椎管內腫瘤診斷、鑒別診斷、治療經過

1、椎管內腫瘤診斷、鑒別診椎管內腫瘤診斷、鑒別診斷、治療經過斷、治療經過診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 在臨床上當我們接觸到患者首先要做的第一件事是什么？在臨床上當我們接觸到患者首先要做的第一件事是什么？ 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷下面先談診斷下面先談診斷: :診診 斷斷 正確的診斷是有效治療的基礎。正確的診斷是有效治療的基礎。 根據(jù)病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像檢查等根據(jù)病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像檢查等完整的臨床資料進行綜合分析，分清病變是在骨骼、肌完整的臨床資料進行綜合分析，分清病變是在骨骼、肌肉還是神經，確定病因、部位、性質。肉還是神經，確定病因、部位、性質。 對針的刺激強度作用

2、或刀的切割作用及范圍，提供可對針的刺激強度作用或刀的切割作用及范圍，提供可靠的治療依據(jù)?？康闹委熞罁?jù)。 對原有疾病必須有充分的認識和明確診斷，以選擇針對原有疾病必須有充分的認識和明確診斷，以選擇針刀治療的適應癥。刀治療的適應癥。 本次治療的疾?。梢詰{主觀感覺來進行診斷，如肩本次治療的疾?。梢詰{主觀感覺來進行診斷，如肩臂痛、腰腿痛）；主觀感覺的診斷，確定了部位，但沒臂痛、腰腿痛）；主觀感覺的診斷，確定了部位，但沒有能確定性質。有能確定性質。 影影 像像 診診 斷斷 X X線、線、CTCT、IMRIMR等，陽性改變可不具有臨床癥狀。同時等，陽性改變可不具有臨床癥狀。同時癥狀與影像改變也可沒有對

3、應關系。癥狀與影像改變也可沒有對應關系。 病人腰痛時間病人腰痛時間2 2天，影像診斷腰椎骨質增生。骨質增天，影像診斷腰椎骨質增生。骨質增生是個蠕變過程，生是個蠕變過程，2 2天時間不可能增生出新骨質。其痛必天時間不可能增生出新骨質。其痛必有其它因素。有其它因素。 病人腰痛，病人腰痛，CTCT檢查為腰檢查為腰4-54-5間盤突出間盤突出0.5cm0.5cm，徒手檢查，徒手檢查未發(fā)現(xiàn)腰突癥體征。而發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)腰突癥體征。而發(fā)現(xiàn)L3L3橫突尖壓痛明顯。據(jù)癥狀、橫突尖壓痛明顯。據(jù)癥狀、體征，針刀醫(yī)學診斷為體征，針刀醫(yī)學診斷為L3L3橫突綜合癥。橫突綜合癥。 針刀醫(yī)學診斷針刀醫(yī)學診斷 針刀醫(yī)學診斷是該次所

4、需治療的疾病針刀醫(yī)學診斷是該次所需治療的疾病 脊神經粘連、牽拉、卡壓、損傷、肌肉痙攣、關節(jié)內、脊神經粘連、牽拉、卡壓、損傷、肌肉痙攣、關節(jié)內、外周圍損傷、棘上、棘間韌帶損傷，腰背肌筋膜炎等。外周圍損傷、棘上、棘間韌帶損傷，腰背肌筋膜炎等。 影像顯示的骨質增生、骨質疏松針刀是不能直接治療影像顯示的骨質增生、骨質疏松針刀是不能直接治療的。針刀治療的是其病因，造成骨質增生的根本病因是的。針刀治療的是其病因，造成骨質增生的根本病因是力平衡失調，針刀切割松解相應軟組織，改變平衡關系。力平衡失調，針刀切割松解相應軟組織，改變平衡關系。技巧技巧 望、聞、問切，視、觸、扣、望、聞、問切，視、觸、扣、聽聽： 比

5、如聽聲音：比如聽聲音： 彈響肩當肩關節(jié)運動到一定程度可有響聲。彈響肩當肩關節(jié)運動到一定程度可有響聲。 肩袖損傷：多合并三角肌下滑囊炎，因囊內粘連或囊壁肥厚，肩肩袖損傷：多合并三角肌下滑囊炎，因囊內粘連或囊壁肥厚，肩部活動時囊壁摩擦或抬肩時囊壁部活動時囊壁摩擦或抬肩時囊壁“打皺打皺”而突然向肩峰撞摩，均而突然向肩峰撞摩，均可產生響聲?？僧a生響聲。 肩峰下滑囊炎：可出現(xiàn)磨沙樣響聲。肩峰下滑囊炎：可出現(xiàn)磨沙樣響聲。 岡上肌腱炎：在肩外展活動中，可產生疼痛和單一響聲。岡上肌腱炎：在肩外展活動中，可產生疼痛和單一響聲。 三角肌我肱二頭肌短頭之部分肌纖維增厚與肱骨結節(jié)發(fā)生磨擦時，三角肌我肱二頭肌短頭之部分

6、肌纖維增厚與肱骨結節(jié)發(fā)生磨擦時，可產生響聲。可產生響聲。 老年人及引起關節(jié)囊松弛疾病的病人在活動時可聽到響聲。老年人及引起關節(jié)囊松弛疾病的病人在活動時可聽到響聲。彈響 彈響肩胛彈響肩胛 晌聲產生于肩與胸璧間關節(jié)處，可出現(xiàn)輕細聲音及不同晌聲產生于肩與胸璧間關節(jié)處，可出現(xiàn)輕細聲音及不同程度的粗糙響聲。程度的粗糙響聲。 肩胛骨與胸壁間關節(jié)骨質結構的改變。肩胛骨與胸壁間關節(jié)骨質結構的改變。 肩胛骨深面滑囊炎時可出現(xiàn)彈響。肩胛骨深面滑囊炎時可出現(xiàn)彈響。 肩胛骨病變，肩胛骨上角、纖維軟骨結節(jié)、肩胛骨體前肩胛骨病變，肩胛骨上角、纖維軟骨結節(jié)、肩胛骨體前面之骨軟骨瘤均可產生彈響聲。面之骨軟骨瘤均可產生彈響聲。

7、 肩胛肌病變：由于肩胛肌病變導致肌腱周圍炎，會出現(xiàn)肩胛肌病變：由于肩胛肌病變導致肌腱周圍炎，會出現(xiàn)“嘎嘎嘎嘎”響聲。響聲。各關節(jié)正常值各關節(jié)正常值 頸部：頸部： 中立位前屈后伸各中立位前屈后伸各35354545。 左右側屈各左右側屈各4545 左右旋轉各左右旋轉各60608080胸、腰運動度：胸、腰運動度： 前屈前屈9090；后伸；后伸3030；側屈左右各；側屈左右各3030。肩部肩部 肩關節(jié)活動度肩關節(jié)活動度 前屈前屈7070-80-80 后伸后伸4040 外展外展8080-90-90 內收內收2020-40-40 中立位之旋轉，內旋中立位之旋轉，內旋7070-90-90 外旋外旋4040-

8、50-50 外展位之旋轉與對側之比較外展位之旋轉與對側之比較 上舉上舉160160-180-180攜帶角：攜帶角：肘內、外翻時正常為肘內、外翻時正常為1010-15-15。 注：正常人肱骨滑車關節(jié)面略底于肱骨小頭，前臂完全伸注：正常人肱骨滑車關節(jié)面略底于肱骨小頭，前臂完全伸直旋后時，上臂與前臂縱軸呈直旋后時，上臂與前臂縱軸呈1010-15-15的外翻角稱為攜帶的外翻角稱為攜帶角。角。 肘關節(jié)屈曲肘關節(jié)屈曲：135135-150-150。 伸直：伸直：0 0，過伸不超過，過伸不超過1515。 前臂旋前（內旋）前臂旋前（內旋）9090，（掌心向下，為旋前園肌、旋，（掌心向下，為旋前園肌、旋前方?。?/p>

