顱內動脈瘤夾閉術.

1、顱內動脈瘤夾閉術 手術室 概念概念： 顱內動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，是顱內血管病變中常見危險性極高的疾病，是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見的因素之一，其最大危險為破裂出血，目前治療動脈瘤最有效的方法為動脈瘤夾閉術。解解 剖剖1、按病因分類、按病因分類 先天性動脈瘤先天性動脈瘤 感染性動脈瘤感染性動脈瘤 外傷性動脈瘤外傷性動脈瘤 動脈硬化性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤 2、按形態(tài)分類、按形態(tài)分類囊性動脈瘤囊性動脈瘤梭性動脈瘤梭性動脈瘤夾層動脈瘤夾層動脈瘤不規(guī)則型不規(guī)則型3、按大小分類、按大小分類小型：小型：25mm(動脈瘤破裂示意圖)4、按部位分型、按部位分型 顱內的血液供應

2、來自于顱內的血液供應來自于頸內動脈系統(tǒng)和椎動脈頸內動脈系統(tǒng)和椎動脈系統(tǒng)，前者占系統(tǒng)，前者占85%，后，后者占者占15%，兩者通過顱，兩者通過顱底的底的Wills動脈環(huán)發(fā)生吻動脈環(huán)發(fā)生吻合。合。 Willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤環(huán)前循環(huán)動脈瘤 頸內動脈：頸內動脈： 大腦前動脈大腦前動脈 大腦中動脈大腦中動脈Willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤環(huán)后循環(huán)動脈瘤 椎動脈椎動脈 基底動脈基底動脈 大腦后動脈大腦后動脈適應癥：適應癥： 前交通動脈瘤、后交通動脈瘤、大腦中動脈瘤、頸內動脈分叉部動脈瘤等均適宜。 動脈瘤破裂后病情較輕，屬于-級者，可在3d內進行手術。 動脈瘤破裂后病情較重，屬于-級者，待病情穩(wěn)定或有所改善時進

3、行手術。 動脈瘤破裂后發(fā)生威脅生命的顱內血腫者，應立即進行手術。 偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的動脈瘤。巡回護士配合巡回護士配合術前訪視： 手術前一天巡回護士詳細了解患者病情及思想顧慮，和麻 醉師一起到病房看望病人，消除患者和家屬對手術的緊張、 恐懼及焦慮，介紹此種疾病在我院行手術治療取得的成效及手術治療對疾病有相當高的根治性，增強患者的信心。 用物準備用物準備: 分裝袋、延長管、三通 、留置針 、貼膜、空針若干托盤（兩個）、吸痰管、電刀 、雙極電凝 、腦外動 力系統(tǒng)、頭燈、吸引器（兩套）、海綿墊（2-3個）頭圈 、沙袋 、眼膏、輸液泵、硝酸甘油或硝普鈉、 尼莫地平、肝素、血凝酶、3%嬰粟堿 、 20甘露

4、醇 必要時準備頭架手術配合手術配合 病人的核對 建立靜脈通路 協(xié)助氣管插管 配合行動脈穿刺 體位擺放 清點核對 儀器設備管理 術中用藥 血壓的觀察 尿量的觀察 術后觀察 病人的核對：術晨調節(jié)好室內溫度、濕度,接待患者時，仔細核對病例、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查報告結果、備血情況、病人全身情況，以及所帶物品、藥品等，關心寬慰病人。由于手術時間較長，在手術開始前，全面檢查病人全身皮膚的完整性，并做好骨突處及易受壓部位的保護，防止術后壓瘡的發(fā)生，如有特殊情況應做好交接班。 建立靜脈通路：以保證麻醉、用藥、輸液、輸血，用18G留置針行靜脈穿刺（必要時建立兩組靜脈通道，每組通道接上兩個三通），一般在下肢，保

5、證輸液通暢，固定確切。 協(xié)助氣管插管：進行麻醉誘導、氣管插管，如插管困難，每次插管不超過20秒，避免插管期間血壓驟升與嗆咳發(fā)生腦動脈瘤破裂出血 。 配合行動脈穿刺：準備好動脈穿刺用物及測壓用物、 肝素液等，并配合麻醉師行動脈穿刺測壓。 體位擺放：病人仰臥位，手固定于兩側，頭偏向對側，頭下墊頭圈，頭前曲20度，保持頸部平直，頸部血管不受扭曲、牽拉、壓迫。或用腦科專用頭架固定好頭部，使其充分暴露術野。保護病人眼睛和耳朵，涂上眼膏、貼好貼膜。 清點核對：與器械護士共同清點手術縫針和腦棉，并做好記錄。 儀器設備管理：連接好吸引器、電刀、雙極電凝，并使它們處于良好的工作狀態(tài)。 術中用藥：遵醫(yī)囑配好罌粟堿

6、（100ml鹽水2支嬰粟堿血凝霉2u）蘸棉片用，并連接好滴水雙極，遵醫(yī)囑給20%甘露醇快速靜滴。 血壓的觀察：在打開硬膜后行控制性降壓時，密切觀察血壓變化，根據(jù)平均動脈壓適當調整微量泵降壓藥的速率，使其達到滿意效果。根據(jù)醫(yī)囑備好阿托品、多巴胺等藥物，做好輸液速度的調節(jié)，嚴格控制輸入量，視手術進展及術中出血情況，與血庫聯(lián)系隨時取血備用。 尿量的觀察：在手術過程中，應注意患者尿量，準確記錄出入量，防止腎功衰竭，特別是在控制性低血壓階段。 術后觀察: 術畢，控制血壓平穩(wěn)的狀態(tài)下復蘇病人，待病人清醒、血氧飽和度穩(wěn)定下，與麻醉師一起送病人返回病房。器械護士配合器械護士配合l用物準備l手術體位l麻醉方式l

