常見的麻醉方式及注意事項-黃培龍

1、 常見的麻醉方式及注意事項 北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心麻醉科 黃培龍 主要主要內容內容1全麻相關知識全麻相關知識2椎管內麻醉相關知識椎管內麻醉相關知識3局麻相關知識局麻相關知識4臂叢麻醉簡介臂叢麻醉簡介全身麻醉全身麻醉分類概念并發(fā)癥1.吸入麻醉2.全靜脈麻醉3.靜吸復合麻醉4.基礎麻醉1.呼吸道梗阻2.低氧血癥3.低血壓4.高血壓5.心律失常6.高熱、驚厥和抽搐 麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內，產生中樞神經系統(tǒng)的抑制， 臨床表現(xiàn)為神志消失、 全身疼覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。 吸入麻醉吸入麻醉1.起效快；2.排出快；3.對循環(huán)和呼吸影響較小，麻醉作用強，恢

2、復迅速，無明顯呼吸循環(huán)抑制；4.副作用少，對肝腎功能沒有明顯的影響；5.可以不通過有創(chuàng)方式（肌注，靜脈注射）給藥1.污染工作環(huán)境；2.必須與氧氣合用；3.必須要有揮發(fā)罐和麻醉呼吸機，投資較大；4.藥物均比較昂貴；5.對于部分鎮(zhèn)痛要求較高的手術，顯得鎮(zhèn)痛不足，對應激反應的抑制不足全靜脈麻醉全靜脈麻醉1.無環(huán)境污染；2.給藥劑量準確，效果確切3.副作用較少，無肝腎功能損害；4.相對吸入麻醉藥物，有價格低廉的也有昂貴的，可以搭配使用；5.對循環(huán)影響相對較小，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明確；6.可用于術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療。 1.多數要通過有創(chuàng)方式給藥;2.對呼吸影響要比吸入麻醉藥物強，易導致呼吸抑制；3.某些藥物，如

3、氯胺酮，可導致術后譫妄；4.目前多數靜脈藥物血藥濃度無法檢測，某些作用時間長的藥物如使用不合理可以導致蘇醒延遲。 靜吸復合麻醉靜吸復合麻醉在全麻的維持中，為了增強麻醉效果，減少每種麻醉藥的用量，可同時使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，也可輔以阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和肌松藥。 由于靜脈麻醉藥具有起效快和對呼吸道無刺激等特點，故常用于誘導麻醉。吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術后易恢復等特點，故常用于全麻的維持。靜吸復合麻醉指將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以產生并維持全身麻醉的方法?；A麻醉基礎麻醉基礎麻醉是指在病室內預先使病人意識消失的麻醉方法。最初基礎麻醉的目的是消除病人的精神創(chuàng)傷，但目前主要是用

4、于不合作小兒的麻醉處理，使之能進一步接受局部麻醉、區(qū)域阻滯或全身麻醉?；A麻醉常用的藥物為氯胺酮。實施的方式主要為肌肉注射，一般35 mg/kg肌肉注射，可維持12分鐘25分鐘，且主要用于兒童。能使病人意識較快消失，具備強鎮(zhèn)痛作用，但呈現(xiàn)“分離麻醉”現(xiàn)象，即意識與感覺暫時分離的一種狀態(tài)。靜吸復合麻醉過程靜吸復合麻醉過程麻醉誘導氣管插管麻醉維持靜吸復合靜吸復合麻醉誘導麻醉誘導誘導前先以面罩吸入純氧23分鐘，增加氧儲備并排出肺及組織內的氮氣根據病情選擇合適的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入并嚴密監(jiān)測病人的意識、循環(huán)和呼吸的變化。待病人神志消失后再注入肌松藥應用麻醉面罩進行人工呼吸，然后進行氣管內插管。 麻

5、醉誘導時用藥麻醉誘導時用藥靜滴（虹吸）長托寧抑制腺體分泌樞丹（昂丹司瓊 ）止吐作用芬太尼鎮(zhèn)痛力月西鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘丙泊酚（牛奶）鎮(zhèn)靜催眠作用 羅庫溴銨氣管插管時起到肌松作用推注插管前推注艾司洛爾具有減緩靜息和運動心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用 壓寧定（烏拉地爾）降壓氣管插管氣管插管氣管插管氣管插管:將一特制的氣管內導管經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、 呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。方法學分類：（一）經口或經鼻插管法 （二）明視或盲探插管法三種氣管內導管三種氣管內導管普通氣管內導管使用全麻包內物品。適用于普通全麻手術彈簧管需要牙墊及膠布固定。適用于腦

6、外手術、俯臥位手術、甲狀腺及機器人手術適應癥：1.肺臟手術：肺化膿癥、支氣管擴張、肺大泡癥、肺結核等，有防止呼吸道阻塞、防止感染物質向健側播散的優(yōu)點。2.支氣管胸膜瘺手術：不致因氧氣和麻醉氣體自瘺孔逸出，而造成無法加深麻醉的問題。3.肺結核、支氣管擴張等大量咯血、咳痰病人的急癥手術：借以保證呼吸道通暢。 4.其它胸腔內手術 ：機器人下胸腺切除和肺葉切除術。禁忌癥：對氣道內存在沿雙腔導管通路上有任何病變（如氣道狹窄、腫瘤、氣管支氣管斷裂等），或氣道外存在壓迫（如縱隔腫瘤、主動脈弓動脈瘤）時，均禁忌使用雙腔導管。雙腔導管氣管插管方法與步驟氣管插管方法與步驟 （以經口腔插管為例）（以經口腔插管為例）

