核電廠人因管理

1、運(yùn)行部運(yùn)行部 王俊鵬王俊鵬2010年12月20日精品資料 目目 錄錄 一、為什么要進(jìn)行人因管理？一、為什么要進(jìn)行人因管理？ 二、防人二、防人(fn rn)因失誤的基本因失誤的基本概念概念 三、防人三、防人(fn rn)因工具介紹因工具介紹 四、人因失誤案例分析四、人因失誤案例分析 五、五、 大亞灣防人大亞灣防人(fn rn)因失誤因失誤的經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn) 六、關(guān)于人因管理的一些思考六、關(guān)于人因管理的一些思考精品資料一、為什么要進(jìn)行一、為什么要進(jìn)行(jnxng)人因人因管理？管理？ 我們來看看嶺澳核電站我們來看看嶺澳核電站2002年第年第2/3/4季度季度24小時(shí)小時(shí)(xiosh)事件單的根本原因分析

2、事件單的根本原因分析 下面三個(gè)表是下面三個(gè)表是2002年第年第2/3/4季度季度24小時(shí)小時(shí)(xiosh)事件單按原因分類分布情況如下（其中運(yùn)行部門所事件單按原因分類分布情況如下（其中運(yùn)行部門所報(bào)的事件分別占報(bào)的事件分別占61%、63%、58%）精品資料 原因分類設(shè)備故障人因未知數(shù)量3752893所占比例56.2243.330.45原因分類設(shè)備故障人因未知數(shù)量2951934所占比例59.9639.230.81數(shù)量設(shè)備故障人因未知3931644所占比例70.0629.230.71精品資料 完全(wnqun)因人的基本行為規(guī)范導(dǎo)致的占40/%以上 D209/109大修70%以上的事件為人因，實(shí)際上

3、要高于這個(gè)百分?jǐn)?shù)精品資料精品資料 挑戰(zhàn)者號在1986年1月28日進(jìn)行第10次太空任務(wù)時(shí)，由于一個(gè)助推火箭的密封裝置一個(gè)O形環(huán)失效，導(dǎo)致泄漏出的燃料(rnlio)著了火，火焰很快就擴(kuò)散到了主燃料(rnlio)艙。在升空后73秒時(shí)，爆炸解體墜毀。包括航天飛機(jī)本體與當(dāng)時(shí)機(jī)上的7名太空人，全在該次意外中喪生。 精品資料l人因失誤是核電站安全生產(chǎn)管理的重要隱人因失誤是核電站安全生產(chǎn)管理的重要隱患?；?。l 根據(jù)根據(jù)(gnj)事故統(tǒng)計(jì)分析，由于人為原因事故統(tǒng)計(jì)分析，由于人為原因而造成的事故占事故總數(shù)的而造成的事故占事故總數(shù)的70%以上，在核以上，在核電行業(yè)這個(gè)比例也達(dá)到了電行業(yè)這個(gè)比例也達(dá)到了60%。l做好

4、防人因失誤工作，對保證核電站的安做好防人因失誤工作，對保證核電站的安全具有重要意義。全具有重要意義。精品資料二、防人二、防人(fn rn)因失誤的基本概念因失誤的基本概念關(guān)于人的失誤有如下幾點(diǎn)基本理念：關(guān)于人的失誤有如下幾點(diǎn)基本理念：人失誤是很難完全避免的，即便是很優(yōu)秀的人也會犯錯(cuò)誤；人失誤是很難完全避免的，即便是很優(yōu)秀的人也會犯錯(cuò)誤；失誤通常不是本人失誤通常不是本人(bnrn)的主觀愿望；的主觀愿望；可能發(fā)生失誤的情景是可以預(yù)測、控制和防范的；可能發(fā)生失誤的情景是可以預(yù)測、控制和防范的；個(gè)人行為受到組織、制度和管理水平的深刻影響；個(gè)人行為受到組織、制度和管理水平的深刻影響；理解并消除導(dǎo)致失誤

5、的因素，通過培訓(xùn)從以往的事件中汲取理解并消除導(dǎo)致失誤的因素，通過培訓(xùn)從以往的事件中汲取教訓(xùn)，可有效避免人因失誤的發(fā)生。教訓(xùn)，可有效避免人因失誤的發(fā)生。精品資料精品資料舊理論舊理論(lln)和新理論和新理論(lln)的比較的比較 基于個(gè)人的模型基于個(gè)人的模型 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為個(gè)人是傳統(tǒng)觀念認(rèn)為個(gè)人是“引起引起”事故的原因，對事故的原因，對犯錯(cuò)人員進(jìn)行點(diǎn)名批評、責(zé)備，使其羞愧。犯錯(cuò)人員進(jìn)行點(diǎn)名批評、責(zé)備，使其羞愧。 假定過失或錯(cuò)誤的原因是疏忽、精力不集中假定過失或錯(cuò)誤的原因是疏忽、精力不集中(jzhng)、不仔細(xì)、缺乏知識或技能、態(tài)度、不仔細(xì)、缺乏知識或技能、態(tài)度不積極或者許多其他過失之一。不積極或者

