泰國(guó)中醫(yī)班中醫(yī)的內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)課件腹痛

1、腹痛泰國(guó)中醫(yī)班中醫(yī)的內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)課件目錄腹痛概述診斷與鑒別病因病機(jī)辯證要點(diǎn)治則治法分型論治預(yù)后與調(diào)護(hù)課題測(cè)試病例討論醫(yī)案附：急性腹痛簡(jiǎn)介推薦現(xiàn)代中醫(yī)書(shū)1.黑龍江中醫(yī)研究院院長(zhǎng)張琪: 百年百名中醫(yī)臨床家張琪或張琪教授臨床經(jīng)驗(yàn)集2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)老院長(zhǎng)張夢(mèng)儂： 張夢(mèng)儂臨床經(jīng)驗(yàn)集 3.山西靈縣中醫(yī)院院長(zhǎng)李可： 李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯推薦古代中醫(yī)書(shū)古書(shū)：1.金元李東垣脾胃論2.清朝王清任醫(yī)林改錯(cuò)3.民國(guó)時(shí)期張錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄第一部分 腹痛概述小網(wǎng)膜肝尾狀葉十二指腸 上部 大網(wǎng)膜胃肝網(wǎng)膜孔腹痛概述 概念： 指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。腹痛概述 外邪侵襲，內(nèi)有所傷，引起

2、： 臟腑氣機(jī)失調(diào)邪氣阻滯腹中 經(jīng)脈運(yùn)行不暢臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)腹痛病變范圍：1.西醫(yī)學(xué)內(nèi)科腹痛，如急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過(guò)敏性紫癜、腸道激惹綜合征、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石、腹型蕁麻疹、腹型癲癇等等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，可參考本節(jié)辨證治療。2.痢疾、霍亂、積聚、臌脹、蟲(chóng)證等病證出現(xiàn)的腹痛癥狀，參考有關(guān)章節(jié)。3.本節(jié)討論內(nèi)科腹痛，外科、婦科不在本節(jié)范圍。腹痛概述1、黃帝內(nèi)經(jīng)提出寒邪、熱邪客于腸胃致腹痛。素問(wèn)舉痛論：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛?！薄盁釟饬粲谛∧c，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。提出與脾胃、大小腸、膀胱等有關(guān)。

3、腹痛概述歷史沿革腹痛概述歷史沿革2、東漢張仲景：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)”?！鞍粗南聺M(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。擬定了附子粳米湯、厚樸三物湯、大建中湯等方劑治療不同病因的腹痛；從辨證治療及擬方用藥方面，開(kāi)創(chuàng)了治療腹痛之先河。3、諸病源候論對(duì)腹痛病因病機(jī)論述較詳盡?！坝膳K腑虛、寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭(zhēng)，相擊而痛”。腹痛概述歷史沿革4、龔延賢壽世保元把腹痛歸納為寒、熱、虛、實(shí)四類(lèi)，可謂提綱挈領(lǐng)。提倡：“治之皆當(dāng)辨其寒熱虛實(shí)?！?、古今醫(yī)鑒完善治法：“是寒則溫之，是熱則清之，是痰則化之，是血?jiǎng)t散之，是蟲(chóng)則殺之，臨證不可惑也”腹痛概述歷史沿革清朝醫(yī)家王

4、清任醫(yī)林改錯(cuò)，補(bǔ)充治療血瘀腹痛的著名方劑：瘀血在中焦，血府逐瘀湯；瘀血在下焦，膈下逐瘀湯。腹痛概述歷史沿革二 病因病機(jī)外感時(shí)邪： 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風(fēng)寒：寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛。素問(wèn)舉痛論：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。病因傷于暑熱寒郁化熱濕熱壅滯傳導(dǎo)失職腑氣不通外感時(shí)邪：病因 無(wú)規(guī)律：暴飲暴食 -飲食停滯 偏食： 肥甘、辛辣 -釀生濕熱，蘊(yùn)蓄腸胃 生冷 -寒濕內(nèi)停，阻遏脾陽(yáng) 誤食： 餿腐、不潔- 損傷脾胃，腑氣通降不利素問(wèn)痹論：“飲食自倍，腸胃乃傷”。抑郁惱怒憂(yōu)思傷脾肝郁克脾氣機(jī)不利日久血行不暢病因證治匯補(bǔ)腹痛：“

