創(chuàng)傷性休克的急救護理()

1、創(chuàng)傷性休克的急救護理休克是臨床上較為常見的一個急癥，系休克是臨床上較為常見的一個急癥，系由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降，由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，從而導使全身各組織和重要器官灌注不足，從而導致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙礙其臨床表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、肢其臨床表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)紺、脈搏細速、尿量減少及神志端發(fā)紺、脈搏細速、尿量減少及神志遲鈍、血壓下降等。休克的特征為休克的特征為微循環(huán)障礙，臨床上各科臨床上各科均可遇到。不論其病因如何，導致休克的均可遇到。不論其病因如何，導致休克的根

2、本因素為根本因素為有效血容量銳減，最終使組織缺血、缺氧，細胞代謝異常，造成細胞死亡。 因而，早期診斷休克，及時處理，同因而，早期診斷休克，及時處理，同時積極查找病因，對于挽救患者的生命有時積極查找病因，對于挽救患者的生命有十分重要的意義。十分重要的意義。是由于機體遭受劇是由于機體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器烈的暴力打擊重要臟器損傷損傷大出血等使大出血等使有效有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體種因素綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征。代償失調(diào)的綜合征。1交通事故（65%）創(chuàng)傷后休克的評估脈搏檢

3、查，估計血壓，評估心輸出量。脈搏檢查，估計血壓，評估心輸出量。n2、毛細血管再充盈試驗，再充盈試驗遲緩、毛細血管再充盈試驗，再充盈試驗遲緩是組織灌注不足最早的指證之一（正常毛細是組織灌注不足最早的指證之一（正常毛細血管充盈時間為血管充盈時間為2s）n3、評估意識狀態(tài)，在無頭部創(chuàng)傷情況下意、評估意識狀態(tài)，在無頭部創(chuàng)傷情況下意識狀態(tài)是腦血流灌注的可靠指證?；颊哂忻髯R狀態(tài)是腦血流灌注的可靠指證。患者有明顯意識改變，可考慮嚴重組織灌注不足，護顯意識改變，可考慮嚴重組織灌注不足，護士運用外觀預測對休克患者進行評估，并采士運用外觀預測對休克患者進行評估，并采取相應措施。取相應措施。休克的致傷因素n創(chuàng)傷性休

4、克發(fā)生的原因：胸部創(chuàng)傷伴創(chuàng)傷性休克發(fā)生的原因：胸部創(chuàng)傷伴血氣胸，腹部創(chuàng)傷伴肝破裂、脾破裂血氣胸，腹部創(chuàng)傷伴肝破裂、脾破裂，嚴重骨盆骨折、四肢骨折，其他嚴，嚴重骨盆骨折、四肢骨折，其他嚴重創(chuàng)傷。不同的致傷工具與損傷程度重創(chuàng)傷。不同的致傷工具與損傷程度有較大差異，致傷因素與致傷部位是有較大差異，致傷因素與致傷部位是初步評估傷情的首要方面，護士應向初步評估傷情的首要方面，護士應向目擊者、肇事者、家屬了解有關致傷目擊者、肇事者、家屬了解有關致傷方式、著力點等情況后方式、著力點等情況后失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見的原因。休克的失血量隨著年克的最常見的原因。休克的

5、失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。一般來說，所不同。一般來說，1 1次突然失血量不超次突然失血量不超過總血量的過總血量的1/41/4（約（約1000-1250ml1000-1250ml）時，機）時，機體通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，可代償?shù)鼐S持血體通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范圍；如失血達到總血量的壓在正常范圍；如失血達到總血量的l l3 3（約（約1500m11500m1）以上時，由于大量血液流失）以上時，由于大量血液流失，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，加上血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官加上