6、許多其他過失之一。 利用對紀(jì)律的強(qiáng)調(diào)和敬畏來提高安全程度。利用對紀(jì)律的強(qiáng)調(diào)和敬畏來提高安全程度。精品資料舊理論舊理論(lln)和新理論和新理論(lln)的比較的比較 基于系統(tǒng)的模型基于系統(tǒng)的模型 認(rèn)識到整個(gè)體制對錯(cuò)誤的形成都有貢獻(xiàn)認(rèn)識到整個(gè)體制對錯(cuò)誤的形成都有貢獻(xiàn)(gngxin) 承認(rèn)組織文化、人系統(tǒng)接口的設(shè)計(jì)以及環(huán)承認(rèn)組織文化、人系統(tǒng)接口的設(shè)計(jì)以及環(huán)境要素會為境要素會為“潛在失誤潛在失誤”創(chuàng)造條件創(chuàng)造條件 “潛在失誤條件潛在失誤條件”會誘發(fā)人員犯錯(cuò)會誘發(fā)人員犯錯(cuò) 認(rèn)識到個(gè)人的局限性，個(gè)人犯錯(cuò)是不可避免認(rèn)識到個(gè)人的局限性，個(gè)人犯錯(cuò)是不可避免的的 因此，構(gòu)建體制時(shí)應(yīng)當(dāng)預(yù)見到個(gè)人犯錯(cuò)的可因此，構(gòu)建

7、體制時(shí)應(yīng)當(dāng)預(yù)見到個(gè)人犯錯(cuò)的可能性并努力減輕其引起的后果能性并努力減輕其引起的后果精品資料人因應(yīng)用于整個(gè)工作(gngzu)循環(huán)設(shè)備(shbi)以及流程的設(shè)計(jì)執(zhí)行，起作用的人為因素防人因工具的使用管理：持續(xù)改進(jìn)人因管理精品資料人因管理人因管理(gunl)的目標(biāo)的目標(biāo)通過人因管理，使工作人員在日常的工作中有意通過人因管理，使工作人員在日常的工作中有意識、自覺地采用防人因失誤識、自覺地采用防人因失誤(shw)工具，以有效工具，以有效地控制或避免人因失誤地控制或避免人因失誤(shw)的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。 精品資料人因失誤的3種類型Resmussen & Jensen 于1974年提出的關(guān)于人因失誤分

8、類的理論：技能型失誤，程序型失誤以及知識型失誤。理解三種失誤類型需要具備對于人的思維過程的專業(yè)知識。技能型失誤指的是執(zhí)行(zhxng)非常熟悉并且經(jīng)常執(zhí)行(zhxng)的任務(wù)時(shí)犯下的錯(cuò)誤。熟悉的環(huán)境和頻繁進(jìn)行的日常工作使大腦處于放松狀態(tài)，注意力未集中在當(dāng)前的工作上，犯錯(cuò)從來不是有意的，而是無意的失誤或疏忽。 程序型失誤指的是使用書面指令時(shí)犯下的錯(cuò)誤。執(zhí)行(zhxng)任務(wù)的人始終在思考，但有意的行動導(dǎo)致了無意的后果，這區(qū)別于技能型失誤的特征：無意的行動導(dǎo)致了無意的后果。 知識型失誤是在沒有已知的準(zhǔn)則存在時(shí)犯下的錯(cuò)誤。當(dāng)事人不再有任何已知的經(jīng)驗(yàn)和準(zhǔn)則可以依靠，幫助他決定怎么辦，大腦根據(jù)過去學(xué)到的

9、原則，運(yùn)用解決問題的技巧來處理當(dāng)前面臨的問題，決定都是在意識清醒的狀態(tài)下做出的。 精品資料 以上三種失誤分類理論對于減少人因失誤顯得非常重要，因?yàn)樾枰槍Σ煌氖д`類型選擇不同的預(yù)防失誤的工具。失誤的類型取決于當(dāng)事人執(zhí)行任務(wù)時(shí)的思維(swi)模式，不取決于所執(zhí)行的任務(wù)。 知識型任務(wù)發(fā)生失誤的概率高于程序型任務(wù)，程序型任務(wù)發(fā)生失誤的概率高于技能型任務(wù)，但事件的嚴(yán)重程度不取決于失誤類型，三種失誤類型均可能導(dǎo)致后果嚴(yán)重的事件； 員工經(jīng)常犯的是技能型錯(cuò)誤，班組長經(jīng)常犯的是程序型和知識型錯(cuò)誤，經(jīng)理經(jīng)常犯的是知識型錯(cuò)誤。精品資料人因失誤人因失誤(shw)的的3種類型種類型熟悉(shx)度基于知識型基于程序