9、。前方?。?后旋（外旋）后旋（外旋）9090，（掌心向上，為肱二頭肌和旋后，（掌心向上，為肱二頭肌和旋后?。?。?。?。 上肢長度上肢長度 肩峰至撓骨莖突間距離。肩峰至撓骨莖突間距離。 上臂長度上臂長度 肩峰至鷹嘴尖之間的距離。肩峰至鷹嘴尖之間的距離。 上壁周徑：肩峰至腋窩，與健側對比。上壁周徑：肩峰至腋窩，與健側對比。 腕關節(jié)運動度：腕關節(jié)運動度： 掌屈伸腕掌屈伸腕5050-60-60。 （橈側屈腕肌、尺側屈腕肌、掌長肌、屈指淺肌、屈指（橈側屈腕肌、尺側屈腕肌、掌長肌、屈指淺肌、屈指深肌和屈指長?。Ｉ罴『颓搁L?。?。 腕內收腕內收3030-40-40。（尺側屈腕肌和尺側伸腕?。?。（尺側屈腕肌

10、和尺側伸腕?。?。 外展：橈側傾斜外展：橈側傾斜2525-30-30。（橈側屈腕肌和橈側伸腕。（橈側屈腕肌和橈側伸腕?。?。?。?手的功能位置：腕關節(jié)背屈手的功能位置：腕關節(jié)背屈3030, ,尺側傾斜約尺側傾斜約1010。 髖關節(jié)活動度髖關節(jié)活動度 前屈（仰臥位）伸膝時髖關節(jié)能屈前屈（仰臥位）伸膝時髖關節(jié)能屈9090。 屈膝時屈髖屈膝時屈髖130130-140-140（屈髖肌為髂腰肌、腹直肌、縫匠肌和闊（屈髖肌為髂腰肌、腹直肌、縫匠肌和闊筋膜張?。?。筋膜張肌）。 后伸（俯臥位）后伸（俯臥位）1010-15-15（后伸肌為臀大肌、股二頭肌、半膜肌、（后伸肌為臀大肌、股二頭肌、半膜肌、半腱?。?。半腱

11、?。?。 內收（站立位）內收（站立位）2020-30-30（內收肌為內收長肌、內收短肌、大收（內收肌為內收長肌、內收短肌、大收肌、恥骨肌組成）。肌、恥骨肌組成）。 外展（站立位）外展（站立位）3030-45-45（外展肌為臀中肌和臀小?。＃ㄍ庹辜橥沃屑『屯涡〖。?內旋：站立位屈髖內旋：站立位屈髖4040-50-50（內旋肌同上）。（內旋肌同上）。 外旋：外旋：3030-40-40（外旋肌為髂腰肌、臀大肌、梨狀?。ㄍ庑轺难　⑼未蠹?、梨狀?。┐笸葴y量大腿測量下肢總長度：下肢總長度：病人平臥，擺正骨盆，在髂前上棘骨突點至病人平臥，擺正骨盆，在髂前上棘骨突點至內髁尖骨突點距離。兩側對比內髁

12、尖骨突點距離。兩側對比大腿長度：大粗隆至膝關節(jié)外側關節(jié)間隙之間距離。大腿長度：大粗隆至膝關節(jié)外側關節(jié)間隙之間距離。大腿周徑：在髕上大腿周徑：在髕上10cm10cm處測其周徑，兩側對比。大粗隆位處測其周徑，兩側對比。大粗隆位置的測量：自兩側大粗隆頂端與髂前上棘之間各作一連置的測量：自兩側大粗隆頂端與髂前上棘之間各作一連線，正常時兩線延長相交于臍或臍上中線。一側大粗隆線，正常時兩線延長相交于臍或臍上中線。一側大粗隆上移，則延長線相交于臍下偏離中線。大粗隆上移多見上移，則延長線相交于臍下偏離中線。大粗隆上移多見于股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖內翻。于股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖內翻。盆骨盆骨 正常人站立時

13、，骨盆入口平面水平成正常人站立時，骨盆入口平面水平成6060角，大于角，大于6060角即骨盆前傾，小于角即骨盆前傾，小于6060角即為后傾。角即為后傾。 正常骨盆，兩側髂嵴應在同一水平線上，否則為骨盆傾正常骨盆，兩側髂嵴應在同一水平線上，否則為骨盆傾斜。其因：骨盆環(huán)骨折、脫位、繼發(fā)于脊柱側彎、臀肌斜。其因：骨盆環(huán)骨折、脫位、繼發(fā)于脊柱側彎、臀肌麻痹、內收肌痙攣、關節(jié)強直等。麻痹、內收肌痙攣、關節(jié)強直等。 測量：骨盆左右傾斜測量：髂前上棘至劍突距離，兩側測量：骨盆左右傾斜測量：髂前上棘至劍突距離，兩側對比。距離減少則為骨盆上移。對比。距離減少則為骨盆上移。膝部膝部 正常運動度：屈曲正常運動度：屈

14、曲120120-150-150。（屈肌為股二頭肌、半。（屈肌為股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股簿肌、國肌、腓腸?。?。腱肌、半膜肌、縫匠肌、股簿肌、國肌、腓腸?。?。 伸直：伸直：0 0 過伸過伸5 5-10-10（伸膝肌為股四頭肌）。（伸膝肌為股四頭?。?小腿內旋?。喊腚旒　肽ぜ?、縫匠肌、股薄肌國肌。小腿內旋?。喊腚旒?、半膜肌、縫匠肌、股薄肌國肌。 小腿外旋：股二頭肌。小腿外旋：股二頭肌。踝、足正常運動值踝、足正常運動值 踝關節(jié)：背屈踝關節(jié)：背屈2020-30-30，（背屈肌為脛前肌、趾長伸肌和母長，（背屈肌為脛前肌、趾長伸肌和母長伸肌）。伸?。?。 跖屈跖屈4040-50-50，（跖屈肌

15、為小腿三頭肌、脛骨后肌、趾長屈肌，（跖屈肌為小腿三頭肌、脛骨后肌、趾長屈肌和腓骨長?。?。和腓骨長?。?。 足部關節(jié)：足內翻足部關節(jié)：足內翻3030。（足內翻肌為脛骨前肌、脛骨后肌趾長。（足內翻肌為脛骨前肌、脛骨后肌趾長屈?。Ｇ。?足外翻：足外翻：3030-50-50。（足外翻肌為腓骨長肌、短肌和趾長伸。（足外翻肌為腓骨長肌、短肌和趾長伸?。?。?。?跖趾關節(jié)背伸跖趾關節(jié)背伸4545。（背伸肌為長伸肌、短伸肌、趾長伸肌和趾。（背伸肌為長伸肌、短伸肌、趾長伸肌和趾短伸?。?。短伸?。?。 跖趾關節(jié)跖屈跖趾關節(jié)跖屈3030-40-40（跖屈肌為跖長、短屈肌等小肌群）。（跖屈肌為跖長、短屈肌等小肌群）