5、暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹”。病因跌撲損傷-絡(luò)脈郁阻；腹部手術(shù)-血絡(luò)受損.病因病因素體脾陽(yáng)不振 過(guò)服寒涼久病腎陽(yáng)不足脾陽(yáng)衰憊，不能溫養(yǎng)病機(jī)總病機(jī)：不通則痛，失養(yǎng)則痛 病位： 肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等病變； 足三陰經(jīng)脈、足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明、沖任帶脈等病變.病機(jī)病性：實(shí)痛：外感寒邪，內(nèi)傷飲食、情志以及蟲(chóng)積跌仆 -臟腑氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈阻滯虛痛：氣血不足，陽(yáng)氣虛弱 -臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，氣血運(yùn)行無(wú)力病機(jī)病機(jī)轉(zhuǎn)化： 寒邪客久，郁而化熱-郁熱內(nèi)結(jié)； 氣滯作痛，血行不暢-瘀血內(nèi)阻; 寒熱并見(jiàn)、虛實(shí)挾雜、氣滯血瘀兼夾.病機(jī)病機(jī)演變：初痛多為實(shí)，久痛多轉(zhuǎn)虛。急性腹痛，治不及時(shí)-厥脫腸胃濕熱夾帶蟲(chóng)

6、卵-腸蟲(chóng)滋生-蟲(chóng)擾手術(shù)后氣血阻滯-腑氣不通-粘連性腸梗阻氣滯血瘀日久，或兼痰結(jié)-積聚、痞塊病因病機(jī)總結(jié)病因:寒、熱、虛、實(shí)、氣、瘀等。病機(jī)：寒熱虛實(shí)氣瘀常相互聯(lián)系、相互轉(zhuǎn)化， 或相兼為病。 因此：詳審見(jiàn)證，辨明病因，正確診斷第三部分 診斷與鑒別診斷輔助檢查病史臨床特征一診斷診斷1.臨床特征：腹痛（胃脘以下，恥骨毛際以上，包括臍腹、脅腹、小腹、少腹），病程或長(zhǎng)或短，起病有緩有急；2.誘因：飲食、情志、受涼、藥物反應(yīng)等；3.輔助檢查：X線、B超、CT、MR以及實(shí)驗(yàn)室檢查，明確具體病變，且排除外科腹痛、婦科腹痛。鑒別診斷鑒別：1.腹痛與胃痛項(xiàng)目胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴隨癥:胃脘部癥狀胃腸的癥狀

7、二者關(guān)系同居腹中,常兼見(jiàn)鑒別診斷2、腹痛與其他內(nèi)科疾病鑒別：痢疾：里急后重，下利赤白膿血；霍亂：吐瀉交作；積聚：腹內(nèi)包塊；臌脹：外形脹大、皮色蒼黃、青筋暴露.四 辨證要點(diǎn)一辨急緩（1）急性腹痛（時(shí)間不超過(guò)2月）：突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯，多因外感時(shí)邪，飲食不節(jié)等引起。（2）慢性腹痛（時(shí)間超過(guò)2月）：發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，痛熱不甚，多因內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足所致。（二）辨病性（1）實(shí)痛：痛勢(shì)急劇，痛時(shí)拒按，痛而有形，痛勢(shì)不減，得食則甚。（2）虛痛：痛熱綿綿，喜揉喜按，時(shí)緩時(shí)急，痛而無(wú)形，饑而痛增。辨證要點(diǎn)（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無(wú)間斷，遇冷痛劇，得熱則減。（4）熱

