圍手術(shù)期肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南

1、圍手術(shù)期肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南（2014）曙光醫(yī)院 麻醉科王永強概念 肺動脈導(dǎo)管（肺動脈導(dǎo)管（PAC）是右心導(dǎo)管的一種，經(jīng)皮穿刺后，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進入肺動脈及其分支。通過PAC可以測定多種心臟、血液相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，進而評估心肺功能及其病變的嚴(yán)重程度。 應(yīng)用電極導(dǎo)管還可以進行心臟電生理研究、行心內(nèi)臨時起搏、經(jīng)中心靜脈及肺動脈給藥等。 因此，PAC是對心臟病和休克患者進行診斷和治療、觀察病情和評估療效的較為準(zhǔn)確的方法之一。PAC導(dǎo)管結(jié)構(gòu)黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距導(dǎo)管尖端1cm，氣體容量為0.51.5ml。藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管

2、尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法測量心輸出量時推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量Swan-Ganz導(dǎo)管的歷史 1929年，德國醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。 1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。 1956年，Werner Forssmann因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎。 1970年，Swan H.J

3、.C.和Ganz W.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進入右心和肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管。2014指南目錄一、臨床應(yīng)用指征和禁忌癥二、PAC放置的基本設(shè)備和操作三、PAC參數(shù)的正常值及其解釋四、PAC并發(fā)癥五、基于SvO2的臨床診斷與治療圖解一、臨床應(yīng)用指征和禁忌癥 高?；颊吒呶；颊?、高風(fēng)險手術(shù)高風(fēng)險手術(shù)以及具備符合條件人員具備符合條件人員的情況下，推薦使用PAC?？纱_保心室滿意的液體負(fù)荷、指導(dǎo)血管活性藥物和正性肌力藥的使用。 禁忌癥：禁忌癥：無絕對禁忌。對于三尖瓣或肺動脈瓣狹窄、右心房或右心室腫瘤、法樂氏四聯(lián)癥等病例一般不宜使用。嚴(yán)重心律失常、凝血功能障礙、近期放置起搏導(dǎo)管者

4、常作為相對禁忌證。二、PAC放置的基本設(shè)備和操作（一）基本設(shè)備1、PAC 和相關(guān)物品，包括穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、帶靜脈擴張器和旁路輸液管的靜脈擴張鞘、PAC、導(dǎo)管保護套、壓力測量裝置。2、PAC 種類目前臨床常用的PAC導(dǎo)管有六種，包括二腔、三腔、四腔、五腔、六腔導(dǎo)管。分別可測定PAP、PAWP、CVP、CO、SvO2、RVEF和RVEDV等指標(biāo)。二、PAC放置的基本設(shè)備和操作 （二）操作 1、PAC 置入途徑 常用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺置入，也可經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入PAC。 2、操作技術(shù)： 大約20cm時進入右房 大約35cm時進入肺動脈導(dǎo)管置入15-20cm時可出現(xiàn)低平的靜脈波形氣囊注氣1.

5、5ml,使其可隨血流漂浮，以適當(dāng)?shù)乃俣惹斑M飄過三尖瓣進入右心室，標(biāo)志是壓力、壓力波形的變化，壓力突然升高，又迅速返回0點。繼續(xù)行進，隨血流漂之肺動脈，標(biāo)志：肺動脈壓力波形，收縮壓與心室壓相似，舒張壓顯著升高。三、PAC參數(shù)的正常值及其解釋（一）前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)（一）前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)1、中心靜脈壓（CVP） PAC 的一個通道位于上腔靜脈或右心房時，可以直接測定CVP 和右房壓（RAP），其正常值范圍正常值范圍410mmHg。 小于4mmHg 表示 心腔充盈欠佳或血容量不足， 高于12mmHg 表示 右心功能不全或輸液超負(fù)荷。 測定CVP時應(yīng)注意，不應(yīng)僅以CVP的單次測定值來決定體內(nèi)的容量狀態(tài)，應(yīng)動

6、態(tài)連續(xù)觀察CVP變化，特別是液體負(fù)荷試驗，來判斷循環(huán)血容量和心血管功能間的關(guān)系 。（一）前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)2.肺動脈楔壓（PAWP） 如無肺血管病變，PAWP可反映左房壓；如無二尖瓣病變，PAWP可間接反映左室舒張末期壓力（LVEDP），可幫助判斷左室的前負(fù)荷。 其正常值范圍6-12mmHg。如果SVI降低，PAWP小于6mmHg，提示可能存在低血容量。如果SVI降低，PAWP大于18mmHg，通常反映左心功能衰竭， PAWP大于25mmHg，可能存在急性肺水腫。 PAWP在反映LVEDP時，如存在主動脈反流、肺切除或肺栓塞時分支血管血流明顯減少、左室順應(yīng)性降低時，則PAWP低于LVEDP。相反如

7、存在氣道壓增加、肺靜脈異常、心動過速、二尖瓣狹窄等病變時，PAWP高于LVEDP。3.右心室舒張末期容積（RVEDV） 容量型PAC具有直接測定右心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）的功能，其正常范圍40-60%；通過SV/EF%計算可以獲得RVEDV,其正常值范圍為100-160ml（ RVEDV I：60-100ml/m2）； RVEDV不會受到胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高的影響，且不論靜態(tài)或動態(tài)情況下，與SVI均具有很好的相關(guān)性。（一）前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)1.體循環(huán)阻力（SVR） 正常值800-1200dynes/sec/cm-5 小于800dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力低，可能使血壓降低，如藥物影響