16、。 中中 醫(yī)醫(yī) 診診 斷斷 整體觀念辯證診斷整體觀念辯證診斷 按照中醫(yī)辯證原則分辨其疼痛或麻木是不通還是不榮，按照中醫(yī)辯證原則分辨其疼痛或麻木是不通還是不榮，氣虛還是氣滯。氣虛還是氣滯。 為針刀施術手法、技巧、提供有利的幫助。為針刀施術手法、技巧、提供有利的幫助。 對用中醫(yī)藥治療提供了依據(jù)。對用中醫(yī)藥治療提供了依據(jù)。鑒鑒 別別 診診 斷斷 疼痛是臨床各科共有的一種主觀感覺，經常存在異病疼痛是臨床各科共有的一種主觀感覺，經常存在異病同癥情況同癥情況 腰椎結核、強直性脊柱炎、腎結石等均可表現(xiàn)為腰痛。腰椎結核、強直性脊柱炎、腎結石等均可表現(xiàn)為腰痛。 胸膜炎、心絞痛、肋間神經痛等均可表現(xiàn)為胸痛。胸膜炎

17、、心絞痛、肋間神經痛等均可表現(xiàn)為胸痛。 股骨頭壞死、腰椎間盤突出癥、下肢深靜脈炎等均可股骨頭壞死、腰椎間盤突出癥、下肢深靜脈炎等均可表現(xiàn)為腿痛。表現(xiàn)為腿痛。 疼痛病因復雜，對不典型或疾病早期，明確診斷確有疼痛病因復雜，對不典型或疾病早期，明確診斷確有困難，但必須弄清楚困難，但必須弄清楚 是哪類疾病是哪類疾病 病變部位病變部位 屬于骨骼、肌肉、臟器還是神經系統(tǒng)疾病。然后有目屬于骨骼、肌肉、臟器還是神經系統(tǒng)疾病。然后有目的去做影像或其它檢查。的去做影像或其它檢查。 同時必須重視與結核、腫瘤的鑒別。同時必須重視與結核、腫瘤的鑒別。 在同一個人身上可以患有多種不同的疾病在同一個人身上可以患有多種不同的

18、疾病 在同一個人身上頸、胸、腰、骶病可同時存在在同一個人身上頸、胸、腰、骶病可同時存在 對治療得力其疼痛應該緩解而不能緩解，夜甚或非鎮(zhèn)對治療得力其疼痛應該緩解而不能緩解，夜甚或非鎮(zhèn)痛藥無法緩解，對診斷應從新考慮，排除腫瘤。痛藥無法緩解，對診斷應從新考慮，排除腫瘤。 疼痛范圍較廣且深多為韌帶骨膜等深部軟組織受損。疼痛范圍較廣且深多為韌帶骨膜等深部軟組織受損。 頸痛牽引緩解，多為頸神根受壓；牽引加重，多為頸頸痛牽引緩解，多為頸神根受壓；牽引加重，多為頸部扭傷。部扭傷。 腰腿痛，休息、臥床緩解或消失，多為腰椎關節(jié)不穩(wěn)腰腿痛，休息、臥床緩解或消失，多為腰椎關節(jié)不穩(wěn)或間盤突出早期。腹壓增高（咳嗽、排便等

19、）加劇，表或間盤突出早期。腹壓增高（咳嗽、排便等）加劇，表明病變位于椎管內。明病變位于椎管內。椎椎 管管 內內 腫腫 瘤瘤 的的 診診 斷斷 重視椎管內腫瘤的臨床表現(xiàn)，爭取早期發(fā)現(xiàn)重視椎管內腫瘤的臨床表現(xiàn)，爭取早期發(fā)現(xiàn) 脊髓是神經系統(tǒng)中的重要的部分脊髓是神經系統(tǒng)中的重要的部分 上端在齊枕骨大孔處與延髓相連上端在齊枕骨大孔處與延髓相連 下端平齊第一腰椎下緣下端平齊第一腰椎下緣 末端變細稱為脊髓圓錐末端變細稱為脊髓圓錐 脊髓圓錐向下為無神經組織的細絲，稱終絲。脊髓圓錐向下為無神經組織的細絲，稱終絲。 脊髓可藉每對脊神經根出入范圍劃分為脊髓可藉每對脊神經根出入范圍劃分為3131節(jié)節(jié) 每一節(jié)的脊椎孔都

20、會派出一對脊神經與軀干或肢體相每一節(jié)的脊椎孔都會派出一對脊神經與軀干或肢體相連，把軀干四肢的感覺信號上傳至大腦的神經中樞，同連，把軀干四肢的感覺信號上傳至大腦的神經中樞，同時也將中樞神經所下達的命令傳達至四肢軀干。時也將中樞神經所下達的命令傳達至四肢軀干。 正因為脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓內有腫正因為脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓內有腫瘤上傳下達就會受到嚴重影響。瘤上傳下達就會受到嚴重影響。 腰椎仰伸時加劇見于腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚。腰椎仰伸時加劇見于腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚。 腰部前屈加重，腰椎間盤脫出多見。腰部前屈加重，腰椎間盤脫出多見。 自足上行疼痛、麻木，應排除脊髓鞘膜瘤之可

21、能。自足上行疼痛、麻木，應排除脊髓鞘膜瘤之可能。 靜息痛多見于骨質疏松、神經卡壓或炎癥。靜息痛多見于骨質疏松、神經卡壓或炎癥。 活動輕、休息重，提示活動輕、休息重，提示“不榮則痛不榮則痛”，氣虛血瘀所致。，氣虛血瘀所致。 夜間痛提示骨內壓增高病情嚴重多預后不良。夜間痛提示骨內壓增高病情嚴重多預后不良。 腰痛伴腹痛應想到腰腰痛伴腹痛應想到腰3 3橫突綜合癥壓迫腰叢神經、髂橫突綜合癥壓迫腰叢神經、髂股神經之可能。股神經之可能。 足跟痛活動后減輕多為足跟刺、跟腱滑囊炎，活動后足跟痛活動后減輕多為足跟刺、跟腱滑囊炎，活動后加重應考慮跖管綜合癥。加重應考慮跖管綜合癥。 椎管內腫瘤亦稱脊髓腫瘤椎管內腫瘤亦

22、稱脊髓腫瘤 是針刀科、疼痛科經常接觸到且需鑒別診斷的病種之是針刀科、疼痛科經常接觸到且需鑒別診斷的病種之一，是針刀治療的禁忌癥。一，是針刀治療的禁忌癥。 對脊髓腫瘤如不能早期明確診斷，?？裳诱`或失去病對脊髓腫瘤如不能早期明確診斷，?？裳诱`或失去病人的治療時機。人的治療時機。 甚至引起醫(yī)療糾紛甚至引起醫(yī)療糾紛 早期臨床癥狀并不典型早期臨床癥狀并不典型 和一般的頸、肩、腰背疼痛臨床表現(xiàn)大致相同和一般的頸、肩、腰背疼痛臨床表現(xiàn)大致相同 常規(guī)做常規(guī)做CTCT或或MRMR，勢必給病人造成經濟負擔。，勢必給病人造成經濟負擔。 全面仔細的臨床查體是關鍵全面仔細的臨床查體是關鍵 習慣上將原發(fā)或繼發(fā)于椎管內的各

