胎膜早破的護(hù)理查房

1、胎膜早破的護(hù)理查房產(chǎn)二（產(chǎn)二（1 1）科室護(hù)士長）科室護(hù)士長 王歡王歡 病史介紹病史介紹 肖永玲肖永玲，女女 ，2626歲歲 ，已婚，已婚 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：LMP 2015-8-2LMP 2015-8-2，EDC 2016-5-9EDC 2016-5-9， 于于4 4月月8 8號號 3 3：0000點出現(xiàn)陰道流液，色清，濕透兩條點出現(xiàn)陰道流液，色清，濕透兩條內(nèi)褲，于內(nèi)褲，于7 7：1515急診入住我院。急診入住我院。 查體：查體：T T 3636 P P 104104次次/ /分分 R R 2222次次/ /分分 BP BP 98/72mmHg98/72mmHg 神志清楚，精神尚可，查體合神志

2、清楚，精神尚可，查體合 作，淺表淋巴結(jié)均未觸及，頸軟，甲狀腺無作，淺表淋巴結(jié)均未觸及，頸軟，甲狀腺無 腫大，氣管居中，心肺（腫大，氣管居中，心肺（- -），晚孕腹形，四），晚孕腹形，四 肢活動自如，雙下肢水腫（肢活動自如，雙下肢水腫（- -） 產(chǎn)檢產(chǎn)檢: :宮高宮高/ /腹圍腹圍 29/80cm29/80cm 胎方位胎方位 LOALOA 胎心胎心 142142次次/ /分分, ,無宮縮，胎膜已破無宮縮，胎膜已破病史介紹病史介紹 輔助檢查：輔助檢查：B B超示超示: :宮內(nèi)妊娠，單活胎宮內(nèi)妊娠，單活胎 (BPD83mm,FL64mm(BPD83mm,FL64mm，胎心，胎心142142次次/ /

3、分，律整分，律整) )，頭，頭 位，胎盤成熟度位，胎盤成熟度級，羊水偏少（羊水最大徑級，羊水偏少（羊水最大徑 線線31mm31mm），臍帶未見異常），臍帶未見異常 NSTNST評評9 9分分 急查血常規(guī)：急查血常規(guī)：WBC WBC 9.09.010109 9/L/L（正常（正常) ) 血型血型 O O 型型+ + CRP CRP 4.55mg/L4.55mg/L（5-10mg/L5-10mg/L） 病史介紹病史介紹 初步診斷：初步診斷： 1.1.孕孕3535+4+4周周G G2 2P P1 1LOALOA 2. 2.胎膜早破胎膜早破病史介紹病史介紹4.8 104.8 10：0000 遵醫(yī)囑予遵

4、醫(yī)囑予0.9%NS 250ml+0.9%NS 250ml+五水頭孢五水頭孢2g2g靜滴靜滴4.8 194.8 19：3030 出現(xiàn)不規(guī)則宮縮出現(xiàn)不規(guī)則宮縮4.9 94.9 9：3030 醫(yī)囑行醫(yī)囑行5%GS 500ml+5%GS 500ml+縮宮素縮宮素 2.5U2.5U靜滴靜滴4.9 164.9 16：2020 自娩一重自娩一重2450g2450g活女嬰，評活女嬰，評8 8分分-9-9分分-10 -10 分，請新生兒科會診，介意轉(zhuǎn)新生兒科治分，請新生兒科會診，介意轉(zhuǎn)新生兒科治 療，家屬簽字拒絕，產(chǎn)婦胎盤胎膜自娩療，家屬簽字拒絕，產(chǎn)婦胎盤胎膜自娩 完整，產(chǎn)時出血約完整，產(chǎn)時出血約100ml10

5、0ml，產(chǎn)后宮底臍，產(chǎn)后宮底臍 平，陰道流血不多，產(chǎn)后抗炎縮宮治療。平，陰道流血不多，產(chǎn)后抗炎縮宮治療。 新生兒臍血檢查：血型為新生兒臍血檢查：血型為A A型型+ +，總膽紅，總膽紅 素素67.8umol/L67.8umol/L（4.0-26.0umol/L4.0-26.0umol/L）直接）直接 膽紅素膽紅素13umol/L13umol/L（1.17-14umol/L1.17-14umol/L）病史介紹病史介紹4.12.10:00 4.12.10:00 新生兒因皮膚鞏膜黃染，請兒科會新生兒因皮膚鞏膜黃染，請兒科會 診后，擬診斷為黃疸待查，診后，擬診斷為黃疸待查，ABOABO溶血溶血 ??？轉(zhuǎn)新