10、型基于技能型理解錯(cuò)誤 疏忽 理解偏差績效模型過錯(cuò)類型專 注 度低高低高精品資料三類三類(sn li)失誤的比較失誤的比較類 型內(nèi) 容心理機(jī)理電廠中的表現(xiàn)失誤率影響因素技能型發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中1.無意識的行為-疏忽/過失2.資深員工自信自滿，在從事非常熟悉的工作時(shí)所犯的失誤注意力資源不足走錯(cuò)間隔較低1不良習(xí)慣的長期存在程序型不恰當(dāng)?shù)某绦虺绦虻腻e(cuò)誤運(yùn)用不遵守程序長時(shí)記憶根深蒂固擅自修改程序執(zhí)行程序走捷徑中等1%經(jīng)驗(yàn)主義有很大的存在空間知識型無章可循過程復(fù)雜第一次做工作記憶未能正確識別和匹配改造設(shè)計(jì)中考慮不周，工作中遇到突發(fā)事件較高10%開創(chuàng)性工作風(fēng)險(xiǎn)很高精品資料三類失誤三類失誤(shw

11、)的共同特點(diǎn)的共同特點(diǎn) 失誤類型是根據(jù)個(gè)人知識、技能、經(jīng)驗(yàn)及其精神狀態(tài)劃失誤類型是根據(jù)個(gè)人知識、技能、經(jīng)驗(yàn)及其精神狀態(tài)劃分，而不是取決于活動本身；分，而不是取決于活動本身； 失誤后果的嚴(yán)重性不是簡單地體現(xiàn)在失誤的類型上，如失誤后果的嚴(yán)重性不是簡單地體現(xiàn)在失誤的類型上，如單純技能型失誤造成的后果不亞于復(fù)雜的程序型或者知單純技能型失誤造成的后果不亞于復(fù)雜的程序型或者知識型失誤；識型失誤； 防范措施、糾正行動或行為訓(xùn)練的有效性，要與具體防范措施、糾正行動或行為訓(xùn)練的有效性，要與具體(jt)行為模型緊密結(jié)合。行為模型緊密結(jié)合。精品資料人因失誤人因失誤(shw)十大陷阱及影響十大陷阱及影響人因失誤十大陷

12、阱影響因素技能型失誤程序型失誤知識型失誤1時(shí)間壓力關(guān)注度、熟悉度2環(huán)境干擾關(guān)注度、熟悉度3任務(wù)繁重關(guān)注度、熟悉度4面臨新情況熟悉度5休假后第一個(gè)工作日關(guān)注度、熟悉度6醒來后半小時(shí)關(guān)注度7指令模糊或有誤熟悉度8過于自信關(guān)注度、熟悉度9溝通不準(zhǔn)確關(guān)注度、熟悉度10工作壓力過大關(guān)注度、熟悉度精品資料防人因失誤防人因失誤(shw)理念（理念（1/3）個(gè)人(grn)犯錯(cuò)設(shè)計(jì)缺陷規(guī)程缺陷組織缺陷防止人因失誤理念之一縱深防御，構(gòu)筑防人因失誤立體系統(tǒng)事件多一些屏障少一些失誤精品資料防人防人(fn rn)因失誤理念（因失誤理念（2/3） 時(shí)間壓力 環(huán)境干擾 任務(wù)繁重 面臨新情況 休假后第一個(gè)工作日 醒來后半小時(shí)

13、 指令模糊或有誤 過于自信 溝通(gutng)不準(zhǔn)確 工作壓力過大人因失誤的10大陷阱防止人因失誤理念之二要從組織層面設(shè)法消除陷阱精品資料防人防人(fn rn)因失誤理念（因失誤理念（3/3）防止人因失誤(shw)理念之三減輕和限制人因失誤(shw)導(dǎo)致的后果精品資料防人因失誤防人因失誤(shw)策略（策略（1/3）解決關(guān)注度不夠(bgu)引起的人因失誤，如：疏忽自信自滿精神狀態(tài)不佳減少時(shí)間壓力簡化任務(wù)減少干擾提高注意力警示標(biāo)識明星自檢從組織層面考慮從個(gè)人層面考慮針對技能型人因失誤的糾正措施精品資料防人防人(fn rn)因失誤策略（因失誤策略（2/3）解決程序型人因失誤(shw)，如：不執(zhí)行規(guī)

14、程執(zhí)行錯(cuò)誤規(guī)程不理解程序基本原理培訓(xùn)工作規(guī)范化（職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）質(zhì)疑的態(tài)度正確使用程序針對程序型人因失誤的糾正措施精品資料防人防人(fn rn)因失誤策略（因失誤策略（1/3）解決熟悉度不夠引起的人因失誤，如：無章可循過程(guchng)復(fù)雜第一次做加強(qiáng)溝通基本原理培訓(xùn)提高解決問題的技能工作過程培訓(xùn)工作規(guī)范化不明確時(shí)停下來針對知識型人因失誤的糾正措施精品資料三、防人三、防人(fn rn)因工具介紹因工具介紹3.1 對各級人員防人(fn rn)因的要求對經(jīng)理層： 減少人因失誤的五大工具為： 明確的使命、目標(biāo)和管理高標(biāo)準(zhǔn)； 為所有員工提供的知識和技能培訓(xùn)； 組織各層良好的橫向溝通； 簡化的日?；顒庸ぷ鬟^