8、痛：腹痛急迫，痛處灼熱，腹脹便秘；辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)（5）氣滯：腹痛脹滿(mǎn)，時(shí)輕時(shí)重，痛處不定；（6）瘀血：腹部刺痛、痛無(wú)休止、痛處固定；（7）傷食：脘腹脹痛拒按，噯腐吞酸、嘔惡厭食，噯氣得舒，便后痛減；有暴飲暴食病史。（三）辨病位（1）大腹痛：脾胃、大小腸.（2）臍腹痛：蟲(chóng)積；（3）脅腹痛：厥陰肝經(jīng);（4）少腹痛：婦科腹痛.（5）小腹痛：膀胱.肝胃橫結(jié)腸空、回腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸升結(jié)腸脾膽囊（一）治療原則（1）以通立法：六腑以通為順，以降為和。（2）審因論治：去除寒熱虛實(shí)等病因。（3）標(biāo)本兼治：通，并非單純導(dǎo)瀉與通下；結(jié)合寒熱虛實(shí)，輔以理氣通導(dǎo)、消食導(dǎo)滯之品。（4）久痛入絡(luò)：加辛溫活血?jiǎng)?。?）注意

9、事項(xiàng)：不可過(guò)用香燥，中病即止；虛痛宜溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血。第五部分 治則治法 新病多實(shí)，痛忌補(bǔ)氣 久病多虛，宜溫宜補(bǔ) 寒實(shí)腹痛，慎用攻下 實(shí)熱腹痛，佐用氣藥 暴痛在氣，通利氣機(jī) 久痛在血，活血通絡(luò) （二）治法寒邪內(nèi)阻濕熱壅盛飲食停滯第六部分 分證論治氣機(jī)郁滯瘀血阻滯中虛臟寒（一）寒邪內(nèi)阻1、辨證依據(jù)（1）急起腹痛，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒痛甚。（2）惡寒身蜷，手足不溫，口淡不渴，小便清長(zhǎng)，大便尚調(diào)。（3）舌淡紅，苔白膩，脈沉緊。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。腹痛分證論治2、治法： 溫里散寒，理氣止痛。3、方藥： 良附丸合正氣天香散。 高良姜、干姜、紫蘇：溫中散寒； 烏藥、香附、陳皮

10、：理氣止痛。（一）寒邪內(nèi)阻腹痛分證論治方 名：正氣天香散（經(jīng)產(chǎn)之劑）總 結(jié)：氣滯經(jīng)遲 組 成：烏藥、陳皮、蘇葉、香附、干姜 主 治：治一切諸氣，氣上湊心，心胸攻筑，胸肋刺痛，月水不調(diào)。寒邪內(nèi)阻正氣天香散腹痛分證論治歸 經(jīng)：此手太陰足厥陰藥也。 方 義：(1)烏藥、陳皮，專(zhuān)入氣分而理氣。香附、紫蘇，能入血分而行氣。引以干姜，使入氣分兼入血分。(2)用諸辛溫以解郁散肝，令氣調(diào)而血和，則經(jīng)行有常，自無(wú)痛壅之患。煎服法：每五、六錢(qián)煎。寒邪內(nèi)阻正氣天香散腹痛分證論治寒氣上逆：腹中雷鳴切痛，胸協(xié)逆滿(mǎn)，嘔吐-附子粳米湯溫中降逆；內(nèi)外皆寒：腹中冷痛，身體疼痛-烏頭桂枝湯溫里散寒；寒凝厥陰：少腹拘急冷痛，苔白，

11、脈沉緊-暖肝煎陰盛陽(yáng)脫：臍中痛不可忍，喜溫喜按，手足厥冷，脈微欲絕-通脈四逆湯寒邪內(nèi)阻-證治化裁腹痛分證論治1、辨證依據(jù)（1）腹部脹滿(mǎn)疼痛，痞滿(mǎn)拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽。（2）胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤。（3）苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。具備（1）+（2）或（1）+（3）均或確診。腹痛分證論治（二）濕熱雍滯2、治法： 通腑瀉熱。3、方藥： 大承氣湯。 大黃：苦寒瀉熱，攻下燥屎； 芒硝：咸寒軟堅(jiān)，清燥破結(jié)； 厚樸、枳實(shí)：破氣導(dǎo)滯，消痞除滿(mǎn)。（二）濕熱雍滯腹痛分證論治濕熱較重：大便不爽-去芒硝，加梔子、黃芩、黃柏；少陽(yáng)陽(yáng)明合?。簝擅{脹痛，大便秘結(jié)-大柴胡湯；重癥胰腺炎，大柴胡湯加芒硝，大量瀉