6、血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官的缺氧，重要臟器機能紊亂和的缺氧，重要臟器機能紊亂和組織代謝失調(diào)，即發(fā)生休克。即發(fā)生休克。因此，對嚴重創(chuàng)傷要有全面認識因此，對嚴重創(chuàng)傷要有全面認識，尤其對失血量，必須有充分的估計，尤其對失血量，必須有充分的估計。兩處大骨折，失血量可達總血量的。兩處大骨折，失血量可達總血量的2020-40-40。成人股骨干一處骨折可。成人股骨干一處骨折可失血失血500-1500ml500-1500ml，嚴重骨盆骨折失，嚴重骨盆骨折失血量可達血量可達2500-4000ml2500-4000ml。此外，大量。此外，大量血漿和細胞間液外滲，對循環(huán)功能同血漿和細胞間液外滲，對循環(huán)功能同樣

7、有不良影響，如嚴重擠壓傷。樣有不良影響，如嚴重擠壓傷。一般來說，失血量超過總量的一般來說，失血量超過總量的1 14 4時就時就可能導致休克，但傷員對急性失血的可能導致休克，但傷員對急性失血的耐受能力差異頗大。對一次性的大量耐受能力差異頗大。對一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險，失血，必須考慮到潛在休克的危險，而給予及時的治療。而給予及時的治療。嚴重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼嚴重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下激

8、強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導致反射性中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和組織細胞壞死。當壓力解除后，由于局部組織細胞壞死。當壓力解除后，由于局部毛細血管破裂和通透性增高，可導致大量毛細血管破裂和通透性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；組織細胞

9、壞死后，釋放大量酸環(huán)量下降；組織細胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內(nèi)漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內(nèi)，有效循環(huán)量進一步下降，亦可引起休克，有效循環(huán)量進一步下降，亦可引起休克創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產(chǎn)生大量創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，的內(nèi)、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應，并通過血管舒縮中樞或可引起中毒反應

10、，并通過血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，管，從而使血循環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導致中毒性休克。此減少，動脈壓下降，導致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細血管的外，毒素直接損害組織及增加毛細血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。的演變加速和程度加重。1.1.意識神志與表情：意識神志與表情：休克早期，患者表現(xiàn)休克早期，患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動當休克加

11、重時，患者為煩躁、焦慮或激動當休克加重時，患者表現(xiàn)為表情淡漠或意識模糊，甚則出現(xiàn)昏迷表現(xiàn)為表情淡漠或意識模糊，甚則出現(xiàn)昏迷但亦有少數(shù)患者休克初期神志清醒，僅反但亦有少數(shù)患者休克初期神志清醒，僅反應遲鈍、淡漠、神志恍惚，應引起高度重視應遲鈍、淡漠、神志恍惚，應引起高度重視2.2.皮膚：皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。3.脈搏：虛細而數(shù)，按壓稍重則消失，脈搏：虛細而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為脈率為100-120100-120次分，有時寸口位次分，有時寸口位橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈或橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈

12、或股動脈處測定。在休克晚期出現(xiàn)心力股動脈處測定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。衰竭時，脈搏變慢而且微細。4.4.血壓：一般來說，若血壓下降超過基血壓：一般來說，若血壓下降超過基礎血壓的礎血壓的3030，而脈壓差又低于，而脈壓差又低于4kPa4kPa，則應考慮休克。，則應考慮休克。5.中心靜脈壓：正常值是中心靜脈壓：正常值是0.588-0.588-1.176kPa1.176kPa，在創(chuàng)傷休克時，由于血容量不足，在創(chuàng)傷休克時，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。，中心靜脈壓可降低。6.6.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺發(fā)生呼呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現(xiàn)嚴重呼吸困難吸

13、衰竭或心力衰竭時，出現(xiàn)嚴重呼吸困難7.尿量：若每小時尿量少于尿量：若每小時尿量少于25ml25ml，說明，說明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。在。8.8.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變毛細血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴重時紅細胞凝集紫，血管床模糊，嚴重時紅細胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成創(chuàng)傷性休克應遵循創(chuàng)傷性休克應遵循“搶救優(yōu)于搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，的原則，及時發(fā)現(xiàn)休克早期的癥狀，處理好及時發(fā)現(xiàn)休克早期