15、程； 濃厚的自我完善的文化氛圍；精品資料對班組長： 減少人因失誤的六大工具為：工作計(jì)劃和準(zhǔn)備，任務(wù)分配，工前會和工后會，現(xiàn)場介入和工作監(jiān)督，當(dāng)即對于標(biāo)準(zhǔn)的堅(jiān)持，溝通和協(xié)調(diào)。做到：盡快消化和掌握交接班內(nèi)容(nirng)明確當(dāng)班任務(wù)并在班前會分配任務(wù)根據(jù)人員的能力和狀態(tài)安排任務(wù)確保操作人員有時(shí)間理解任務(wù)保證執(zhí)行困難任務(wù)人員能夠?qū)Ｐ闹轮颈Ａ粲心芰Φ臋C(jī)動人員響應(yīng)突發(fā)情況精品資料 要求操作人員提前準(zhǔn)備文件 確保操作人員理解工作任務(wù) 明確(mngqu)本次操作關(guān)鍵點(diǎn) 明確(mngqu)操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)和后果 提示與本操作相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)反饋 確定應(yīng)變或恢復(fù)措施 堅(jiān)持落實(shí)操作驗(yàn)證制度 監(jiān)護(hù)操作：失誤后有立即后果的操

16、作 獨(dú)立驗(yàn)證：失誤后有長期后果的操作 鼓勵操作人員提出疑問 確保主控室和隔離辦的信息溝通 觀察操作過程并識別和糾正行為偏差精品資料 具體在如下方面： 第一，重視交接班、班前會和任務(wù)分配。盡快消化和掌握交接班內(nèi)容，明確并且預(yù)測當(dāng)班任務(wù)。將已經(jīng)明確的任務(wù)在班前會上公開分配到位，做到人人有事可做，但人人都有時(shí)間準(zhǔn)備和理解任務(wù)。根據(jù)人員的能力和狀態(tài)安排任務(wù)，解決疑難問題人員免除雜務(wù)，使其專注于所做的工作。保留有能力的機(jī)動人員應(yīng)付臨時(shí)任務(wù)和響應(yīng)突發(fā)情況。 第二，重大操作前召開交底會。明確本次操作的關(guān)鍵點(diǎn)，回顧或提示與本操作相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)反饋，確保操作人員理解將要進(jìn)行的工作任務(wù)，以及操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)和后果，針對

17、特殊風(fēng)險(xiǎn)制定應(yīng)變或恢復(fù)措施(cush)。 第三，鼓勵操作人員及時(shí)提出疑問。采取面對困難不回避的態(tài)度爭取值內(nèi)人員的信任，積極調(diào)動內(nèi)外部支持力量澄清和處理疑問，通過解決問題來鼓勵提出疑問，形成良性循環(huán)。 精品資料 第四，堅(jiān)持落實(shí)操作驗(yàn)證制度。對有立即后果的項(xiàng)目要求監(jiān)護(hù)操作，對有潛在后果的項(xiàng)目要求獨(dú)立驗(yàn)證。驗(yàn)證者的授權(quán)應(yīng)當(dāng)?shù)韧蚋哂诓僮髡叩氖跈?quán)。 第五，確保值內(nèi)人員充分的信息溝通。在運(yùn)行值的上下之間，同級之間，兩個(gè)主控室之間應(yīng)該建立暢通的縱向和橫向信息傳遞和交流(jioli)的渠道。 第六，觀察操作過程并識別和糾正行為偏差。通過有計(jì)劃的管理巡視定期進(jìn)行檢查，識別人因失誤的早期苗頭，并按周期覆蓋運(yùn)行值

18、管理的全部活動范圍。 第七，控制離崗返崗持照人員引入的風(fēng)險(xiǎn)。堅(jiān)持對離崗時(shí)間較長重返運(yùn)行崗位的持照人員進(jìn)行上崗前的影子培訓(xùn)和考核，確保這些人員對于機(jī)組狀態(tài)變化、臨時(shí)變更、設(shè)備改造以及離崗期間的經(jīng)驗(yàn)反饋有明確的認(rèn)識和理解。 第八，持之不懈堅(jiān)持在崗培訓(xùn)。始終把提高每位員工的技能作為一項(xiàng)長期工作來抓，貫徹工作和培訓(xùn)一體化的思想，營造并維持團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)氛圍。精品資料 對員工： 減少人因失誤的工具為：明星(mngxng)自檢，質(zhì)疑三部曲，程序使用和遵守，準(zhǔn)確的溝通，不確定或不安全時(shí)的停頓，同行監(jiān)督和幫助。理解任務(wù)；只要時(shí)間許可，下令人和接令人應(yīng)該充分交流和討論，澄清疑問，確保接令人充分理解將要執(zhí)行的任務(wù)，明