23、種腫瘤統(tǒng)稱為椎管習慣上將原發(fā)或繼發(fā)于椎管內的各種腫瘤統(tǒng)稱為椎管內腫瘤或稱脊髓瘤。內腫瘤或稱脊髓瘤。 一般分為髓內、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三類。一般分為髓內、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三類。 室管膜瘤、星形細胞瘤：室管膜瘤、星形細胞瘤： 多發(fā)生在胸段脊髓，多發(fā)生在胸段脊髓，MRIMRI可見脊髓增粗?？梢娂顾柙龃?。 髓外硬脊膜下腫瘤：髓外硬脊膜下腫瘤： 神經鞘瘤占椎管內腫瘤的首位，神經鞘瘤占椎管內腫瘤的首位，30305050歲為好發(fā)年齡，歲為好發(fā)年齡，多起源于脊神經后根部，腫瘤經椎間孔發(fā)展到椎管呈啞多起源于脊神經后根部，腫瘤經椎間孔發(fā)展到椎管呈啞鈴形。鈴形。 脊膜瘤：脊膜瘤： 女多于男，女多于男，40

24、604060歲為多發(fā)年齡，多發(fā)于胸段局部與膜歲為多發(fā)年齡，多發(fā)于胸段局部與膜粘連；粘連； 硬膜外腫瘤多為惡性：硬膜外腫瘤多為惡性： 如轉移瘤、淋巴細胞瘤。如轉移瘤、淋巴細胞瘤。 硬膜外還有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、硬膜外還有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、神經鞘瘤和脊索瘤。神經鞘瘤和脊索瘤。 先天性腫瘤：先天性腫瘤： 上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤。上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤。脊髓內腫瘤臨床表現(xiàn)脊髓內腫瘤臨床表現(xiàn) 疼痛疼痛 多為腫瘤刺激神經根和脊膜引起，多為腫瘤刺激神經根和脊膜引起， 疼痛為自發(fā)性，疼痛為自發(fā)性，且劇烈。且劇烈。 疼痛常為首發(fā)癥狀，且具有定位表現(xiàn)。疼痛常為首發(fā)癥狀

25、，且具有定位表現(xiàn)。 多并有沿神經根區(qū)放射痛，咳嗽、噴嚏、用力排大便多并有沿神經根區(qū)放射痛，咳嗽、噴嚏、用力排大便時加重癥狀。時加重癥狀。 疼痛夜間加重，不能仰臥。疼痛夜間加重，不能仰臥。 對夜間痛甚者要具體分析，有些病人由于精神障礙、對夜間痛甚者要具體分析，有些病人由于精神障礙、夜靜后有疼痛加重之癥狀。還有一些骨內壓增高者或皮夜靜后有疼痛加重之癥狀。還有一些骨內壓增高者或皮神經卡壓者亦有靜息痛的表現(xiàn)應與夜間痛鑒別。神經卡壓者亦有靜息痛的表現(xiàn)應與夜間痛鑒別。 不能仰臥者不能仰臥者 多是由于腰背部叩痛、多是由于腰背部叩痛、 壓痛明顯者壓痛明顯者 腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥多不能俯臥，喜高枕腰椎間

26、盤突出癥、腰椎管狹窄癥多不能俯臥，喜高枕仰臥而髖、膝關節(jié)屈曲，椎管容積擴大疼痛可緩解。仰臥而髖、膝關節(jié)屈曲，椎管容積擴大疼痛可緩解。 運動障礙：運動障礙： 病變水平以下肢體力量減弱，并有肌肉萎縮，步態(tài)改病變水平以下肢體力量減弱，并有肌肉萎縮，步態(tài)改變、站立不穩(wěn)、動作不準。變、站立不穩(wěn)、動作不準。 感覺障礙：感覺障礙： 麻木感、蟻走感、燒灼感、束帶感。麻木感、蟻走感、燒灼感、束帶感。 但少見感覺減退，而感覺過敏是其特點。但少見感覺減退，而感覺過敏是其特點。 但當感覺纖維被破壞后，則表現(xiàn)為感覺減退或缺失。但當感覺纖維被破壞后，則表現(xiàn)為感覺減退或缺失。 臨床上將感覺減退或缺失與感覺正常區(qū)的臨界面稱為

27、臨床上將感覺減退或缺失與感覺正常區(qū)的臨界面稱為感覺平面，是判斷脊髓損害的重要依據(jù)之一。感覺平面，是判斷脊髓損害的重要依據(jù)之一。 大小便功能障礙：大小便功能障礙： 多見于髓內病變，如室管膜瘤、星形細胞瘤、馬尾腫多見于髓內病變，如室管膜瘤、星形細胞瘤、馬尾腫瘤瘤 依病變水平可表現(xiàn)為小便潴留、大便困難或大小便失依病變水平可表現(xiàn)為小便潴留、大便困難或大小便失禁。禁。 腫脹：腫脹： 腫瘤生長處疼痛，局部壓迫可有壓痛及棘突叩擊痛。腫瘤生長處疼痛，局部壓迫可有壓痛及棘突叩擊痛。 脊柱附件處的腫瘤，在較晚時可出現(xiàn)局部軟組織腫脹脊柱附件處的腫瘤，在較晚時可出現(xiàn)局部軟組織腫脹或腫塊?；蚰[塊。 對具有以上癥狀者，對

28、具有以上癥狀者， 用其他病因不能解釋用其他病因不能解釋 具有明顯的感覺平面。具有明顯的感覺平面。 首選首選MRIMRI檢查檢查 可據(jù)病情平掃和強化兩種方法?？蓳?jù)病情平掃和強化兩種方法。 MRIMRI可清晰地顯示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周圍可清晰地顯示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周圍結構改變。結構改變。 經驗提示：經驗提示： 頸胸段的椎管腫瘤早期容易漏診或誤診。頸胸段的椎管腫瘤早期容易漏診或誤診。 腰骶段常誤診為腰椎間盤突出癥。腰骶段常誤診為腰椎間盤突出癥。 在一個病人身上同時患有幾種疾病，而將椎管內腫瘤在一個病人身上同時患有幾種疾病，而將椎管內腫瘤掩蓋，造成漏診或誤診。掩蓋，造成漏診或誤診。

29、要求詢問病史要認真，要求詢問病史要認真， 分析主訴中的相關性。分析主訴中的相關性。 體檢要細致，對查出的陽性體征要尋根查源。體檢要細致，對查出的陽性體征要尋根查源。 對高度可疑病歷要果斷采用對高度可疑病歷要果斷采用MRIMRI明確診斷。明確診斷。椎管腫瘤的鑒別診斷椎管腫瘤的鑒別診斷 對脊髓腫瘤必須要有高度的警惕，避免醫(yī)療差錯、糾對脊髓腫瘤必須要有高度的警惕，避免醫(yī)療差錯、糾紛紛 主要和椎間盤突出、脫出相鑒別。主要和椎間盤突出、脫出相鑒別。 頸椎間盤突出、脫出多在頸椎間盤突出、脫出多在C5C6C5C6； 腰椎突脫出多在腰椎突脫出多在L4L5L4L5或或L5S1L5S1。 一般保守治療癥狀可減輕，

30、一般保守治療癥狀可減輕，X X線平片可見椎間隙變窄。線平片可見椎間隙變窄。 腰椎間盤突出癥疼痛為間歇性，臥床休息能使癥狀緩腰椎間盤突出癥疼痛為間歇性，臥床休息能使癥狀緩解。解。 頸肩臂、腰腿痛呈持續(xù)性進行性加重，不因臥床頸肩臂、腰腿痛呈持續(xù)性進行性加重，不因臥床 而而減輕。減輕。 轉移癌病人往往發(fā)生于中年以上或老年，較腰椎間盤轉移癌病人往往發(fā)生于中年以上或老年，較腰椎間盤突出癥發(fā)病年齡高。突出癥發(fā)病年齡高。 脊髓型頸椎病或腰椎間盤脫出脊髓型頸椎病或腰椎間盤脫出 可有脊髓受壓癥狀并和脊髓腫瘤很相似?？捎屑顾枋軌喊Y狀并和脊髓腫瘤很相似。 腫瘤早期有根性癥狀，逐漸出現(xiàn)脊髓受壓。腫瘤早期有根性癥狀，逐