12、下，日下一二十次。腸癰：小腹右側(cè)疼痛-大黃牡丹皮湯。選用厚樸三物湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等。濕熱雍滯-證治化裁腹痛分證論治1、辨證依據(jù)（1）脘腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按，噯腐吞酸；（2）厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結(jié)；（3）苔厚膩，脈滑。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。腹痛分證論治（三）飲食停滯2、治法： 消食導(dǎo)滯。3、方藥： 枳實(shí)導(dǎo)滯丸。大黃、枳實(shí)、神曲：消食導(dǎo)滯；黃芩、黃連、澤瀉：清熱化濕；白術(shù)、茯苓：健脾和胃。腹痛分證論治（三）飲食停滯寒食積滯：去黃芩黃連，加干姜以溫中散寒；食滯較輕，脘腹?jié)M悶-保和丸消食化滯；食積較重：加木香、檳榔、牽牛子，消食導(dǎo)積腹痛分證論治飲食停滯-證治化裁

13、1、辨證依據(jù)（1）脘腹疼痛，脹滿(mǎn)不舒，攻竄兩脅；（2）痛引少腹，時(shí)聚時(shí)散，得噯氣矢氣則舒，遇憂(yōu)思惱怒則劇；（3）苔薄白，脈弦。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。（四）氣機(jī)郁滯腹痛分證論治2、治法： 疏肝解郁，理氣止痛。3、方藥： 柴胡疏肝散。柴胡、枳殼、香附、陳皮：疏肝理氣；芍藥、甘草：緩急止痛；川芎：行氣活血。（四）氣機(jī)郁滯腹痛分證論治氣滯較重：脅肋脹痛-川楝子、郁金；痛引少腹睪丸：橘核、荔枝核、川楝子；氣滯腹瀉，腹痛腸鳴-痛瀉要方；少腹絞痛，陰囊寒疝-天臺(tái)烏藥散；肝郁化熱：加牡丹皮、梔子。氣機(jī)郁滯-證治化裁腹痛分證論治1、辨證依據(jù)（1）少腹疼痛，痛處固定，痛勢(shì)較劇，痛如針刺；（2

14、）甚則腹有包塊，經(jīng)久不愈；（3）舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。（五）瘀血阻滯腹痛分證論治瘀血阻滯2、治法： 活血化瘀。3、方藥： 少腹逐瘀湯。當(dāng)歸、川芎、赤芍：養(yǎng)血活血；蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：溫經(jīng)止痛。（五）瘀血阻滯【來(lái)源】醫(yī)林改錯(cuò)卷下?！窘M成】少腹小茴脂蒲黃，歸芎延赤桂干姜。【用法】每日1劑，水煎，分2-3次服?！竟τ谩炕钛铕?，溫經(jīng)止痛?！局髦巍可俑桂鲅e塊，疼痛或不痛，或痛而無(wú)積塊，或少腹脹滿(mǎn)，或經(jīng)期腰酸、小腹脹，或月經(jīng)一月見(jiàn)三五次，接連不斷，斷而又來(lái)，其色或紫或黑，或有血塊，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉紅兼白帶者、或瘀血