19、確任務(wù)要點(diǎn)和難點(diǎn)；明確風(fēng)險(xiǎn)；員工在執(zhí)行任務(wù)前還要預(yù)測可能的失誤和意外，可能造成什么后果，特別是最大后果。在工作過程中出現(xiàn)了失誤或未曾預(yù)料的新情況，要重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析；使用程序；執(zhí)行任務(wù)必須使用程序，在理解程序的基礎(chǔ)上嚴(yán)格執(zhí)行程序。程序的含義是廣義的，沒有完全適用的程序時(shí)先要準(zhǔn)備一份符合操作現(xiàn)實(shí)和質(zhì)保要求的臨時(shí)程序。發(fā)現(xiàn)了程序的錯(cuò)誤要及時(shí)提出，經(jīng)過必要的修改和批準(zhǔn)后再執(zhí)行；精品資料 提出疑問；執(zhí)行任務(wù)的過程中遇到了不懂的問題或者發(fā)現(xiàn)了異?，F(xiàn)象要及時(shí)提出來，克服面子觀念、給上級添麻煩的心理，或者過于自信的心理； 集中精力；停、想、做、查四大步驟強(qiáng)調(diào)的是一種專注、慎重、三思而后行的工作態(tài)度，用似乎是

20、笨拙的但同時(shí)卻是最可靠的辦法跟個(gè)人(grn)精力分散可能導(dǎo)致的錯(cuò)誤做斗爭； 明星自檢；個(gè)人(grn)操作再謹(jǐn)慎，難免也有失手的時(shí)候。因此，對于有重大后果的操作，需要遵守管理要求，通過兩人監(jiān)護(hù)操作或獨(dú)立驗(yàn)證防止失誤發(fā)生； 傳遞信息；下令人和接令人應(yīng)保持暢通的溝通和聯(lián)絡(luò)渠道，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞信息。在信息傳遞過程中，要追求表達(dá)的準(zhǔn)確性，盡量使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語進(jìn)行溝通； 提高技能；這是長期的和最根本的防止和減少人因失誤的措施。如果每位運(yùn)行人員在日常工作中不再存在技能問題，那么大家面臨的都將是技能型任務(wù)，而不再是程序型或知識型錯(cuò)誤，失誤率將大大降低。精品資料 班組長除了本層次的工具，還需要理解和掌握員工的六大工具

21、，經(jīng)理則需要理解和掌握包括員工、班組長和經(jīng)理在內(nèi)的全部工具。至關(guān)緊要的是，需要針對不同的人因失誤類型選擇正確的預(yù)防工具，預(yù)防工具使用不當(dāng)甚至?xí)a(chǎn)生比不使用工具更壞的結(jié)果。因此，在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)該考慮需要預(yù)防的人因失誤陷阱，以及三種失誤類型，對癥下藥(du zhng xi yo)采取預(yù)防措施。精品資料3.2 防人防人(fn rn)因工具因工具保守決策變更控制有效溝通同步確認(rèn)獨(dú)立驗(yàn)證(ynzhng)風(fēng)險(xiǎn)分析監(jiān)護(hù)操作經(jīng)驗(yàn)反饋逐項(xiàng)標(biāo)識工前會工后會及時(shí)消除隱患規(guī)程的使用及遵循質(zhì)疑的態(tài)度自檢遇疑則停精品資料在此介紹如下幾個(gè)工具：在此介紹如下幾個(gè)工具：工前會工前會/工后總結(jié)工后總結(jié)自檢自檢(z jin)（S

22、TAR）他檢他檢/獨(dú)立驗(yàn)證獨(dú)立驗(yàn)證三向式溝通三向式溝通 / 信息的有效交流信息的有效交流質(zhì)疑的態(tài)度質(zhì)疑的態(tài)度規(guī)程的使用和遵循規(guī)程的使用和遵循經(jīng)驗(yàn)反饋經(jīng)驗(yàn)反饋制止不安全行為制止不安全行為9. Take A Minutes精品資料1、工前會、工前會/工后總結(jié)工后總結(jié)(zngji) 工前會是指在實(shí)施工作任務(wù)前進(jìn)行的關(guān)于任務(wù)分析、任務(wù)角色分配、危害識別工前會是指在實(shí)施工作任務(wù)前進(jìn)行的關(guān)于任務(wù)分析、任務(wù)角色分配、危害識別、安全要求及屏障、應(yīng)變措施的討論活動。工前會應(yīng)包括以下五個(gè)方面的內(nèi)、安全要求及屏障、應(yīng)變措施的討論活動。工前會應(yīng)包括以下五個(gè)方面的內(nèi)容：容：1）確定工作人員具有執(zhí)行該項(xiàng)任務(wù)所應(yīng)具備的知識

23、和經(jīng)驗(yàn)；）確定工作人員具有執(zhí)行該項(xiàng)任務(wù)所應(yīng)具備的知識和經(jīng)驗(yàn)；2）識別出確保該項(xiàng)任務(wù)的關(guān)鍵步驟；）識別出確保該項(xiàng)任務(wù)的關(guān)鍵步驟；3）識別現(xiàn)場可能）識別現(xiàn)場可能(knng)誘發(fā)人因失誤的因素；誘發(fā)人因失誤的因素；4）預(yù)見任務(wù)失敗的最壞情況；）預(yù)見任務(wù)失敗的最壞情況；5）識別確保任務(wù)成功的那些屏障（物理和行政）的有效性。）識別確保任務(wù)成功的那些屏障（物理和行政）的有效性。 工后總結(jié)：工后總結(jié)是指在任務(wù)實(shí)施完成后進(jìn)行的關(guān)于總結(jié)工作過程中的經(jīng)驗(yàn)工后總結(jié)：工后總結(jié)是指在任務(wù)實(shí)施完成后進(jìn)行的關(guān)于總結(jié)工作過程中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)以及遇到的問題的討論活動。、教訓(xùn)以及遇到的問題的討論活動。精品資料2、自檢、自檢(z j