31、漸出現(xiàn)脊髓受壓。 脊髓蛛網膜炎脊髓蛛網膜炎 病前多有發(fā)燒感染或外傷等病史，病程長。病前多有發(fā)燒感染或外傷等病史，病程長。 運動障礙較感覺障礙嚴重。運動障礙較感覺障礙嚴重。 深感覺障礙往往比淺感覺障礙明顯。深感覺障礙往往比淺感覺障礙明顯。 感覺平面多不恒定，且不對稱。感覺平面多不恒定，且不對稱。 橫貫性脊髓炎橫貫性脊髓炎 多有感染或中毒的病史，起病迅速，多有感染或中毒的病史，起病迅速， 可有發(fā)燒等先驅癥狀?？捎邪l(fā)燒等先驅癥狀。 脊柱結核脊柱結核 有肺結核病史，脊柱多有后突畸形。有肺結核病史，脊柱多有后突畸形。 X X線片脊柱有破壞，椎間隙變窄或消失有的脊柱旁出線片脊柱有破壞，椎間隙變窄或消失有的

32、脊柱旁出現(xiàn)冷膿腫陰影?，F(xiàn)冷膿腫陰影。 硬脊膜外膿腫硬脊膜外膿腫 多有化膿感染的病史。多有化膿感染的病史。 疼痛為突發(fā)性持續(xù)性劇痛。疼痛為突發(fā)性持續(xù)性劇痛。 可有發(fā)燒，白細胞增多，血沉快等?？捎邪l(fā)燒，白細胞增多，血沉快等。 病變部位棘突有明顯的壓痛。病變部位棘突有明顯的壓痛。 病情發(fā)展迅速短時間內出現(xiàn)脊髓休克。病情發(fā)展迅速短時間內出現(xiàn)脊髓休克。 慢性硬脊膜外膿腫和脊髓腫瘤往往不易區(qū)別。慢性硬脊膜外膿腫和脊髓腫瘤往往不易區(qū)別。典典 型型 病病 歷歷 脊髓室管膜瘤（典型病歷一）脊髓室管膜瘤（典型病歷一） 患者李某，男，患者李某，男，4343歲，住院號：歲，住院號：9768897688，工作單，工作單

33、位：山東萊陽農學院，因腰背酸沉、疼痛位：山東萊陽農學院，因腰背酸沉、疼痛2 2余年，雙下肢余年，雙下肢疼痛、跛行半年于疼痛、跛行半年于20022002年年2 2月月1 1日入院。日入院。 2 2年前常在勞累及受涼后覺腰背部酸痛、沉重，年前常在勞累及受涼后覺腰背部酸痛、沉重，休息后可緩解，呈間歇發(fā)作。半年前因勞動時不慎扭傷休息后可緩解，呈間歇發(fā)作。半年前因勞動時不慎扭傷腰部，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；腰部，雙下肢呈放射樣疼痛、麻木，咳嗽或打噴嚏加重；行走不能過百米即覺雙下肢疼痛，經當?shù)蒯t(yī)院按腰椎間行走不能過百米即覺雙下肢疼痛，經當?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤突出癥保守治療半年無明顯效果，病

34、情逐漸加重，行盤突出癥保守治療半年無明顯效果，病情逐漸加重，行走跟足步態(tài)、足下踩棉感，并經常出現(xiàn)不自主雙下肢肌走跟足步態(tài)、足下踩棉感，并經常出現(xiàn)不自主雙下肢肌肉抖動，小便失禁、大便干燥，慕名前來我院就診。肉抖動，小便失禁、大便干燥，慕名前來我院就診。 經當?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤經當?shù)蒯t(yī)院按腰椎間盤突出癥保守治療半年無明突出癥保守治療半年無明顯效果，顯效果， ?？茩z查：?？茩z查： 顱神經檢查正常。顱神經檢查正常。 脊柱無畸形，無側彎；脊柱無畸形，無側彎； 頸部活動度：前曲頸部活動度：前曲4040后伸：后伸：1515 左右側彎各左右側彎各1010；左旋左旋 3030右旋右旋 2020。 2/32/3、C

35、3/4C3/4棘間壓痛，棘間壓痛，2 2左棘旁肌肉緊張、僵硬，左棘旁肌肉緊張、僵硬，雙側岡上肌、斜方肌、岡下肌、小圓肌壓痛；雙側岡上肌、斜方肌、岡下肌、小圓肌壓痛； 5/65/6棘突兩側壓痛。腰部活動度前屈：棘突兩側壓痛。腰部活動度前屈：7070、后伸：、后伸：2020、左右側彎各、左右側彎各3030；左旋；左旋 3030 右旋右旋 3030 。 4/54/5、5/5/1 1棘間、兩棘旁壓痛。雙側臀上皮神經、棘間、兩棘旁壓痛。雙側臀上皮神經、梨狀肌體表投影處壓痛。梨狀肌體表投影處壓痛。 神經系統(tǒng)檢查：神經系統(tǒng)檢查： 生理反射正常，霍夫曼（生理反射正常，霍夫曼（）。）。 3 3T10T10平面感

36、覺減退，皮膚劃痕征（平面感覺減退，皮膚劃痕征（- -），腹壁反射），腹壁反射（- -），雙側髕陣攣（），雙側髕陣攣（），雙側踝陣攣（），雙側踝陣攣（+ +），雙側巴），雙側巴氏征（氏征（+ +），直腿抬高試），直腿抬高試6060、右、右7070，仰臥挺腹試驗，仰臥挺腹試驗（）。提頸試驗（）。提頸試驗（+ +），雙側臂叢牽拉試驗（），雙側臂叢牽拉試驗（+ +），椎），椎間孔擠壓試驗（間孔擠壓試驗（- -），壓頸試驗（），壓頸試驗（- -）。）。 肌肉檢查肌肉檢查 肌肉無萎縮，肌肉無萎縮， 雙上肢肌力、肌張力正常，雙側脛前肌肌力雙上肢肌力、肌張力正常，雙側脛前肌肌力級，肌級，肌張力略有增強，張力略

37、有增強， CTCT檢查檢查 L4.5L4.5間盤突出（偏右）、間盤突出（偏右）、L5/S1L5/S1間盤突出（偏左）；間盤突出（偏左）； C2/3C2/3間盤突出。間盤突出。 C2/3C2/3間盤突出間盤突出 2 2月月2121日日 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：3 3T10T10平面感覺減退，雙側髕陣攣平面感覺減退，雙側髕陣攣（），踝陣攣（），雙側巴氏征（），踝陣攣（），雙側巴氏征（+ +）。）。 診療經過：診療經過： 針刀頸、腰部觸激松解并用，解除肌肉痙攣，改善脊針刀頸、腰部觸激松解并用，解除肌肉痙攣，改善脊髓缺血髓缺血 輔以活血化淤、抗炎治療。輔以活血化淤、抗炎治療。 經過治療后經過治療后 雙側髕