7、（一）插管前物品準備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導管（檢查套囊是否完好）3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）6、牙墊與膠布（用于外固定導管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）8、帶活瓣的復蘇球囊 (須連接好氧氣)9、聽診器（用于檢查氣管插管位置）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）（二）擺放體位與開放氣道1.擺放體位去枕平臥位，術者站于病人頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。2.開放氣道雙手托病人雙下頜，打開口腔檢查并清除口腔內異物，插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結。（三）在解剖標志引

8、導下用喉鏡暴露聲門裂1.保護好口唇牙齒； 2.喉鏡置入口腔；3.以解剖標志為引導深入喉鏡；4.上提喉鏡暴露聲門裂 （四）直視下插管并調整深度 1.直視下插入氣管導管右手以握毛筆手式持氣管導管，斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內。 2.撥出管芯后再前進到位待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下3-5cm。（五）確定導管是否在氣管內 擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。 （六）確定后妥善固定導管1.內固定往套囊

9、內充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；2.外固定彈簧管用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。普通氣管內導管用“豬嘴”固定。（七）保持呼吸道暢通 1.連接好呼吸機 2.隨時吸痰、濕化和護理， 始終保持人工氣道暢通 全麻的維持用藥全麻的維持用藥吸入藥我科常用七氟烷、異氟烷靜脈用藥 1.丙泊酚（牛奶）通過持續(xù)輸注或重復單次注射給予丙泊酚都能夠較好的達到維持麻醉所需要的濃度。 2.肌松藥（羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等）用于全麻維持期的肌松。 3.右旋美托咪定(右美)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用?？蓽p少阿片類用藥，減少吸入，蘇醒快，恢復期病人不

10、易躁動，更好的耐受氣管導管。全麻時護理配合注意事項全麻時護理配合注意事項（易忽略的）（易忽略的）首先建立靜脈通路一般選擇上肢靜脈，至少連接兩個三通接頭，有利于靜脈給藥。 準備好負壓吸引裝置防止困難插管時病人呼吸道分泌物過多引起窒息。約束固定四肢防止誘導時靜脈注射肌松藥后肢體的移動與損傷。椎管內麻醉椎管內麻醉TITLE定義定義：將局麻藥選擇性地注入椎管內的某一腔隙，：將局麻藥選擇性地注入椎管內的某一腔隙，使部分使部分脊神經脊神經的傳導功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方的傳導功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法，稱椎管內麻醉。法，稱椎管內麻醉。 分類：1.聯(lián)合腰麻最常用。 2.蛛網膜下腔阻滯麻醉簡稱腰麻。 3.單

11、純硬膜外麻醉通常輔助全麻使用。 適應癥：下腹部、下肢、會陰及肛門手術 蛛網膜下腔阻滯（腰麻）蛛網膜下腔阻滯（腰麻）定義：將局麻藥注入蛛網膜下腔，作用于脊神經根，阻滯部分脊神經傳導的麻醉方法，簡稱腰麻。作用 ：引起痛覺神經和運動神經麻痹，獲得良好的肌肉松弛和手 術區(qū)無痛。適用手術：短小手術（1.5h左右），不置管，也稱為單次。因我科沒有專門的腰麻包，故使用聯(lián)合腰麻包。單純用蛛網膜下腔麻醉的缺點（并發(fā)癥）單純用蛛網膜下腔麻醉的缺點（并發(fā)癥）(1)(1)腰麻休克：腰麻休克：麻醉劑注入蛛網膜下腔后，在藥液作用范圍內，交感神經被阻滯，因之血管擴張、回心血量減少、心排血量減低，導致血壓下降，脈搏減慢，并有

12、時出現(xiàn)惡心、嘔吐等缺氧征象。 (2)(2)呼吸抑制：呼吸抑制：麻醉平面過高，常致肋間肌麻痹，呼吸運動受抑制。 (3)(3)惡心嘔吐：惡心嘔吐：多發(fā)生于低血壓及麻醉平面過高時，因腦缺氧所致。 (4)(4)麻醉后頭痛麻醉后頭痛，為脊椎麻醉常見的并發(fā)癥。一般認為系腦脊液壓力降低引起，多發(fā)生于麻醉后24小時。 (5)(5)術后尿潴留：術后尿潴留：肛門會陰部手術較多見。 硬膜外麻醉作用原理：硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓和蛛網膜下腔的扁圓形狹長間隙，與顱腔不通，腔內豐富的靜脈叢。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收。局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點為中心向上下左右擴散，藥液擴散至椎間孔，因該處神經根的鞘膜較薄，易被麻