24、in)明星（明星（STAR）自檢：人員在工作前有意識的、自覺地檢查即將采?。┳詸z：人員在工作前有意識的、自覺地檢查即將采取的行動，或遇到問題要采取行動前，預(yù)期可能出現(xiàn)的后果的行為。的行動，或遇到問題要采取行動前，預(yù)期可能出現(xiàn)的后果的行為。STOP停下來，將注意力集中在你手頭的工作上。停下來，將注意力集中在你手頭的工作上。THINK集中注意力，心無旁騖，想清楚每一步該做什么，應(yīng)該集中注意力，心無旁騖，想清楚每一步該做什么，應(yīng)該怎樣做，執(zhí)行操作會發(fā)生什么情況怎樣做，執(zhí)行操作會發(fā)生什么情況ACTION在正確的設(shè)備上實(shí)施正確的操作。核對設(shè)備標(biāo)牌與規(guī)程在正確的設(shè)備上實(shí)施正確的操作。核對設(shè)備標(biāo)牌與規(guī)程清單

25、清單/隔離指令。隔離指令。REVIEW確認(rèn)你的操作達(dá)到確認(rèn)你的操作達(dá)到(d do)了正確的響應(yīng)。了正確的響應(yīng)。精品資料3、他檢、他檢/獨(dú)立獨(dú)立(dl)驗(yàn)證驗(yàn)證 他檢他檢/同行監(jiān)護(hù)：在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)，兩名工作人同行監(jiān)護(hù)：在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)，兩名工作人員在工作前、工作過程中以及工作后分別驗(yàn)證設(shè)備狀員在工作前、工作過程中以及工作后分別驗(yàn)證設(shè)備狀況的一系列行動。況的一系列行動。 信息信息(xnx)共享共享 獨(dú)立驗(yàn)證：在完成某工作后，由另一個(gè)人獨(dú)立驗(yàn)證設(shè)獨(dú)立驗(yàn)證：在完成某工作后，由另一個(gè)人獨(dú)立驗(yàn)證設(shè)備狀況的行動。備狀況的行動。 獨(dú)立、全面獨(dú)立、全面精品資料4、三向式溝通、三向式溝通 / 信息的有效

26、信息的有效(yuxio)交流交流三向式溝通：指說者說完后，聽者重復(fù)聽到的內(nèi)容，再由說者確認(rèn)聽者是否聽到和正確理解了自己要傳達(dá)的內(nèi)容的溝通方式。在對人因事件分析后顯示：人員之間缺乏溝通是事件產(chǎn)生的一個(gè)主要因素！信息要全面、清晰、準(zhǔn)確確保每個(gè)詞語都表達(dá)清晰不含糊，不能假設(shè)；確保理解信息內(nèi)容，討論(toln)后提出疑問確保你所說的所認(rèn)為的正是你所聽到的所理解的。交流/理解不準(zhǔn)確，要付出巨大代價(jià)！精品資料5、質(zhì)疑、質(zhì)疑(zhy)的態(tài)度的態(tài)度 質(zhì)疑的態(tài)度：指對計(jì)劃、評價(jià)和決策是否符合工作環(huán)境質(zhì)疑的態(tài)度：指對計(jì)劃、評價(jià)和決策是否符合工作環(huán)境及現(xiàn)狀的保守態(tài)度。該方法用于核實(shí)具體行動或狀態(tài)的及現(xiàn)狀的保守態(tài)度。

27、該方法用于核實(shí)具體行動或狀態(tài)的真實(shí)性以及適當(dāng)性。真實(shí)性以及適當(dāng)性。 應(yīng)以一個(gè)開放的態(tài)度應(yīng)以一個(gè)開放的態(tài)度/文化作支撐的；文化作支撐的； 不要羞于提出自己的疑問，也不應(yīng)嘲笑別人的提問；不要羞于提出自己的疑問，也不應(yīng)嘲笑別人的提問； 不管面對同伴還是領(lǐng)導(dǎo)，不要輕易相信權(quán)威，敢于提出不管面對同伴還是領(lǐng)導(dǎo)，不要輕易相信權(quán)威，敢于提出自己的疑問，不要帶著疑問去執(zhí)行；自己的疑問，不要帶著疑問去執(zhí)行； 鼓勵團(tuán)隊(duì)每一個(gè)成員提出疑問，確保每個(gè)人準(zhǔn)備理解了鼓勵團(tuán)隊(duì)每一個(gè)成員提出疑問，確保每個(gè)人準(zhǔn)備理解了自己的任務(wù)和指令自己的任務(wù)和指令(zhlng)時(shí)，才開始執(zhí)行；時(shí)，才開始執(zhí)行；精品資料6、規(guī)程、規(guī)程(guchn

