如南京兒童醫(yī)院兒童醫(yī)院-徐寶寶案例，一例上呼吸機病人合徐寶寶案例，一例上呼吸機病人合并腹腔內(nèi)出血。病人未訴不適的思考？并腹腔內(nèi)出血。病人未訴不適的思考？-關(guān)關(guān)鍵是在有效觀察后鍵是在有效觀察后安靜入睡：標(biāo)準(zhǔn)判斷：呼吸平穩(wěn)，而不是未亮安靜入睡：標(biāo)準(zhǔn)判斷：呼吸平穩(wěn)，而不是未亮紅燈、未呼叫、巡視病人入睡后未動紅燈、未呼叫、巡視病人入睡后未動 病人有創(chuàng)檢查的記錄病人有創(chuàng)檢查的記錄 病人出現(xiàn)危急值的記錄病人出現(xiàn)危急值的記錄病人外出檢查的記錄病人外出檢查的記錄有創(chuàng)檢查：一定有

23、相應(yīng)觀察常規(guī)，其合法合理有創(chuàng)檢查：一定有相應(yīng)觀察常規(guī)，其合法合理性，可操作性及有效執(zhí)行性，可操作性及有效執(zhí)行危急值：包括電解質(zhì)，血常規(guī)，心電圖，影像危急值：包括電解質(zhì)，血常規(guī)，心電圖，影像學(xué)等；尤其在夜間，時效性，不論是告知醫(yī)生學(xué)等；尤其在夜間，時效性，不論是告知醫(yī)生還是遵醫(yī)囑執(zhí)行還是遵醫(yī)囑執(zhí)行外出檢查：判斷能否外出；不能又需要，須簽外出檢查：判斷能否外出；不能又需要，須簽字，帶相關(guān)急救設(shè)施，如氧氣等，醫(yī)護人員陪字，帶相關(guān)急救設(shè)施，如氧氣等，醫(yī)護人員陪同同-肺動脈栓塞、臨終前外出檢查明確診斷肺動脈栓塞、臨終前外出檢查明確診斷 病人輸液治療的記錄病人輸液治療的記錄 病人輸血治療的記錄病人輸血治療

24、的記錄病人特殊藥物治療的記錄病人特殊藥物治療的記錄輸血治療：經(jīng)兩人核對，輸血治療：經(jīng)兩人核對，1515分鐘內(nèi)觀察，輸分鐘內(nèi)觀察，輸血速度，輸血過程的觀察血速度，輸血過程的觀察特殊藥物治療：如硝普鈉、升壓藥、異丙腎特殊藥物治療：如硝普鈉、升壓藥、異丙腎上腺素、利尿劑、強心劑上腺素、利尿劑、強心劑輸液治療：多通道輸液的總和速度，尤其是輸液治療：多通道輸液的總和速度，尤其是心衰病人，液體按計劃維持或完成的內(nèi)涵：心衰病人，液體按計劃維持或完成的內(nèi)涵：目前加藥的時間準(zhǔn)確性目前加藥的時間準(zhǔn)確性 病人吸氧治療的記錄病人吸氧治療的記錄病人吸痰治療的記錄病人吸痰治療的記錄病人管喂治療的記錄病人管喂治療的記錄吸氧

25、治療：記錄流量（吸氧治療：記錄流量（3L/3L/分），中高流量吸氧分），中高流量吸氧同時記錄氧飽和度、呼吸狀態(tài)、體位、皮膚色同時記錄氧飽和度、呼吸狀態(tài)、體位、皮膚色澤等澤等吸痰治療：重癥病人吸痰前后記錄氧和狀態(tài)、吸痰治療：重癥病人吸痰前后記錄氧和狀態(tài)、痰鳴、皮膚色澤等痰鳴、皮膚色澤等管喂治療：重癥病人、吞咽困難（神經(jīng)系統(tǒng)、管喂治療：重癥病人、吞咽困難（神經(jīng)系統(tǒng)、上呼吸機病人）、胃腸功能紊亂，一定要記錄上呼吸機病人）、胃腸功能紊亂，一定要記錄有無殘留量有無殘留量 病人壓瘡危險的記錄病人壓瘡危險的記錄病人跌倒危險的記錄病人跌倒危險的記錄病人管道在位的記錄病人管道在位的記錄壓瘡危險：高危病人的評估結(jié)

