《婦產(chǎn)科學(xué)》專科課件17、宮頸腫瘤

1、宮 頸 癌教學(xué)目標(biāo)v1了解宮頸癌的高危因素v2掌握宮頸癌病人的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則v3了解宮頸癌的病理特點(diǎn)、轉(zhuǎn)移途徑 宮頸上皮內(nèi)瘤變 （Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）vCIN是宮頸浸潤(rùn)癌的癌前病變。v雙相的病理生理學(xué)發(fā)展過程。病因vHPV感染（屬DNA病毒，有很多亞型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）v性生活紊亂v吸煙v經(jīng)濟(jì)狀況低下v性傳播疾病宮頸組織學(xué)特殊性 1.正常宮頸上皮的生理 宮頸陰道部鱗狀上皮鱗狀上皮 宮頸上皮 宮頸管柱狀上皮柱狀上皮 宮頸外口為交接部位原

2、始鱗柱交接部或鱗柱交界(squamo-columnar junction SCJ)。 2. 交接部隨體內(nèi)雌激素的水平變化 發(fā)生移位。 原始鱗柱-狀交接與生理性鱗-柱交接之間的區(qū)域稱為移行帶區(qū)。宮頸癌的高發(fā)區(qū)病理學(xué)診斷和分級(jí) I級(jí) II級(jí) III級(jí)輕度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3層 上皮下1/32/3層 占據(jù)上皮全層細(xì)胞核增大 核明顯增大 核異常增大核質(zhì)比例略增大 核質(zhì)比例增大 顯著增大核染色稍加深 核深染 核染色較深核分裂相少 核分裂相較多 核分裂相增多細(xì)胞極性保存 細(xì)胞極性尚存 無極性臨床表現(xiàn)v無癥狀v陰道排液增多v接觸性出血v體征：無病灶；局部紅斑；白色上皮；或?qū)m頸

3、糜爛表現(xiàn)診斷v宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查(pap smears) 最簡(jiǎn)單的輔助檢查方法。v陰道鏡檢查 可了解病變區(qū)血管情況。v宮頸活組織檢查 確診的方法。治療 CIN I：30%可發(fā)展為HSIL或?qū)m頸浸潤(rùn)癌，因此需切除可見病灶。v范圍小、局限的病灶 冷凍治療（有效率約95%）v范圍較大、陰道累及（片狀或衛(wèi)星狀），或累及腺體的病變 激光治療（有效率約93%）v病灶切除深度 粘膜下約67mm，以便排除宮頸浸潤(rùn)癌。vCIN II：可用冷凍治療（有效率約94%左右）。病變范圍大可選用激光治療（有效率約92%）或?qū)m頸錐形切除病灶。vCIN III：無生育要求者行子宮全切除術(shù)。年輕、希望生育者可行宮頸錐形切除術(shù)，

4、術(shù)后密切隨訪。 宮頸癌 （Cervical cancer）v最常見的婦科惡性腫瘤之一。v年齡分布雙峰 3035歲和5055歲；v篩查使宮頸癌的發(fā)病率下降，死亡率下降。Cancers of the Female Reproductive Tract:Worldwide Statistics1Cervical470,000230,000Endometrial189,00045,000Ovarian192,000114,000USANorthern EuropeSouthern Europe23,80010,00010,20015,6007,2006,200病因v流行病學(xué)資料：危險(xiǎn)因素1.婚育史：早

5、婚、早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)2.初次性生活過早, 性生活紊亂3 .病毒（單純皰疹病毒II型herpes simplex virus，人乳頭瘤病毒human papilloma virus16、18、33、35及45亞型、人巨細(xì)胞病毒 human cytomegalovirus）4. 高危男子 5. 吸煙v宮頸上皮化生過度活躍伴外來刺激時(shí)，具有分化潛能的儲(chǔ)備細(xì)胞化生，進(jìn)一步發(fā)生不典型增生，如致癌因素進(jìn)一步作用，可發(fā)展為原位癌和浸潤(rùn)癌。病理v組織學(xué)分類1、鱗狀細(xì)胞癌：最常見。發(fā)生在鱗-柱狀上皮的移行區(qū)?？煞譃楦咧械腿齻€(gè)等級(jí)。2、腺癌：較少見，發(fā)生于宮頸管柱狀上皮或腺上皮。3、腺鱗癌：少見，惡性程度高，

6、轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。病理1.巨檢：外生型：最常見。病灶向外生長(zhǎng)，菜花狀，乳頭狀。內(nèi)生型：宮頸肥大而硬，表面光滑或僅見輕度糜爛，整個(gè)宮頸段膨大如桶狀。潰瘍型：火山口樣潰瘍或空洞。頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管。病理2.顯微鏡檢宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）鏡下早期浸潤(rùn)癌：原位癌的基礎(chǔ)上，穿破基底膜，深度5mm，寬度7mm 。宮頸浸潤(rùn)癌：浸潤(rùn)間質(zhì)5mm，侵犯淋巴和血管細(xì)胞分化程度：I級(jí)：高分化-角化珠； II級(jí)：中等分化-無明顯角化： III級(jí)：低分化小細(xì)胞型。轉(zhuǎn)移途徑v直接蔓延 最常見。癌組織局部浸潤(rùn)，向鄰近器官及組織擴(kuò)散。2.淋巴轉(zhuǎn)移 一級(jí)組： 包括宮旁、宮頸旁、或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外