28、g)的使用和遵循的使用和遵循使用(shyng)規(guī)程：指在實(shí)施工作任務(wù)的過程中，攜帶規(guī)程并按照規(guī)程規(guī)定的內(nèi)容/步驟實(shí)施任務(wù)。對用于指導(dǎo)任務(wù)實(shí)施的規(guī)程分為二類：執(zhí)行一步做一個(gè)標(biāo)識的規(guī)程，如確認(rèn)單；在整個(gè)實(shí)施過程中放在手邊，用于指導(dǎo)任務(wù)、參照使用(shyng)的規(guī)程 ；規(guī)程具有指導(dǎo)工作的最高授權(quán)，是工作的重要組成部分，必須按照要求使用(shyng)規(guī)程；執(zhí)行規(guī)程的底線：執(zhí)行規(guī)程或者STOP，如發(fā)現(xiàn)規(guī)程問題在繼續(xù)執(zhí)行前應(yīng)及時(shí)更改規(guī)程。精品資料7、經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)(jngyn)反饋反饋有效的利用以往的、外部有效的利用以往的、外部/同行的經(jīng)驗(yàn)同行的經(jīng)驗(yàn)(jngyn)反饋反饋，可以警示、避免犯類似的錯(cuò)誤；，可以警

29、示、避免犯類似的錯(cuò)誤；積累經(jīng)驗(yàn)積累經(jīng)驗(yàn)(jngyn)報(bào)告錯(cuò)誤報(bào)告錯(cuò)誤報(bào)告未遂事件報(bào)告未遂事件精品資料8、制止不安全、制止不安全(nqun)行為行為主人翁態(tài)度主人翁態(tài)度/負(fù)責(zé)的態(tài)度：對任何人的任何不安全行為，應(yīng)立負(fù)責(zé)的態(tài)度：對任何人的任何不安全行為，應(yīng)立即予以制止；即予以制止；人人都是安全的一道屏障；運(yùn)行人員是電站安全生產(chǎn)最后一道人人都是安全的一道屏障；運(yùn)行人員是電站安全生產(chǎn)最后一道屏障！屏障！運(yùn)行人員的工作特點(diǎn)：長時(shí)間保持警惕、倒班運(yùn)行人員的工作特點(diǎn)：長時(shí)間保持警惕、倒班(do bn)作息、作息、強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)交流與合作、承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任；強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)交流與合作、承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任；運(yùn)行人員的下列行為特點(diǎn)

30、尤為重要：良好的工作習(xí)慣、工作的運(yùn)行人員的下列行為特點(diǎn)尤為重要：良好的工作習(xí)慣、工作的主動性、清楚了解自己的責(zé)任和操作；主動性、清楚了解自己的責(zé)任和操作；精品資料運(yùn)行活動的質(zhì)量(zhling)穩(wěn)定三角形模型C BAA：精湛的運(yùn)行操作技能基礎(chǔ)B：精細(xì)準(zhǔn)確的運(yùn)行程序依據(jù)C：規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的行為習(xí)慣規(guī)矩精品資料9、Take A Minutes 在工前會和工作現(xiàn)場，在工前會和工作現(xiàn)場，“Take a MinuteTake a Minute”能夠幫助發(fā)現(xiàn)和糾正不安全狀態(tài)能夠幫助發(fā)現(xiàn)和糾正不安全狀態(tài)(zhungti)(zhungti)和可能導(dǎo)致傷害的行為。和可能導(dǎo)致傷害的行為。 “Take a MinuteTa

31、ke a Minute”是確保你自身安全的第一步。是確保你自身安全的第一步。 “Take a MinuteTake a Minute”能夠幫助你發(fā)現(xiàn)安全隱患，這是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要標(biāo)志。能夠幫助你發(fā)現(xiàn)安全隱患，這是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要標(biāo)志。 在工作現(xiàn)場，每個(gè)人都應(yīng)該重視安全問題，既為了自身安全也為了其他在工作現(xiàn)場，每個(gè)人都應(yīng)該重視安全問題，既為了自身安全也為了其他人的安全。主管應(yīng)在工作開始前強(qiáng)調(diào)這一問題。人的安全。主管應(yīng)在工作開始前強(qiáng)調(diào)這一問題。 任何工作如果有任何不安全因素都可以停下來。關(guān)注狀態(tài)任何工作如果有任何不安全因素都可以停下來。關(guān)注狀態(tài)(zhungti)(zhungti)變變化，這可能導(dǎo)致事先

32、計(jì)劃的安全工作地點(diǎn)變得不安全。附近的吊裝作業(yè)化，這可能導(dǎo)致事先計(jì)劃的安全工作地點(diǎn)變得不安全。附近的吊裝作業(yè)可能使你處于危險(xiǎn)當(dāng)中；電站系統(tǒng)配置變更可能改變周圍的環(huán)境狀況或可能使你處于危險(xiǎn)當(dāng)中；電站系統(tǒng)配置變更可能改變周圍的環(huán)境狀況或放射性狀況；試驗(yàn)或系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行可能改變安全狀態(tài)放射性狀況；試驗(yàn)或系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行可能改變安全狀態(tài)(zhungti)(zhungti)。 “Take a MinuteTake a Minute”視特定的環(huán)境而適時(shí)執(zhí)行。開會或培訓(xùn)時(shí)僅需說明周圍視特定的環(huán)境而適時(shí)執(zhí)行。開會或培訓(xùn)時(shí)僅需說明周圍的潛在危險(xiǎn)即可，如小心桌子擠手等。的潛在危險(xiǎn)即可，如小心桌子擠手等。精品資料精品資料四