7、消毒鋪巾l手術切口l術中配合用物準備：用物準備： 剖腹盆、腦外基礎包、手術衣、腦外包、腦外動力系統(tǒng)、 顯微器械（兩套）、動脈瘤夾持鉗、動脈瘤阻斷夾、手套、 手術薄膜兩張、吸引器皮管(兩套) 、慕絲線（1#4#7#）、刀片（11#、12#、20#）電刀筆、雙極電凝、滴水雙極電 凝、骨蠟、頭皮夾、明膠海綿、腦棉、50ml空針，引流管（輸血器）、引流袋，必要時準備止血紗布、生物膠、顱 骨鎖及器械、銀夾。手術體位：手術體位： 仰臥位，頭下墊頭圈，肩下墊沙袋，頭前屈20，保持頸部平直，頸部血管不受扭曲、牽拉、壓迫。麻醉方式：麻醉方式：氣管插管下全身麻醉手術切口：手術切口：通?；紓纫睃c入路消毒鋪巾：消毒鋪

8、巾：消毒：消毒：2%碘酊、75%酒精鋪巾：鋪巾：（雙托盤）第一張治療巾鋪于切口周圍兩張治療巾鋪于切口兩側并搭于前托盤之上第四張治療巾對折，整邊鋪于切口上緣搭于前托盤之上第五張治療巾加鋪于切口周圍鋪手術薄膜內包布一張1/3搭于前托盤上，巡回護士放上托盤并壓住內包布，剩余部分外翻蓋住托盤大孔巾一張鋪于切口，覆蓋頭部及托盤第一張中單沿切口上緣并覆蓋托盤第二張中單沿前托盤后緣鋪于后托盤第三張中單沿前托盤前緣直至后托盤，使其桌面平整鋪腦外手術薄膜手術切口與前托盤之間做一器械袋術中配合術中配合以前交通動脈瘤夾閉術為例一、開顱：一、開顱： （1）切開皮膚、皮下及腱膜層：遞干紗兩塊于切口兩側，20#圓刀切開，

9、遞頭皮鉗夾持頭皮夾止血，吸引器頭吸引。 （2）游離皮瓣，顯露骨瓣：骨膜剝離子剝離骨膜，電凝止血，頭皮濕紗布包裹彈簧拉鉤牽開。 （3）顱骨鉆孔及鋸骨瓣:準備電鉆及銑刀，邊鉆邊用注射器滴注鹽水浸濕骨孔，骨蠟止血。 （4）撬開骨瓣：骨膜剝離子撬開，濕紗布包裹骨瓣備用 （5）創(chuàng)面止血，沖洗切口，保護手術野：鷹嘴咬骨鉗咬除不整齊骨緣，骨蠟止血，生理鹽水 （6）沖洗，前托盤重新鋪治療巾，術者洗手。 （7）切開硬腦膜：止血海綿塞于硬腦膜與骨瓣之間，5*12圓針1#慕絲線懸吊硬腦膜，腦膜鉤提起硬腦膜，11#尖刀切一小口，腦膜槽導引，腦膜剪剪開，電凝止血。打濕的腦棉保護腦組織。二、游離動脈瘤：二、游離動脈瘤：

10、（1）分開側裂池：更換小吸引器，滴水雙極電凝，顯微剝離子分離，槍狀鑷夾棉片保護腦組織，彈簧剪剪開。 （2）暴露頸內動脈及視神經：沿頸內動脈走向找到載瘤動脈，直至動脈瘤，遞顯微鑷，顯微剪、12#鐮狀刀小心分離。顯微剪邊剪斷邊游離，棉片和明膠海綿保護。備好動脈瘤夾及臨時阻斷夾以備瘤體破裂時臨時夾動脈主干兩端。 （3）解剖動脈瘤頸：顯微剝離子，顯微剪分離。 三、夾閉動脈瘤：三、夾閉動脈瘤：遞永久性動脈瘤夾夾持，取掉臨時阻斷夾。 四、安置引流，關閉切口：四、安置引流，關閉切口： 電凝及明膠徹底止血，鹽水沖洗，5*12圓針縫合硬腦 膜，安置及固定引流管，顱骨鎖固定骨瓣。9*17圓針縫合帽狀腱膜，7*24

11、角針縫合頭皮。注意事項：1、術前訪視病人，做好心理護理。2、搬運病人時，動作輕柔、平穩(wěn)，尤其是昏迷病人，以防動脈瘤的再破裂。3、由于手術時間較長，做好骨突處易受壓部位的保護。4、做好術前手術間的消毒，嚴格無菌技術，控制手術間的人數(shù)及人員的進出。5、注意室內溫度的調節(jié)，避免病人受涼。6、術中加強巡視，巡回護士應全面熟悉掌握各種儀器的使用，各項操作的配合工作和各種監(jiān)測參數(shù)的正常范圍。7、保證吸引器的通暢及各種儀器的正常運行狀態(tài)。 8、隨時做好輸血準備。 9、做好輸液速度的調節(jié)，嚴格控制輸入量。 10、觀察血壓的變化，根據(jù)平均動脈壓遵醫(yī)囑調整微量泵降壓藥的速率。 11、注意觀察尿量，準確記錄出入量。術前了解病人情況，檢查好所需器械是否完好備用。熟練掌握各種神經外科顯微器械的使用原則，正確預見手術進程，注意力集中，傳遞物品輕、穩(wěn)、準