15、阻滯，久不受孕等證。少腹逐瘀湯 【方解】瘀血結(jié)于下焦少腹。下焦包括肝腎在內(nèi)，由肝腎等臟功能失調(diào)，寒凝氣滯，疏泄不暢，血瘀不適，結(jié)于少腹，故癥見(jiàn)少腹積塊作痛，或月經(jīng)不調(diào)等雜病。治宜逐瘀活血、溫陽(yáng)理氣為法。方用小茴香、肉桂、干姜味辛而性溫?zé)?，入肝腎而歸脾，理氣活血，溫通血脈；當(dāng)歸、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黃、五靈脂、川芎、元胡、沒(méi)藥入肝，活血理氣，使氣行則血活，氣血活暢故能止痛。共成溫逐少腹瘀血之劑?！痉礁琛可俑管钕闩c炒姜，元胡靈脂沒(méi)芎當(dāng)，蒲黃官桂赤芍藥，種子安胎第一方。少腹逐瘀湯 腹部手術(shù)后作痛-加澤蘭、紅花；跌仆損傷作痛-加丹參、王不留行、三七粉，或吞服云南白藥；下焦蓄血，大便色黑-桃核承氣湯；

16、脅下積塊，疼痛拒按-膈下逐瘀湯。腹痛分證論治瘀血阻滯-證治化裁膈下逐瘀湯 【來(lái)源】醫(yī)林改錯(cuò)卷上。 【組成】靈脂6克(炒) 當(dāng)歸9克 川芎6克 桃仁9克(研泥) 丹皮6克 赤芍6克 烏藥6克 玄胡索3克 甘草9克 香附克 紅花9克 枳殼克 【用法】水煎服。病輕者少服，病重者多服，病去藥止。 【功用】活血祛瘀，行氣止痛。 【主治】膈下瘀阻氣滯，形成痞塊，痛處不移，臥則腹墜；腎瀉久瀉?，F(xiàn)用于慢性活動(dòng)性肝炎、血卟啉病、糖尿病、宮外孕、不孕癥等屬血瘀氣滯者。 膈下逐瘀湯 【方解】醫(yī)林改錯(cuò)注釋?zhuān)悍街挟?dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，與逐瘀藥同用，可使瘀血祛而不傷陰血；丹皮清熱涼血，活血化瘀；桃仁、紅花、靈脂破血逐

17、瘀，以消積塊；配香附、烏藥、枳殼、元胡行氣止痛；尤其川芎不僅養(yǎng)血活血，更能行血中之氣，增強(qiáng)逐瘀之力；甘草調(diào)和諸藥。全方以逐瘀活血和行氣藥物居多，使氣帥血行，更好發(fā)揮其活血逐瘀，破癥消結(jié)之力。【方歌】膈下逐瘀桃牡丹，赤芍烏藥玄胡甘，歸芎靈脂紅花殼，香附開(kāi)郁血亦安。1、辨證依據(jù)（1）腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜熱喜按，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕；（2）神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不佳，面色無(wú)華，大便溏??；（3）舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。腹痛分證論治（六）中虛臟寒2、治法： 溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。3、方藥： 小建中湯。 桂枝、飴糖、生姜、大棗：溫中補(bǔ)虛；

18、芍藥、甘草：緩急止痛。腹痛分證論治（六）中虛臟寒飴糖：以高粱、米、大麥、粟、玉米等淀粉質(zhì)糧食為原料，經(jīng)發(fā)酵糖化制成的食品，又稱(chēng)膠飴。藥用以軟飴糖為好。性能味甘，性溫。能補(bǔ)中緩急，潤(rùn)肺止咳，解毒。參考主要含麥芽糖，并含維生素B和鐵等。用途用于脾胃虛弱，里急腹痛；肺燥咳嗽、咽痛。用法溶化飲，入湯藥，噙咽，或入糖果等。注意脾胃濕熱、中滿(mǎn)嘔噦者不宜。腹痛分證論治 腹中大寒痛，嘔吐肢冷：可用大建中湯 腹痛下痢，脈微肢冷：可用附子理中湯 大腸虛寒，積冷便秘：可用溫脾湯 中氣大虛，少氣懶言：補(bǔ)中益氣湯腹痛分證論治中虛臟寒-證治化裁項(xiàng)目病因病機(jī)主癥發(fā)病病程寒寒凝氣滯不通則痛腹痛暴作得熱痛減急驟較短熱邪熱雍滯腑