6、生兒科治療。??？轉(zhuǎn)新生兒科治療。 產(chǎn)婦產(chǎn)科產(chǎn)婦產(chǎn)科B B超示：宮頸管內(nèi)不均質(zhì)回超示：宮頸管內(nèi)不均質(zhì)回 聲區(qū)域，考慮血凝塊，其他性質(zhì)不聲區(qū)域，考慮血凝塊，其他性質(zhì)不 排除，醫(yī)囑要求繼續(xù)住院治療，產(chǎn)排除，醫(yī)囑要求繼續(xù)住院治療，產(chǎn) 婦簽字出院婦簽字出院病史介紹病史介紹 在在臨產(chǎn)前臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜破裂，稱為胎膜早破，胎膜早破，占分娩總數(shù)的占分娩總數(shù)的2.7%-17%2.7%-17%，發(fā)生于早產(chǎn)者，發(fā)生于早產(chǎn)者約為足月產(chǎn)的約為足月產(chǎn)的2.5-32.5-3倍，其對妊娠和分倍，其對妊娠和分娩均有不利影響，早產(chǎn)率及產(chǎn)褥感染率娩均有不利影響，早產(chǎn)率及產(chǎn)褥感染率升高，由于宮內(nèi)感染和臍帶脫垂使新生升高，由于

7、宮內(nèi)感染和臍帶脫垂使新生兒肺炎、胎兒窘迫發(fā)生，圍生兒死亡率兒肺炎、胎兒窘迫發(fā)生，圍生兒死亡率均顯著升高。均顯著升高。概念概念（一）胎膜因素（一）胎膜因素（二）胎膜受力不均（二）胎膜受力不均（三）羊膜腔壓力升高（三）羊膜腔壓力升高（四）宮頸內(nèi)口松弛（四）宮頸內(nèi)口松弛（五）機(jī)械性刺激（五）機(jī)械性刺激病因病因并發(fā)癥并發(fā)癥早產(chǎn)早產(chǎn)臍帶脫垂臍帶脫垂胎盤早剝胎盤早剝誘發(fā)母兒感染誘發(fā)母兒感染 1.1.孕婦突然感到較多的液體自陰道流出孕婦突然感到較多的液體自陰道流出, ,可混可混 有胎脂胎糞有胎脂胎糞 2.2.破膜后如臍帶受壓，可出現(xiàn)胎心異常破膜后如臍帶受壓，可出現(xiàn)胎心異常 4.4.肛檢時前羊膜囊消失，上推胎

8、先露，見陰肛檢時前羊膜囊消失，上推胎先露，見陰 道流液量增加道流液量增加 5.5.羊膜腔感染時，母兒心率增快，子宮壓羊膜腔感染時，母兒心率增快，子宮壓 痛，白細(xì)胞計數(shù)增多，痛，白細(xì)胞計數(shù)增多，C-C-反應(yīng)蛋白升高反應(yīng)蛋白升高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.陰道液酸堿度檢查陰道液酸堿度檢查2.2.陰道液涂片檢查陰道液涂片檢查3.3.羊膜鏡檢查羊膜鏡檢查4.4.胎膜早破合并羊膜腔感染的檢胎膜早破合并羊膜腔感染的檢查查5.5.超聲檢查超聲檢查輔助檢查輔助檢查1.1. 妊娠在妊娠在2828周以下，圍生兒存活率極周以下，圍生兒存活率極 低，須盡快終止妊娠低，須盡快終止妊娠2. 2. 妊娠在妊娠在2828周以上，

9、無感染跡象，胎兒周以上，無感染跡象，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下延長孕宮內(nèi)狀態(tài)良好，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下延長孕周至周至3535周周3. 3. 妊娠已超過妊娠已超過3636周，應(yīng)盡快結(jié)束妊娠周，應(yīng)盡快結(jié)束妊娠治療原則治療原則產(chǎn)前護(hù)理診斷產(chǎn)前護(hù)理診斷4.8 7:154.8 7:15 P P1 1: :潛在并發(fā)癥：臍帶脫垂?jié)撛诓l(fā)癥：臍帶脫垂4.8 7:154.8 7:15 P P2 2: :恐懼恐懼4.8 7:154.8 7:15 P P3 3: :知識缺乏知識缺乏4.8 7:154.8 7:15 P P4 4: :活動受限活動受限4.8 19:304.8 19:30 P P5 5: :潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)

10、潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)4.8 15:004.8 15:00 P P6 6: :潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：感染4.9 16:204.9 16:20 P P7 7: :焦慮焦慮4.9 16:204.9 16:20 P P8 8: :潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :感染感染4.9 16:204.9 16:20 P P9 9: :新生兒有新生兒有ABOABO溶血的危險溶血的危險4.12 104.12 10：0000 P P1010: :母乳喂養(yǎng)中斷母乳喂養(yǎng)中斷產(chǎn)后護(hù)理診斷產(chǎn)后護(hù)理診斷 P P1 1: :潛在并發(fā)癥：臍帶脫垂?jié)撛诓l(fā)癥：臍帶脫垂 I I1 1: :胎膜破裂后做到及時聽胎心，必要時胎膜破裂后做到及時