14、的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動性出血等情況，呼吸道阻塞、活動性出血等情況，防止和避免增加損傷。防止和避免增加損傷。接收到病人后，立即將病員安置接收到病人后，立即將病員安置在搶救室，給予中凹位，頭軀干抬高在搶救室，給予中凹位，頭軀干抬高2020o o3030o o，以利膈肌下移，促進肺擴張，以利膈肌下移，促進肺擴張；下肢抬高；下肢抬高1515o o2020o o，以利增加回心血，以利增加回心血量及排出量。有嘔吐時將頭偏向一側(cè)。量及排出量。有嘔吐時將頭偏向一側(cè)。并盡量不要搬動患者。并盡量不要搬動患者。臥位徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸的血塊、分泌物等，保持呼

15、吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導管或面而加重休克，給予鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達40%40%50%50%，流量，流量4L/min4L/min6L/min6L/min，嚴重呼吸困難、呼吸，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持1 1、盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。應分秒必爭，迅速建立應分秒必爭，迅速建立2 2條條3 3條靜脈通道，使用大條靜脈通

16、道，使用大號靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速號靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時，輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復蘇效果。發(fā)揮作用即被排出），影響復蘇效果。迅速擴充血容量2、嚴重休克者有條件最好采用中心靜脈置管，嚴重休克者有條件最好采用中

17、心靜脈置管，可快速補充血容量。又可測量中心靜脈壓，指導輸可快速補充血容量。又可測量中心靜脈壓，指導輸液的量和速度。擴容做到早、快、足，液體首選平液的量和速度。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比21213131。早期輸液速度可達。早期輸液速度可達2000ml/h2000ml/h3000ml/h3000ml/h，以維持，以維持有效循環(huán)。最好在有效循環(huán)。最好在CVPCVP監(jiān)測下進行，可有效防止急監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫。性肺水腫。迅速擴充血容量血容量是否合適的簡單的臨床判斷可從以下幾方面觀血容量是否合適的簡單的臨床判斷可從以下幾

18、方面觀察：察：n1.1.頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈；頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈；n2.2.肝臟是否腫大，有無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性肝臟是否腫大，有無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性表示血容量已補足；表示血容量已補足；n3.3.當病人采取半臥位或半坐位時，心率及血壓有無當病人采取半臥位或半坐位時，心率及血壓有無明顯改變，若有改變表示血容量不足；明顯改變，若有改變表示血容量不足；n4.4.讓病人平臥將下肢抬高讓病人平臥將下肢抬高90900 0，若血壓上升表示血容，若血壓上升表示血容量不足；量不足；護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，便于及時做交叉配血試驗及一系列化驗檢查。備血急診醫(yī)

19、生應迅速制止外出血，首先迅速控制活動性出血。對于小動脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結(jié)扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時，可用無菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點。四肢的血管出血可用止血帶暫時止血。并注重準確記錄上止血時間，每間隔1h開放止血帶5min以防肢體壞死。夾閉時間，上肢不得超過1.5h，下肢不超過2h，有條件時進行清創(chuàng)術和止血。對于胸腹腔內(nèi)大出血，應在積極抗休克的同時立即進行手術探查止血。開放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原則上應迅速進行傷口清創(chuàng)。骨折部位應妥善固定、制動，若為四肢長管骨干骨折應用夾板固定并制動患肢；若為多根多處肋骨骨折應給予寬膠布或多頭帶固

20、定胸壁；若為頸椎骨折應用頸托固定制動等。劇烈疼痛可反射性引起血管擴張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時給予適當肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥。休克時，由于組織缺血、缺氧、體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，發(fā)生了不同程度的酸中毒。根據(jù)實驗分析報告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等，可直接提供碳酸氫根，作用迅速準確?；颊咴诔浞盅a充血容量，糾正酸中毒的基礎上應用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應，隨時觀察血壓，一般將血壓維持在12.0/8.0kPa時停用。n使用血管活性藥物時應從小劑量開始使用血管活性藥物時應從小劑量開始并隨時注意血壓的變化。注意：并隨時注意血壓的變化。注意：n1.1.根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。n2 2防止藥物外滲，以免引起局部組織防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。壞死。n3 3注意保護血管注意保護血管n休克為危重表現(xiàn)，機體抵抗力降低，休克為危重表現(xiàn)，機體