19、氣不通腹痛急迫痛處灼熱較急較短虛氣血不足臟腑失養(yǎng)腹痛綿綿喜溫喜按較緩較長(zhǎng)實(shí)腑氣不通傳導(dǎo)失職腹脹腹痛拒按有形較急較短氣氣機(jī)不暢腑氣不通腹痛脹滿(mǎn)痛處不定較急較短血?dú)鉁站醚杏贉共看掏赐刺幑潭ㄝ^緩較長(zhǎng)寒、熱、虛、實(shí)、氣、血腹痛的區(qū)別簡(jiǎn)表腹痛分證論治（1）體質(zhì)好，病程短，正氣足：預(yù)后好；（2）體質(zhì)差，病程長(zhǎng)，正氣不足：預(yù)后差；（3）身體羸瘦，正氣日衰：難治；（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕為虛脫，當(dāng)積極搶救。第七部分 預(yù)后與調(diào)護(hù)（一）預(yù)后1.慢性腹痛者，要重視增強(qiáng)體質(zhì)：“管住嘴，邁開(kāi)腿”。改善不良生活習(xí)慣，飲食有節(jié)，起居有常，細(xì)嚼慢咽，七八分飽。2.培養(yǎng)衛(wèi)生意識(shí)，避免不潔食物；3.食

20、積者，節(jié)制飲食，不能胡吃海喝，忌貪吃；（二）調(diào)護(hù)預(yù)后與調(diào)護(hù)4.濕熱雍滯證、濕熱體質(zhì)者：忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，戒煙限酒；不宜吃燒烤火鍋；5.中虛臟寒證、陽(yáng)虛體質(zhì)者：忌食酸奶、冰激凌等冰凍食品，冬天忌水果，平常不穿暴露腰腹、大腿等時(shí)髦衣服。6.氣機(jī)郁滯者，大多多愁善感，要保持心情舒暢。7.體質(zhì)虛弱者，進(jìn)食易消化之食物。（二）調(diào)護(hù)預(yù)后與調(diào)護(hù)第八部分 課堂測(cè)驗(yàn)1、開(kāi)創(chuàng)治療腹痛之先河的醫(yī)家是：A、王清任；B、張山雷；C、張仲景；D、王肯堂；D、張錫純2、中臟虛寒型腹痛的主方是：A、大建中湯；B、補(bǔ)中益氣湯；C、附子理中湯；D、小建中湯；E、四逆湯3、金某，男，25歲，因暴飲暴食，脘腹脹滿(mǎn)疼痛，拒按，噯

21、腐吞酸，舌苔膩，脈滑實(shí)。治則應(yīng)為：A、消食導(dǎo)滯；B、理氣導(dǎo)滯；C、行氣活血；D、健脾和胃；E、消食和胃4、患者脘腹疼痛，脹滿(mǎn)不舒，得噯氣矢氣則舒，遇憂(yōu)思惱怒則劇，苔薄脈弦，治療可選用：A、天臺(tái)烏藥散；B、木香順氣丸；C、逍遙散；D、柴胡疏肝散；E、枳實(shí)消痞湯課堂測(cè)驗(yàn)5、腹痛的病因有：A、外感時(shí)邪，內(nèi)傷于里；B、飲食不節(jié)，腸胃受傷；C、情志失調(diào)，氣滯血瘀；D、陽(yáng)氣素虛，臟腑失煦6、腹痛的虛痛，應(yīng)以何為法？A、溫中補(bǔ)虛，緩急止痛；B、溫中散寒，理氣止痛；C、溫中健脾，活血化瘀；D、溫補(bǔ)脾胃，緩急止痛；E、溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血課堂測(cè)驗(yàn)第九部分 病例討論1.李某，男，57歲。述腹部當(dāng)臍腹劇痛拒按，得食更