26、果，與家屬溝通壓瘡危險：高危病人的評估結(jié)果，與家屬溝通發(fā)展方向的可能性，階段性解決主要矛盾的必發(fā)展方向的可能性，階段性解決主要矛盾的必須，采取的預(yù)防及治療措施須，采取的預(yù)防及治療措施跌倒危險：有效評估、告知風(fēng)險、警示提醒跌倒危險：有效評估、告知風(fēng)險、警示提醒管道在位：管道在位，引流通暢記錄的內(nèi)涵：管道在位：管道在位，引流通暢記錄的內(nèi)涵：如尿管在位通暢，全天無小便如尿管在位通暢，全天無小便-，胃管在位通，胃管在位通暢，未引流出暢，未引流出-；重要管道最好記錄管道的距；重要管道最好記錄管道的距離，如氣管插管離，如氣管插管- 約束帶的使用記錄約束帶的使用記錄藥物過敏的記錄藥物過敏的記錄相關(guān)告知的記錄

27、相關(guān)告知的記錄約束帶使用：家屬知情認(rèn)可，規(guī)范使用，如松約束帶使用：家屬知情認(rèn)可，規(guī)范使用，如松緊適宜，肢端循環(huán)良好等緊適宜，肢端循環(huán)良好等藥物過敏：過敏史記錄時提行，并作相應(yīng)的標(biāo)藥物過敏：過敏史記錄時提行，并作相應(yīng)的標(biāo)識及交接；皮試陽性除以上記錄外，告知病人識及交接；皮試陽性除以上記錄外，告知病人及家屬。有過敏史仍叫做皮試？及家屬。有過敏史仍叫做皮試？相關(guān)告知：相關(guān)告知：缺乏客觀性：不能完全如實地記錄護理行為，無缺乏客觀性：不能完全如實地記錄護理行為，無反映病情變化反映病情變化內(nèi)容內(nèi)容，沒有突出護理專業(yè)的特點，沒有突出護理專業(yè)的特點缺乏及時性：未體現(xiàn)因人因需施護，相同?？频娜狈皶r性：未體現(xiàn)因

28、人因需施護，相同?？频挠涗洓]有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征缺乏連續(xù)性：護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士缺乏連續(xù)性：護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施缺乏整體性：前后不連貫，甚至矛盾的護理記錄缺乏整體性：前后不連貫，甚至矛盾的護理記錄與醫(yī)生病歷記載的出現(xiàn)分離性缺陷，護理記錄邏與醫(yī)生病歷記載的出現(xiàn)分離性缺陷，護理記錄邏輯性差輯性差護理文件書寫的缺陷護理文件書寫的缺陷法律意識不強，缺乏自我保護意識法律意識不強，缺乏自我保護意識對護理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足對護理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足個

29、別護士工作責(zé)任心不強個別護士工作責(zé)任心不強護士綜合素質(zhì)偏低護士綜合素質(zhì)偏低護理人員不足、工作量大護理人員不足、工作量大患者及家屬對護士不信任患者及家屬對護士不信任護理文件書寫的缺陷分析護理文件書寫的缺陷分析管理就是指導(dǎo)管理就是指導(dǎo)管理管理-不是指揮，重要是指導(dǎo)不是指揮，重要是指導(dǎo) -理論在實踐中的運用理論在實踐中的運用監(jiān)督監(jiān)督-只是形式，進步是實質(zhì)只是形式，進步是實質(zhì) -發(fā)現(xiàn)和解決護理問題發(fā)現(xiàn)和解決護理問題 護理記錄的技巧培訓(xùn)護理記錄的技巧培訓(xùn)多讀多看多寫多想熟悉有關(guān)的法規(guī)和制度，即熟悉有關(guān)的法規(guī)和制度，即發(fā)揚護理道德發(fā)揚護理道德又保護自己的又保護自己的合法權(quán)益合法權(quán)益在護理病人和記錄之前，在護理病人和記錄之前，閱讀及閱讀及思考思考其先其先前的護理記錄前的護理記錄在每一頁寫上病人的名字和頁碼在每一頁寫上病人的名字和頁碼以日期和時間為序記錄，時間精確到以日期和時間為序記錄，時間精確到分鐘分鐘記錄中應(yīng)該做的記錄中應(yīng)該做的轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑沒有醫(yī)生的簽名轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑沒有醫(yī)生的簽名在記錄的最后和護士的簽名之間有空隙在記錄的最后和護士的簽名之間有空隙字跡潦草，使用俚語字跡潦草，使用俚語為另一位護士執(zhí)行的護理行為作記錄為另一位護士執(zhí)行的護