33、、人因失誤四、人因失誤(shw)案例分析案例分析 停冷系統(tǒng)跑水事件停冷系統(tǒng)跑水事件 應(yīng)急補(bǔ)水箱補(bǔ)水時(shí)溢流應(yīng)急補(bǔ)水箱補(bǔ)水時(shí)溢流(y li)(y li)事件事件 巡盤時(shí)發(fā)現(xiàn)巡盤時(shí)發(fā)現(xiàn)EDGEDG壓空機(jī)漏氣壓空機(jī)漏氣 EHEH油系統(tǒng)添加不合格油致緊急獎功率事件油系統(tǒng)添加不合格油致緊急獎功率事件 電廠啟動時(shí)誤斷保安段電源致汽機(jī)軸承燒毀事件電廠啟動時(shí)誤斷保安段電源致汽機(jī)軸承燒毀事件 儀控人員巡檢時(shí)觸碰端子致停堆事件儀控人員巡檢時(shí)觸碰端子致停堆事件 田灣主泵燒毀事件田灣主泵燒毀事件 開錯(cuò)閥門致重水稀釋事件開錯(cuò)閥門致重水稀釋事件精品資料五、五、 大亞灣防人因失誤大亞灣防人因失誤(shw)的的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)精品資料

34、將防人因失誤的工作方法、行為準(zhǔn)將防人因失誤的工作方法、行為準(zhǔn)則和人因失誤陷阱則和人因失誤陷阱(xinjng)等濃縮等濃縮提煉成六張人因工具卡。提煉成六張人因工具卡。將六張人因工具卡發(fā)給員工佩戴，將六張人因工具卡發(fā)給員工佩戴，使員工每時(shí)每刻都將這些工作方法使員工每時(shí)每刻都將這些工作方法和行為準(zhǔn)則銘記在心和行為準(zhǔn)則銘記在心通過加強(qiáng)對防人因失誤工具卡的開通過加強(qiáng)對防人因失誤工具卡的開發(fā)、應(yīng)用與推廣，大亞灣核電的人發(fā)、應(yīng)用與推廣，大亞灣核電的人因失誤績效得到提高并維持在一個(gè)因失誤績效得到提高并維持在一個(gè)相對穩(wěn)定的水平，效果正日益顯現(xiàn)相對穩(wěn)定的水平，效果正日益顯現(xiàn)。以兩個(gè)運(yùn)行處為例，截至。以兩個(gè)運(yùn)行處為

35、例，截至2009年年4月底，共有七個(gè)值無人因失誤超月底，共有七個(gè)值無人因失誤超過過1000天，運(yùn)行二處一值更是達(dá)到天，運(yùn)行二處一值更是達(dá)到1927天。天。監(jiān)護(hù)制三段式溝通質(zhì)疑的態(tài)度?明星自檢使用程序工前會精品資料精品資料大亞灣核電十分重視對細(xì)節(jié)的管理，并采取透明化的管理使大亞灣核電十分重視對細(xì)節(jié)的管理，并采取透明化的管理使這些小的事件這些小的事件(shjin)早予曝光，從而做到早預(yù)防、早處理早予曝光，從而做到早預(yù)防、早處理透明化管理是自大亞灣核電站投產(chǎn)以來形成的優(yōu)良傳統(tǒng)，在透明化管理是自大亞灣核電站投產(chǎn)以來形成的優(yōu)良傳統(tǒng)，在嶺澳接產(chǎn)期間進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大，大亞灣核電成立后對事件嶺澳接產(chǎn)期間進(jìn)一步發(fā)

36、揚(yáng)光大，大亞灣核電成立后對事件(shjin)報(bào)告的鼓勵更是進(jìn)入到操作層面。報(bào)告的鼓勵更是進(jìn)入到操作層面。2008 年兩電站年兩電站24 小時(shí)事件小時(shí)事件(shjin)報(bào)告單達(dá)到報(bào)告單達(dá)到16804 份，為歷份，為歷史最高，是史最高，是2004 年的三倍，而運(yùn)行事件年的三倍，而運(yùn)行事件(shjin)的數(shù)量降到的數(shù)量降到3 起，為歷史最低，比起，為歷史最低，比2004 年減少五倍。年減少五倍。這進(jìn)一步證明，小事件這進(jìn)一步證明，小事件(shjin)的報(bào)告、分析和糾正，確實(shí)有的報(bào)告、分析和糾正，確實(shí)有助于減少事件助于減少事件(shjin)發(fā)生的后果和幾率發(fā)生的后果和幾率 精品資料數(shù)據(jù)名稱一值二值三值四值五值六值統(tǒng)計(jì)填寫24小時(shí)事件單數(shù)量65