38、陣攣（雙側髕陣攣（- -），踝陣攣（），踝陣攣（+ +） 腰部活動度前屈：腰部活動度前屈：9090、后伸：、后伸：3030、左右側彎各、左右側彎各3030，左旋，左旋 3030右旋右旋 3030 4/54/5、5/5/1 1棘間、兩棘旁壓痛。雙側臀上皮神經、棘間、兩棘旁壓痛。雙側臀上皮神經、梨狀肌體表投影處壓痛不明顯梨狀肌體表投影處壓痛不明顯 胸背部感覺障礙平面仍存在，蹣跚步態(tài)、大小便癥狀胸背部感覺障礙平面仍存在，蹣跚步態(tài)、大小便癥狀無緩解?？紤]胸髓有受壓缺血情況無緩解?？紤]胸髓有受壓缺血情況 做做MRIMRI檢查：示檢查：示T1-T4T1-T4椎水平胸髓外形增粗，椎水平胸髓外形增粗，T6T7

39、T6T7椎間椎間盤略向后突出，硬膜囊略受壓，符合脊髓空洞盤略向后突出，硬膜囊略受壓，符合脊髓空洞MRIMRI表現(xiàn)。表現(xiàn)。 治療似改善胸髓缺血為主治療似改善胸髓缺血為主 經針刀頸、胸、腰椎針刀刺激松解緩解椎管周圍軟組經針刀頸、胸、腰椎針刀刺激松解緩解椎管周圍軟組織痙攣，刺激馬尾神經改善直腸、膀胱功能?？棷d攣，刺激馬尾神經改善直腸、膀胱功能。 頸部活動度：前屈：頸部活動度：前屈：4040；后伸：；后伸：3030；左右側彎各；左右側彎各3030；左旋；左旋 3030；右旋；右旋 3030 頸肩部無明顯壓痛點。頸肩部無明顯壓痛點。 放射樣雙下肢疼痛、麻木消除，咳嗽或打噴嚏無不適放射樣雙下肢疼痛、麻木消

40、除，咳嗽或打噴嚏無不適感；腰部活動度前屈：感；腰部活動度前屈：8080、后伸：、后伸：3030、左右側彎各、左右側彎各3030；左旋；左旋 3030右旋右旋 3030 感覺平面由感覺平面由T3-T10T3-T10縮短為縮短為T5-T8T5-T8平面平面 感覺減退，觸覺存在，雙側巴氏征（感覺減退，觸覺存在，雙側巴氏征（+ +） 脊髓受壓情況仍存在，遂轉上級醫(yī)院做脊髓受壓情況仍存在，遂轉上級醫(yī)院做MRIMRI增強掃描，增強掃描，診斷為：脊髓室管膜瘤，轉到北京手術治療。診斷為：脊髓室管膜瘤，轉到北京手術治療。 室管膜瘤診斷要點：室管膜瘤診斷要點： 病程較長，早期癥狀多不明顯，首發(fā)癥狀以平面以下病程較

41、長，早期癥狀多不明顯，首發(fā)癥狀以平面以下的肢體麻木和無力多見，根性疼痛者少見。的肢體麻木和無力多見，根性疼痛者少見。 病變平面以下出現(xiàn)不同程度的感覺分離現(xiàn)象，感覺障病變平面以下出現(xiàn)不同程度的感覺分離現(xiàn)象，感覺障礙多為自上而下發(fā)展。礙多為自上而下發(fā)展。 腦脊液蛋白含量輕度增高，淋巴細胞輕微增加。腦脊液蛋白含量輕度增高，淋巴細胞輕微增加。 X X線平片多無異常發(fā)現(xiàn)；線平片多無異常發(fā)現(xiàn)； MRIMRI增強掃描可以明確診斷。增強掃描可以明確診斷。 應注意的問題應注意的問題 不能完全依靠影像學診斷，要做到詳細詢不能完全依靠影像學診斷，要做到詳細詢 問病史及問病史及系統(tǒng)臨床查體系統(tǒng)臨床查體 病人的蹣跚步態(tài)

42、、胸部感覺障礙、病理征，用病人的蹣跚步態(tài)、胸部感覺障礙、病理征，用C2/3C2/3椎椎間盤突出間盤突出0.2cm0.2cm并不能完全解釋現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)時，沒有并不能完全解釋現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)時，沒有即時進一步分析其病因。即時進一步分析其病因。 對認為明確診斷的病歷，經合理治療后無效或療效不對認為明確診斷的病歷，經合理治療后無效或療效不明顯，應對所做的診斷重新認識，進一步分析病因或考明顯，應對所做的診斷重新認識，進一步分析病因或考慮治療方法是否正確。慮治療方法是否正確。 針刀治療后緩解了一部份癥狀。只能說明針刀刺激松針刀治療后緩解了一部份癥狀。只能說明針刀刺激松解取了一定療效。對應該恢復的癥狀不能恢

43、復應重新考解取了一定療效。對應該恢復的癥狀不能恢復應重新考慮病因。慮病因。 應做到臨床癥狀、體征與影象診斷相符，才能明確診應做到臨床癥狀、體征與影象診斷相符，才能明確診斷，避免產生誤診、延診、延誤治療。斷，避免產生誤診、延診、延誤治療。 神經纖維瘤神經纖維瘤 患者胡某，女，患者胡某，女，4949歲，河北大名縣人，主因雙歲，河北大名縣人，主因雙下肢麻木、無力半年。于下肢麻木、無力半年。于20022002年年6 6月月2222日來院。日來院。 半年前無明半年前無明 顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，癥狀逐漸加重雙下顯誘因出現(xiàn)雙足麻木，癥狀逐漸加重雙下肢出現(xiàn)自下而上麻木、無力，咳嗽、打噴嚏時背部疼痛肢出現(xiàn)自下而上

44、麻木、無力，咳嗽、打噴嚏時背部疼痛沿乳房下緣放射至前胸，足下踩棉感伴間歇跛行；自覺沿乳房下緣放射至前胸，足下踩棉感伴間歇跛行；自覺肛門下墜，在當?shù)蒯t(yī)院按肛門下墜，在當?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥”治療無效；治療無效；為進一步診治而來我院疼痛科。為進一步診治而來我院疼痛科。 病例分析病例分析： 根據(jù)病史、癥狀、體征初步考慮為髓內病變，遂做根據(jù)病史、癥狀、體征初步考慮為髓內病變，遂做MRIMRI檢查示：檢查示：T3T8T3T8椎體水平胸髓內可見邊界不清局部胸椎體水平胸髓內可見邊界不清局部胸髓增粗。考慮多發(fā)性硬化。髓增粗。考慮多發(fā)性硬化。 病人感覺障礙為橫斷性，但病情發(fā)展比較緩慢，可排病人

45、感覺障礙為橫斷性，但病情發(fā)展比較緩慢，可排除脊髓炎。除脊髓炎。 麻木是自下而上發(fā)病，上肢未受累可排除周圍神經病麻木是自下而上發(fā)病，上肢未受累可排除周圍神經病變、亞急性聯(lián)合變性、格林變、亞急性聯(lián)合變性、格林巴利綜合癥。巴利綜合癥。 神經纖維瘤：神經纖維瘤： 多見于青壯年，以多見于青壯年，以20-4020-40歲發(fā)病率最高，男性多于女歲發(fā)病率最高，男性多于女性；起源于脊神經鞘膜和神經束纖維結締組織，大多發(fā)性；起源于脊神經鞘膜和神經束纖維結締組織，大多發(fā)生于脊髓神經后根。生于脊髓神經后根。 依據(jù)病史和查體情況認為有必要做胸椎依據(jù)病史和查體情況認為有必要做胸椎MRIMRI增強掃描增強掃描 MRIMRI