13、藥穿透而使神經根麻痹。缺點：單純用起效慢、阻滯不全，鎮(zhèn)痛不完全優(yōu)點：可置管，隨手術時間長短術中追加局麻藥。全麻+硬膜外麻醉優(yōu)點：1.可減少全麻用藥 2.術后蘇醒快 3.硬膜外阻滯的擴血管作用可減輕交感神經反應 4.硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈鎮(zhèn)痛更完善 5.術后可促進腸蠕動 這種麻醉方式在普外科手術中已經普及。注意：硬膜外麻醉用藥與聯(lián)合腰麻不同，只需要NS、普魯卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，不需要10%GS。聯(lián)合腰麻椎管內麻醉解剖（由外到內） 皮膚 皮下 韌帶 硬膜外腔 硬脊膜 蛛網膜下腔原理：蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的聯(lián)合，取長補 短。 定位定位根據手術部位的不同而選擇腰椎間隙，一般選擇腰2、

14、3或腰3、4之間進針。聯(lián)合腰麻麻醉過程1、體位及定位（似蝦米狀）2.消毒及鋪無菌洞巾3.抽取麻醉用藥 生理鹽水 利多卡因 10%葡萄糖 布比卡因 4.穿刺步驟（1）利多卡因局部浸潤麻醉（2）粗針頭破皮 （3）腰麻針刺入硬膜外腔（4 4）腰麻針刺破硬脊膜，見腦脊液流出）腰麻針刺破硬脊膜，見腦脊液流出（5）蛛網膜下腔注入腰麻藥物（10%葡萄糖、0.75%布比卡因）（6）硬脊膜外腔內插入導管（置管）（7）導管的固定術中，硬膜外導管中追加麻藥（利多卡因）（8）調整麻醉平面麻醉穿刺完畢后應立即使患者仰臥，調整手術床，在較短的時間使麻醉平面控制在手術所需的范圍。待麻醉平面固定后擺放手術體位。比重問題： 重

15、比重（常用）0.75%布比卡因+10%GS 輕比重（有時用）0.75%布比卡因+滅菌注射用水 比較：輕比重腰麻的穩(wěn)定性較差，主要表現(xiàn)在最高鎮(zhèn)痛平面不穩(wěn)定及鎮(zhèn)痛不全，易發(fā)生骶神經阻滯不全。 重比重腰麻持續(xù)時間比輕比重長。 椎管內麻醉時護理配合注意事項椎管內麻醉時護理配合注意事項（易忽略的）體位擺放及保暖協(xié)助麻醉醫(yī)生進行體位擺放，叮囑病人麻醉時勿動，并注意病人的保暖。 注意無菌操作抽取藥液前安瓿一定要用碘伏消毒，藥液要用注射器抽取，不可倒入腰麻包內。監(jiān)督實習麻醉醫(yī)生的無菌操作。 術中密切觀察患者術中應注意觀察并詢問病人感受，積極配合麻醉醫(yī)生處理并發(fā)癥。 局部麻醉局部麻醉概念：利用阻滯神經傳導的藥物

16、,使麻醉作用局限于軀體某一局部稱為局部麻醉 分類：包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域麻醉、神經阻滯 優(yōu)點：局麻簡便易行，安全性大，能保持病人清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術 缺點：用于范圍大和部位深的手術時，往往止痛不夠完善，肌肉松弛欠佳局部浸潤麻醉定義：將局麻藥注入手術區(qū)域的組織內,阻滯神經末梢而達到麻醉作用給藥方法：“一針技術”,即先行皮內注藥形成皮丘,再從皮丘邊緣進針注藥形成第二個皮丘,沿手術切口形成皮丘帶.分層注藥,即浸潤一層起開一層,以達到完善麻醉的目的.每次注藥前應回吸或邊注藥邊進針,以免血管內注藥.常用藥物：普魯卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因 適應

17、證：體表手術,內窺鏡手術和介入性檢查的麻醉不良反應：局部感染,惡性腫瘤局麻手局麻手術術配合要點配合要點術中要給病人吸氧，注意托盤高度，不站醫(yī)生一側無菌單可掀起，避免病人發(fā)生缺氧及二氧化碳中毒。術中患者要有舒適體位，容易看到術中患者要有舒適體位，容易看到患者面部，便于和患者保持言語溝通患者面部，便于和患者保持言語溝通 和全身麻醉一樣，應嚴密監(jiān)測患者和全身麻醉一樣，應嚴密監(jiān)測患者心率、脈搏、血壓、脈氧，心率、脈搏、血壓、脈氧，尤其是老年患者尤其是老年患者 了解局麻藥的并發(fā)癥，了解局麻藥的并發(fā)癥，并做好相應的預防措施并做好相應的預防措施總結臂叢麻醉簡介定義： 將局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍使其所支配的區(qū)域產生神經傳導阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經阻滯麻醉。適應癥： 適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術。禁忌癥： 穿刺部位有炎癥或感染。常用藥物： 利多卡因、布比卡因 分類（根據穿刺部位不同可分為以下三種方法）肌間溝法：肩部和上臂手術的首選麻醉方法。 腋路法：適用于上臂下13以下部位手術或骨折手術復位，以手、腕和前臂尺