11、聽胎心，必要時NSTNST I I2 2: :絕對臥床絕對臥床, ,抬高臀部抬高臀部 I I3 3: :指導(dǎo)床上使用便器指導(dǎo)床上使用便器 I I4 4: :指導(dǎo)床上用餐指導(dǎo)床上用餐 I I5 5: :做好知識及飲食宣教做好知識及飲食宣教 4.9.16:204.9.16:20 O O: :胎心正常，未發(fā)生臍帶脫垂胎心正常，未發(fā)生臍帶脫垂護(hù)理措施護(hù)理措施 P P2 2: :恐懼恐懼與擔(dān)心會早產(chǎn)及胎兒安危有關(guān)與擔(dān)心會早產(chǎn)及胎兒安危有關(guān) I I1 1: :做好知識宣教做好知識宣教 I I2 2: :定時監(jiān)測胎心定時監(jiān)測胎心 I I3 3: :告知轉(zhuǎn)歸好的例子告知轉(zhuǎn)歸好的例子 I I4 4: :做好家屬

12、的知識宣教，避免外來刺激因素做好家屬的知識宣教，避免外來刺激因素 I I5 5: :保持環(huán)境的清潔舒適，可聽舒緩的音樂保持環(huán)境的清潔舒適，可聽舒緩的音樂 4.9.09:004.9.09:00 O O: :積極配合治療護(hù)理，恐懼心理較前明顯減積極配合治療護(hù)理，恐懼心理較前明顯減 輕輕護(hù)理措施護(hù)理措施 P P3 3: :知識缺乏知識缺乏 I I1 1: :告知胎膜早破的相關(guān)知識及注意事項告知胎膜早破的相關(guān)知識及注意事項 I I2 2: :告知產(chǎn)兆有哪些告知產(chǎn)兆有哪些 I I3 3: :告知早產(chǎn)如果不可避免，可入告知早產(chǎn)如果不可避免，可入NICUNICU治療治療 I I4 4: :告知如何保持會陰的

13、清潔衛(wèi)生告知如何保持會陰的清潔衛(wèi)生 I I5 5: :告知配合保持床單位整潔的重要性告知配合保持床單位整潔的重要性 4.9.09:004.9.09:00 O O: :能掌握胎膜早破的注意事項，做到很好地能掌握胎膜早破的注意事項，做到很好地 配合配合護(hù)理措施護(hù)理措施 P P4 4: :活動受限活動受限與疾病需要絕對臥床有關(guān)與疾病需要絕對臥床有關(guān) I I1 1: :送飯水藥至床旁送飯水藥至床旁 I I2 2: :日常需要品放至床旁觸手可及處日常需要品放至床旁觸手可及處 I I3 3: :指導(dǎo)床上使用便器指導(dǎo)床上使用便器 I I4 4: :進(jìn)食高蛋白，高纖維易消化飲食，防止便秘進(jìn)食高蛋白，高纖維易消

14、化飲食，防止便秘 I I5 5: :指導(dǎo)并協(xié)助床上翻身，防止壓瘡指導(dǎo)并協(xié)助床上翻身，防止壓瘡 I I6 6: :做好頭面部及會陰的清潔護(hù)理，維持日常形象做好頭面部及會陰的清潔護(hù)理，維持日常形象 4.9.094.9.09: :0000 O O：飲食正常，能配合在床上自解大小便，全：飲食正常，能配合在床上自解大小便，全 身皮膚完好，清潔身皮膚完好，清潔護(hù)理措施護(hù)理措施 P P5 5: :潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)潛在并發(fā)癥：早產(chǎn) I I1 1: :注意產(chǎn)兆及產(chǎn)程觀察注意產(chǎn)兆及產(chǎn)程觀察 I I2 2: :定時監(jiān)測胎心定時監(jiān)測胎心 I I3 3: :適時行肛檢適時行肛檢 I I4 4: :做好產(chǎn)程的心理，飲食護(hù)

15、理做好產(chǎn)程的心理，飲食護(hù)理 I I5 5: :嚴(yán)密觀察羊水的量，色，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)密觀察羊水的量，色，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫 I I6 6: :告知妊娠告知妊娠3535周后，胎肺已成熟，消除其緊張情緒周后，胎肺已成熟，消除其緊張情緒 4.9.09: 00 4.9.09: 00 O O：宮縮不規(guī)則，胎心正常，能很好的配合：宮縮不規(guī)則，胎心正常，能很好的配合 醫(yī)囑行催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)醫(yī)囑行催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)護(hù)理措施護(hù)理措施 P P6 6: :潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：感染 I I1 1: :做好全身尤其是會陰的清潔衛(wèi)生做好全身尤其是會陰的清潔衛(wèi)生 I I2 2: :保持床單位的整潔保持床單位的整潔