46、增強掃描結果示：增強掃描結果示：T6-T7T6-T7椎間椎管內見一中導強椎間椎管內見一中導強化卵圓形信號影、邊清、內信號均約化卵圓形信號影、邊清、內信號均約2 20.9cm0.9cm大小，其大小，其右后下方蛛網膜下腔增寬，相應脊髓變細左移，上方脊右后下方蛛網膜下腔增寬，相應脊髓變細左移，上方脊髓見髓見T1T1信號，印象：椎管腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、脊膜信號，印象：椎管腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、脊膜瘤可能大。瘤可能大。 轉本院神經外科手術治療，術后病理報告：神經纖轉本院神經外科手術治療，術后病理報告：神經纖維瘤。維瘤。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 刺激性疼痛刺激性疼痛 是脊髓神經纖維瘤早期出現(xiàn)的癥狀之一是脊

47、髓神經纖維瘤早期出現(xiàn)的癥狀之一 有根痛者占有根痛者占71%71% 感覺異常感覺異常 可有癢、麻、脹等主觀感覺可有癢、麻、脹等主觀感覺 運動障礙出現(xiàn)較晚運動障礙出現(xiàn)較晚 括約肌障礙出現(xiàn)最晚括約肌障礙出現(xiàn)最晚 提示：提示： 對痛覺過敏或減退首先定位，然后定性。對痛覺過敏或減退首先定位，然后定性。 考慮有脊髓病變及受壓情況應首選考慮有脊髓病變及受壓情況應首選MRIMRI檢查檢查 該病人所做的該病人所做的X X線片、線片、CTCT、MRIMRI均未能確診，后經增強均未能確診，后經增強MRIMRI才明確診斷才明確診斷 對臨床上出現(xiàn)的癥狀不能用現(xiàn)有的影像結果解釋時，對臨床上出現(xiàn)的癥狀不能用現(xiàn)有的影像結果解

48、釋時，應做進一步的檢查。應做進一步的檢查。 神經鞘膜瘤神經鞘膜瘤 患者任某，男，患者任某，男，5757歲，鐵道部干部，住院號：歲，鐵道部干部，住院號：8685686856 主因腰骶部疼痛主因腰骶部疼痛1010余年，余年， 左下肢疼痛左下肢疼痛1 1個月來院。個月來院。 1010年前不明原因常感腰骶部疼痛，久坐、久站或平年前不明原因常感腰骶部疼痛，久坐、久站或平臥起床時明顯，行走時左足下有踩石感，活動不受限，臥起床時明顯，行走時左足下有踩石感，活動不受限，未行診治。未行診治。 1 1個月前上火車時不慎扭傷左踝關節(jié)，誘發(fā)左小腿外個月前上火車時不慎扭傷左踝關節(jié)，誘發(fā)左小腿外側劇烈疼痛，拒捫拒按，痛覺

49、過敏。作者在火車軟臥車側劇烈疼痛，拒捫拒按，痛覺過敏。作者在火車軟臥車廂利用停車時間給予腓總神經針刀刺激術治療疼痛緩解，廂利用停車時間給予腓總神經針刀刺激術治療疼痛緩解，回北京后進一步檢查為：回北京后進一步檢查為： 1 1、神經鞘膜瘤；、神經鞘膜瘤； 2 2、腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出癥 患者拒絕外科手術治療，遂來我院接受針刀治療。患者拒絕外科手術治療，遂來我院接受針刀治療。 專科情況：?？魄闆r： T36.5 P104T36.5 P104次次/ /分分 R18R18次次/ /分分BP160/100mmHgBP160/100mmHg 脊柱無畸形，腰部活動功能正常，脊柱無畸形，腰部活動功能正常，

50、L4L5L4L5、L5S1L5S1棘間棘間壓痛，雙側直腿抬高試驗壓痛，雙側直腿抬高試驗5050（+ +），屈頸試驗（），屈頸試驗（+ +），），左小腿外側至足外側緣感覺過敏，肌力正常，病理征陰左小腿外側至足外側緣感覺過敏，肌力正常，病理征陰性；性； 輔助檢查：血輔助檢查：血WBC10.6WBC10.6109 109 ，血沉，血沉3mm/3mm/，血糖，血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。 X X線片未見異常；線片未見異常； CTCT掃描：掃描：L3L4L3L4、L4L5L4L5腰椎間盤突出，腰椎間盤突出，L5/S1L5/S1椎管左椎管左側見不規(guī)則團塊影；側見不規(guī)則團塊影； MRIMR

51、I檢查：檢查：L5/S1L5/S1神經鞘膜瘤（神經鞘膜瘤（1.21.20.80.82.5cm2.5cm）。）。 影像診斷：影像診斷： 神經鞘膜瘤、腰椎間盤突出。神經鞘膜瘤、腰椎間盤突出。 原有疾病診斷：原有疾病診斷： 糖尿病糖尿病2 2型、高血壓型、高血壓3 3級。級。 針刀醫(yī)學診斷：針刀醫(yī)學診斷： 腰骶脊神經卡壓、胸交感神經卡壓。腰骶脊神經卡壓、胸交感神經卡壓。 經針刀脊神經刺激術及胸背部交感神經刺激術治療后，經針刀脊神經刺激術及胸背部交感神經刺激術治療后，出院時左小腿外側疼痛消除，感覺正常，足下踩石感減出院時左小腿外側疼痛消除，感覺正常，足下踩石感減輕，直腿抬高試驗（輕，直腿抬高試驗（）；

52、血糖為）；血糖為7.6mmoL/L7.6mmoL/L。 提示：提示： 神經鞘瘤又稱脊髓神經纖維瘤是脊髓腫瘤中常見的良神經鞘瘤又稱脊髓神經纖維瘤是脊髓腫瘤中常見的良性腫瘤，有生長緩慢，病程較長之特點。性腫瘤，有生長緩慢，病程較長之特點。 因其多發(fā)生在脊神經后根，首發(fā)癥狀在腫瘤所在部位因其多發(fā)生在脊神經后根，首發(fā)癥狀在腫瘤所在部位有相應根性痛。有相應根性痛。 發(fā)生在頸上段頸枕部疼痛，頸下段肩或上肢疼痛；胸發(fā)生在頸上段頸枕部疼痛，頸下段肩或上肢疼痛；胸上段多為胸背痛；胸下段可出現(xiàn)腹部疼痛。上段多為胸背痛；胸下段可出現(xiàn)腹部疼痛。 該患者在腰骶部腫瘤，故出現(xiàn)下肢痛。踝部損傷腓神該患者在腰骶部腫瘤，故出現(xiàn)

53、下肢痛。踝部損傷腓神經受到牽拉，故出現(xiàn)首發(fā)癥。經受到牽拉，故出現(xiàn)首發(fā)癥。 該患者雖有腰椎間盤突出，但查體發(fā)現(xiàn)不具有感覺減該患者雖有腰椎間盤突出，但查體發(fā)現(xiàn)不具有感覺減退，且有明顯的感覺過敏。據(jù)癥狀、體征、影像，還是退，且有明顯的感覺過敏。據(jù)癥狀、體征、影像，還是首先診斷神經鞘膜瘤。首先診斷神經鞘膜瘤。 取得的治療效果說明針刀對脊神經的觸激是改變的脊取得的治療效果說明針刀對脊神經的觸激是改變的脊神經的位置解除了壓迫達到了治療目的。神經的位置解除了壓迫達到了治療目的。 當然有手術指征的惡性腫瘤，還應動員其做手術。當然有手術指征的惡性腫瘤，還應動員其做手術。 脊柱脊索瘤脊柱脊索瘤 趙某，男，趙某，男