8、、敗血癥等。 大于1200dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力高，可能會影響心臟射血功能和器官組織的血液灌注。（二）后負(fù)荷相關(guān)參數(shù)（二）后負(fù)荷相關(guān)參數(shù)2.肺循環(huán)阻力（PVR） 正常值為120-240dynes/sec/cm-5 大于250dynes/sec/cm-5，提示肺血管阻力增高，如原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓（慢性肺部疾病、肺水腫、左心衰竭、ARDS）（三）心臟收縮功能相關(guān)參數(shù)1.每搏量（SV）和每搏量指數(shù)（SVI） SV正常值60-90ml；SVI正常值是25-45ml/m2 主要反映心臟射血功能，取決于心室前負(fù)荷、心肌收縮力及全身血管阻力。 SVI小于24ml/m2提示心臟射

9、血功能減弱，原因包括前負(fù)荷低、心肌收縮力降低（如左心衰）、外周阻力增加等。 SV下降時機體可以通過增加心率來代償，以維持CO正常。因此CO不是心臟射血功能的可靠反映。（三）心臟收縮功能相關(guān)參數(shù)2.右心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）容量型PAC具有測定RVEF和RVEDV的功能 RVEF正常值范圍為40-60%，常會受到右心室前負(fù)荷、右心室收縮力和后負(fù)荷的影響 基于RVEF大小，結(jié)合CVP/RAP和PVR 可以協(xié)助診斷右心室功能衰竭。3.心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） CO 是指左或右心室每分鐘射入主動脈或肺動脈的血容量。正常成人的CO 為56L/min，CI 的正常值為2.54L/min.m2。 C

10、O是全身氧供（DO2）的主要決定因素。應(yīng)用PAC，以溫度稀釋法測定CO，在臨床應(yīng)用廣泛，且臨床意義重大。 心臟指數(shù)(CI)是以CO 除以體表面積得出的，成為比較不同個體心臟排血功能的更為可靠的參數(shù)。（三）心臟收縮功能相關(guān)參數(shù)（四）壓力相關(guān)參數(shù)1.肺動脈壓（PAP） 通過 PAC 可以連續(xù)測定肺動脈壓力（PAP），其正常值為：1528 mmHg /815 mmHg、平均肺動脈壓（PAP） 1025mmHg。 靜態(tài)下如果PAP 超過25mmHg,動態(tài)下PAP超過30mmHg，即可診斷肺動脈高壓 PAP 降低常見于低血容量，PAP 升高多見于COPD、原發(fā)性肺動脈高壓、心肺復(fù)蘇后、心內(nèi)分流等。缺氧、

11、高碳酸血癥、ARDS、肺栓塞等可引起肺血管阻力增加而導(dǎo)致PAP 升高。左心功能衰竭、輸液超負(fù)荷可引起PAP 升高，但肺血管阻力并不增加。 當(dāng)肺部疾病引起肺血管阻力增加時，PAP 升高而PAWP 可正?；蚱汀Ｗ笮墓δ芩ソ邥r，PAP 升高，PAWP 也升高。以此可鑒別肺動脈高壓是心源性還是肺源性。2. CVP/RAP 見前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)。3. PAWP/LAP 見前負(fù)荷相關(guān)參數(shù)。（四）壓力相關(guān)參數(shù)（五）全身氧供需平衡參數(shù)1.混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 是衡量機體氧供需平衡的綜合指標(biāo)，不僅反映呼吸系統(tǒng)的氧合功能，也反映循環(huán)功能和代謝的變化。其正常值范圍為70% 75%。相對應(yīng)的PvO2 為354

12、0mmHg。 SvO2 小于60%，反映全身組織氧合受到威脅，小于50%表明組織缺氧嚴(yán)重，大于80%提示氧利用不充分，大于90%通常為測定不準(zhǔn)確。（五）全身氧供需平衡參數(shù)2.氧供（DO2）（需動脈血氣結(jié)果）指單位時間內(nèi)由左室向全身組織輸送的氧總量。受呼吸、循環(huán)和血液系統(tǒng)影響。 借助PAC獲得的CO 以及血氣結(jié)果，可以對重癥患者DO2 進行實時監(jiān)測。 DO2=COCaO210 =COHbSaO21.39 DO2 的正常范圍為：600 1000ml/min；麻醉期間DO2 的臨界值為330ml/min.m2 或7 8ml/kg.min。3.氧耗量（VO2）（需血氣結(jié)果）單位時間內(nèi)組織細(xì)胞實際消耗的

13、氧量，代表全身氧利用的情況，并不代表對氧的實際需要量。CvO2 代表組織代謝后循環(huán)血液中剩余的氧。通過PAC 測定的CO 以及動脈、混合靜脈血血氣，即可實現(xiàn)對VO2 的實時監(jiān)測。 VO2=DaO2- DvO2 =10 CO (CaO2- CvO2) = (SaO2-SvO2)COHb 1.39 VO2 的正常值范圍：200 250ml/min;VO2I(氧耗指數(shù))正常值范圍：100 125ml/min.m2。 機體處于不同狀態(tài)下的氧耗不同；發(fā)熱時，體溫每升高10C，VO2 升高10%；寒戰(zhàn)可以引起患者氧耗量顯著增加達(dá)50% 100%；嚴(yán)重感染時VO2 上升50% 100%；麻醉下VO2 下降15%。（五）全身氧供需平衡參數(shù)四 PAC 并發(fā)癥（一）穿刺并發(fā)癥 穿刺不當(dāng)可能引起輕重不等的傷害，包括穿刺局部的血腫、靜脈痙攣；誤傷造成的動-靜脈瘺、假性動脈瘤和血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成。（二）導(dǎo)管并發(fā)癥