16、 I I3 3: :加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力 I I4 4: :定時監(jiān)測血常規(guī)及定時監(jiān)測血常規(guī)及C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 I I5 5: :嚴(yán)密觀察羊水的色，味腹痛的情況嚴(yán)密觀察羊水的色，味腹痛的情況 I I6 6: :超過超過1212小時預(yù)防性使用抗生素小時預(yù)防性使用抗生素 4.9.09: 00 4.9.09: 00 O O：4.8 WBC4.8 WBC及及C C反應(yīng)蛋白顯示正常，已行抗炎反應(yīng)蛋白顯示正常，已行抗炎 治療，無異常腹痛，羊水色清，無臭味治療，無異常腹痛，羊水色清，無臭味護(hù)理措施護(hù)理措施 P P7 7: :焦慮焦慮與擔(dān)心未轉(zhuǎn)與擔(dān)心未轉(zhuǎn)NICUNICU的早產(chǎn)兒

17、有關(guān)的早產(chǎn)兒有關(guān) I I1 1: :宣教早產(chǎn)兒的護(hù)理宣教早產(chǎn)兒的護(hù)理 I I2 2: :告知告知3535周以上的早產(chǎn)兒存活率周以上的早產(chǎn)兒存活率 I I3 3: :宣教對早產(chǎn)兒要做好保暖措施宣教對早產(chǎn)兒要做好保暖措施 I I4 4: q2h: q2h觀察早產(chǎn)兒的面色，呼吸及大小便等情況觀察早產(chǎn)兒的面色，呼吸及大小便等情況 I I5 5: tid: tid（必要時（必要時q4hq4h）監(jiān)測早產(chǎn)兒的體溫）監(jiān)測早產(chǎn)兒的體溫 I I6 6: :鼓勵母乳喂養(yǎng)鼓勵母乳喂養(yǎng) I I7 7: :觀察有無嘔吐腹脹情況，宣教側(cè)臥位的重要性觀察有無嘔吐腹脹情況，宣教側(cè)臥位的重要性 4.11.104.11.10：00

18、 00 O O：早產(chǎn)兒：早產(chǎn)兒T T正常，吸吮力好，哭聲暢，大小便正常，吸吮力好，哭聲暢，大小便 正常，母親母乳喂養(yǎng)，無乳脹，心情愉悅正常，母親母乳喂養(yǎng)，無乳脹，心情愉悅護(hù)理措施護(hù)理措施 P P8 8: :潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :感染感染 I I1 1: :宣教保持會陰的清潔衛(wèi)生宣教保持會陰的清潔衛(wèi)生 I I2 2: :配合定時抗炎治療配合定時抗炎治療 I I3 3: :測量體溫測量體溫tid,tid,清潔會陰清潔會陰bidbid I I4 4: :嚴(yán)密觀察宮底有無壓痛嚴(yán)密觀察宮底有無壓痛 I I5 5: :嚴(yán)密觀察惡露的量，色，味嚴(yán)密觀察惡露的量，色，味 I I6 6: :加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)

19、體抵抗力加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 I I7 7: :鼓勵下床活動鼓勵下床活動 4.11.104.11.10：00 00 O O：產(chǎn)婦：產(chǎn)婦T,P,RT,P,R正常，子宮復(fù)舊好，無壓痛，正常，子宮復(fù)舊好，無壓痛， 陰道惡露量少，無異味陰道惡露量少，無異味護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施 P P9 9: :新生兒有新生兒有ABOABO溶血的危險溶血的危險與母親系與母親系O O型，新型，新 生兒系生兒系A(chǔ) A型血有關(guān)型血有關(guān) I I1 1: :告知新生兒發(fā)生溶血的幾率告知新生兒發(fā)生溶血的幾率 I I2 2: :嚴(yán)密觀察新生兒的膚色，反應(yīng)及大小便情況嚴(yán)密觀察新生兒的膚色，反應(yīng)及大小便情況 I I3 3: :監(jiān)測總膽紅素及直接膽紅素，做到及早發(fā)現(xiàn)監(jiān)測總膽紅素及直接膽紅素，做到及早發(fā)現(xiàn) I I4 4: :宣教新生兒溶血的相關(guān)知識宣教新生兒溶血的相關(guān)知識 I I5 5: :宣教配合醫(yī)生及轉(zhuǎn)宣教配合醫(yī)生及轉(zhuǎn)NICUNICU治療的重要性治療的重要性 4.12.104.12.10：00 00 O O：新生兒皮膚，鞏膜黃染，請兒科會診，擬診黃：新生兒皮膚，鞏膜黃染，請兒科會診