54、，5555歲，求實雜志社干部，歲，求實雜志社干部， 因下腰部及右下肢疼痛因下腰部及右下肢疼痛1515天，加重天，加重5 5天。于天。于20042004年年5 5月月1212日來院。日來院。 1515天前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部及右下肢持續(xù)性疼痛，天前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部及右下肢持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重，尤以夜間及靜息時明顯，休息或改變姿勢不陣發(fā)加重，尤以夜間及靜息時明顯，休息或改變姿勢不能緩解。能緩解。 疼痛不過膝，咳嗽、打噴嚏不加重。無下肢放射痛。疼痛不過膝，咳嗽、打噴嚏不加重。無下肢放射痛。 直腰困難，不能久坐、久站、平臥，排尿不暢，馬鞍直腰困難，不能久坐、久站、平臥，排尿不暢，馬鞍區(qū)感覺障礙區(qū)感

55、覺障礙 到北京協(xié)和醫(yī)院就診到北京協(xié)和醫(yī)院就診 腰椎腰椎CT掃描示：掃描示： 腰椎間盤膨出。腰椎間盤膨出。 遂行腰椎牽引、針炙及遂行腰椎牽引、針炙及激光短波治療無效激光短波治療無效 慕名急轉我院疼痛科。慕名急轉我院疼痛科。趙偉2004年年5月月9號號體層照相CT報告診斷涂改部分經辨認為輕度突出 ?？茩z查：?？茩z查： 疼痛性跛行，脊柱無畸形，腰椎活動度：前屈：疼痛性跛行，脊柱無畸形，腰椎活動度：前屈：9090；后伸：后伸：2020；右側彎：；右側彎：2020；左側彎：；左側彎：2020。 骶椎節(jié)段凸起，壓痛、叩擊痛明顯，右側梨狀肌、坐骶椎節(jié)段凸起，壓痛、叩擊痛明顯，右側梨狀肌、坐骨結節(jié)處壓痛。右跟

56、臀試驗（骨結節(jié)處壓痛。右跟臀試驗（+ +）、右直腿抬高試驗）、右直腿抬高試驗6060陽性。右臀大肌萎縮，肌肉張力差；雙下肢未見肌肉萎陽性。右臀大肌萎縮，肌肉張力差；雙下肢未見肌肉萎縮，肌力縮，肌力V V級，肌張力正常。生理反射正常，雙側巴氏征級，肌張力正常。生理反射正常，雙側巴氏征（- -）。右下肢皮溫較對側低，皮膚感覺過敏。）。右下肢皮溫較對側低，皮膚感覺過敏。 臨清市人民醫(yī)院臨清市人民醫(yī)院04年年5月月13號號CT報告報告 分析：分析： 腰椎間盤膨出不能解釋上述癥狀體征腰椎間盤膨出不能解釋上述癥狀體征 突發(fā)且無誘因的腰腿痛；突發(fā)且無誘因的腰腿痛； 夜間痛甚，不能入睡；夜間痛甚，不能入睡；

57、肌肉萎縮及皮溫減低；皮膚感覺過敏出現(xiàn)較早肌肉萎縮及皮溫減低；皮膚感覺過敏出現(xiàn)較早 病變在骶椎的可能性大，遂做骶椎病變在骶椎的可能性大，遂做骶椎CTCT掃描檢查示：掃描檢查示： 骶椎腫瘤占位表現(xiàn)，首先考慮脊索瘤。骶椎腫瘤占位表現(xiàn)，首先考慮脊索瘤。 囑其速回北京協(xié)和醫(yī)院進一步診治，如有手術指征建囑其速回北京協(xié)和醫(yī)院進一步診治，如有手術指征建議手術治療。議手術治療。 脊索瘤是一種少見的原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于中軸骨，脊索瘤是一種少見的原發(fā)惡性腫瘤，好發(fā)于中軸骨，局部侵潤緩慢生長，少數(shù)病例可發(fā)生遠處轉移。局部侵潤緩慢生長，少數(shù)病例可發(fā)生遠處轉移。 因骶尾部脊索移位的機會最多，故該部位發(fā)病率也最因骶尾部脊索

58、移位的機會最多，故該部位發(fā)病率也最高。高。 常按坐骨神經痛或椎間盤突出及神經根或馬尾神經癥常按坐骨神經痛或椎間盤突出及神經根或馬尾神經癥狀予以治療。狀予以治療。 體示：體示： 應重視癥狀、體征，仔細詢問病史，應重視癥狀、體征，仔細詢問病史， 認真體格檢查結合影像檢查。認真體格檢查結合影像檢查。 癥狀、體征和影像不吻合寧肯相信前者。癥狀、體征和影像不吻合寧肯相信前者。 做更進一步的檢查。做更進一步的檢查。 最后協(xié)和醫(yī)院經肝臟穿刺活檢診斷為：最后協(xié)和醫(yī)院經肝臟穿刺活檢診斷為： 1 1 肝癌肝癌 2 2 脊索瘤脊索瘤 3 3 脊髓轉移瘤脊髓轉移瘤 疼痛是最早出現(xiàn)的主訴疼痛是最早出現(xiàn)的主訴 這是因為局

59、部有骨破壞所致。這是因為局部有骨破壞所致。 腫瘤可波及脊髓、馬尾神經和神經根。腫瘤可波及脊髓、馬尾神經和神經根。 骶尾部的脊索瘤以腫塊為主，疼痛嚴重。骶尾部的脊索瘤以腫塊為主，疼痛嚴重。 腫瘤逐漸向前后膨脹性生長，影響膀胱和腫瘤逐漸向前后膨脹性生長，影響膀胱和 直腸直腸功能。功能。 常被誤診為直腸炎或膀胱炎。常被誤診為直腸炎或膀胱炎。 特殊檢查：特殊檢查： X X檢查，骶尾部脊索瘤的早期檢查，骶尾部脊索瘤的早期X X線圖象是患骨膨脹，并線圖象是患骨膨脹，并失去正常的骨紋，腫瘤組織出現(xiàn)磨砂玻璃樣陰影。由于失去正常的骨紋，腫瘤組織出現(xiàn)磨砂玻璃樣陰影。由于骨的破壞和骨皮質被穿破，骨的破壞和骨皮質被穿

60、破，X X線表現(xiàn)為大小不等的透亮區(qū)。線表現(xiàn)為大小不等的透亮區(qū)。腫瘤向臀部和骨盆內發(fā)展，可形成邊緣清楚的軟組織陰腫瘤向臀部和骨盆內發(fā)展，可形成邊緣清楚的軟組織陰影，陰影內有散在的致密點。影，陰影內有散在的致密點。 脊柱脊索瘤的特征是椎體溶骨性改變，可波及數(shù)節(jié)椎脊柱脊索瘤的特征是椎體溶骨性改變，可波及數(shù)節(jié)椎體?；脊侵g的椎間盤則不一定有破壞，有時可同時出體。患骨之間的椎間盤則不一定有破壞，有時可同時出現(xiàn)溶骨性和成骨性變化?，F(xiàn)溶骨性和成骨性變化。 CTCT和和MRIMRI檢查檢查 CTCT顯示骶骨破壞，瘤體呈略高密度，可有鈣化及硬化。顯示骶骨破壞，瘤體呈略高密度，可有鈣化及硬化。 MRIMRI檢查，