7、、髂總淋巴結(jié)二級(jí)組：包括腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。3.血行轉(zhuǎn)移 少見，晚期時(shí)可有血轉(zhuǎn)?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱宮頸癌臨床分期v0期 原位癌vI 癌灶局限于宮頸 vIa 鏡下早期浸潤(rùn)癌 a1 間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm，寬度7mm。a2 間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為35mm，寬度7mm。vIb 肉眼可見局限于宮頸的癌灶或顯微鏡下超出Ia2范圍的癌灶b1 臨床癌灶最大直徑4cm。b2 臨床癌灶最大直徑4cm。v期 癌灶累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。癌灶已超出宮頸，侵犯宮旁，但未達(dá)盆壁。A 癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤(rùn)。B 有宮旁浸潤(rùn)。v期 癌灶累及陰道下1/3和（或）骨盆壁A 癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3，但未達(dá)

8、骨盆壁B 癌灶已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或無功能腎。v期 癌灶超出真骨盆或浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜。A 癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜B 癌灶超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)v癥狀 1.陰道流血 尤其是接觸性出血，常發(fā)生在性生活后或婦科檢查后。（1） 早期：流血量少；晚期侵蝕大血管造成大出血。（2） 外生型癌： 出血早，血量多。 內(nèi)生型癌：出血晚， 血量少，易漏診、誤診。（3）年輕患者也可表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)；老年患者絕經(jīng)后陰道出血應(yīng)該警惕此病。2.陰道排液 陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。3.晚期癌的癥狀 ：疼痛（1）侵犯癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等；（2）壓

9、迫癥狀：嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后尿毒癥。（3）疾病末期：惡病質(zhì)。體征v早期病變，無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛。v外生型：宮頸贅生物呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而形成菜花狀贅生物，易觸血。v內(nèi)生型： 宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀。v如陰道浸潤(rùn)，則陰道壁有贅生物；如宮旁組織有浸潤(rùn)，則子宮兩側(cè)增厚，呈結(jié)節(jié)狀。診斷v根據(jù)病史、癥狀和體征，詳細(xì)全身檢查及婦科檢查；v輔助檢查：1.宮頸刮片： 用于篩查宮頸癌。注意：必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。涂片用巴氏染色，結(jié)果分五級(jí)。III級(jí)以上應(yīng)重復(fù)刮片或行宮頸活檢。II級(jí)消炎后復(fù)查。v2.碘試驗(yàn) 將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。(碘+糖原）

10、不著色處可能有病變。v3.陰道鏡檢查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查III級(jí)或III級(jí)以上，應(yīng)行陰道鏡檢查，取宮頸組織活檢。4.宮頸和宮頸管活組織檢查： 是確診宮頸癌及其癌前病變的方法。v選擇宮頸鱗柱交接處3、6、9、12點(diǎn)處取4點(diǎn)活檢v應(yīng)用小刮匙刮宮頸管，活檢物及刮出物分瓶送病檢。5.宮頸錐切術(shù)v宮頸刮片多次檢查為陽性，宮頸活檢為陰性v活檢為原位癌，不能排除浸潤(rùn)癌6.其他檢查：胸部x線攝片，淋巴造影，膀胱鏡，直腸鏡檢查等，以協(xié)助確定臨床分期。鑒別診斷v慢性宮頸炎v宮頸結(jié)核v宮頸乳頭狀瘤v子宮內(nèi)膜異位癥v子宮內(nèi)膜癌v子宮粘膜下肌瘤處理（1）手術(shù)治療：IaIIa期早期患者，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無手術(shù)禁忌癥，

11、年齡不限，Ia1期：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)保留。Ia2期：子宮改良根治術(shù)，卵巢正常者應(yīng)保留，必要時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。IbIIa期：子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，如卵巢正常，患者年輕，則保留。處理（2）放射治療：適應(yīng)于IIbIV期術(shù)前術(shù)后，年老或有嚴(yán)重合并癥的。包括腔內(nèi)及體外照射。放射并發(fā)癥有放射性直腸炎和膀胱炎。v手術(shù)及放射綜合治療：術(shù)前縮小病灶或術(shù)后補(bǔ)充治療。（3）化療：主要晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者?，F(xiàn)也有采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療。一般采用聯(lián)合化療。處理化療方案：v鱗癌：PVB方案（順鉑、長(zhǎng)春新堿、博來霉素）與BIP方案（博來霉素、異環(huán)磷酰胺與順鉑）。v腺癌：PM方案（順鉑及絲裂霉素）與FIP（氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺及順鉑）化療途徑：靜脈或介入。預(yù)后 與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。有淋巴轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。早期患者手術(shù)與放療效果相似；腺癌放療效果不如鱗癌；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。隨訪v時(shí)間：出院后1個(gè)月行第一次隨訪，以后每3個(gè)月隨訪一次。35年每6個(gè)月復(fù)查一次。第6年開始每年復(fù)查一次。v隨訪內(nèi)容：盆腔檢查，宮頸刮片，B超，胸透，血常規(guī)檢查。預(yù)防v普及防癌知識(shí)，開