22、甚，二便正常，舌苔黃膩，脈沉弦。某醫(yī)從肝郁氣滯治療，處方用柴胡、枳殼、青皮、當(dāng)歸、白芍、川楝、木香、佛手等，服藥三劑，腹痛有增無(wú)減，且見(jiàn)吐血。問(wèn)：A、從肝郁氣滯論治為何腹痛增且吐血？ B、你認(rèn)為本例應(yīng)如何辨證施治？ ，男，53歲，年3月初診。 主訴：左少腹間斷疼痛1年。 病史：一年來(lái)反復(fù)左少腹劇烈疼痛，西醫(yī)診斷為腸粘連，囑其手術(shù)治療，患者不愿手術(shù)，遂來(lái)中醫(yī)就診。觀其顏面蒼白，表情痛苦，畏寒、納呆，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，匍匐按腹而行以緩急迫。捫之腹軟，無(wú)包塊索狀物，苔薄白，舌淡嫩，脈沉弱。第十部分 腹痛醫(yī)案醫(yī)案辨證思維程序 第一步：首先明確診斷，分清該 病的新久緩急。 患者疼痛部位在左少腹，反復(fù)發(fā)

23、作已有年余，可見(jiàn)腹痛診斷成立，且為久痛。明確非外科急腹痛，而為內(nèi)科腹痛。 第二步：分清寒熱、虛實(shí) 根據(jù)患者腹痛兼面色蒼白，畏寒便溏，小便清長(zhǎng)，舌淡嫩，脈沉細(xì)弱，屬虛寒證。又根據(jù)患者雖少腹疼痛劇烈，但喜匍匐按腹而行以緩急迫，當(dāng)為虛實(shí)夾雜之徵。醫(yī)案辨證思維程序 第三步：分清所屬臟腑經(jīng)絡(luò) 根據(jù)患者疼痛部位為左少腹，少腹屬厥陰肝經(jīng)所絡(luò)，故為肝經(jīng)腹痛。醫(yī)案辨證思維程序 第四步：尚須做哪些相關(guān)檢查 患者雖已診斷為腸粘連，但年過(guò)半百，且面白神疲、便溏等虛象疊現(xiàn)，故尚須做以下檢查： 1為排除泌尿系結(jié)石，可作尿常規(guī)、腹部平片、靜脈腎盂造影或B超等檢查。 2為排除左少腹部位相關(guān)腫瘤，可作B超、CT、MRI等檢查。

24、醫(yī)案辨證思維程序 第五步：確定治療方案 辨證屬寒滯肝脈，治擬溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)。暖肝煎加減。醫(yī)案確定治法方藥 第六步：處方分析 【處方】 當(dāng)歸10克 枸杞10克 小茴香15克 臺(tái)烏藥10克 茯苓10克 肉桂10克 沉香5克 花椒（去汁）30粒 5付，水煎服。 【方解】方中當(dāng)歸、枸杞溫養(yǎng)肝腎，肉桂、茴香溫經(jīng)散寒，沉香、烏藥溫經(jīng)行氣，茯苓甘淡通陽(yáng)，加花椒散寒行氣，溫通肝脈。醫(yī)案確定治法方藥 附：急性腹痛簡(jiǎn)介急性腹痛:1周 48h急腹癥(急性腹痛急腹癥)：是指腹腔、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化,從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征、同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征.腹痛發(fā)生機(jī)制1.內(nèi)臟性腹痛 腹

25、內(nèi)臟器痛覺(jué)信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓；疼痛定位不明確，痙攣、不適、鈍痛、灼痛，伴自主神經(jīng)癥狀2.軀體性腹痛：腹壁、腹膜壁層痛覺(jué)信號(hào)由體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根；定位準(zhǔn)確，劇烈、持續(xù)，局部腹肌強(qiáng)直，咳嗽、體位變化加重3.牽涉痛 內(nèi)臟痛牽涉到體表；定位明確，劇烈，壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏三種絞痛鑒別表疼痛類(lèi)別疼痛的部位 其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便泌、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及或Murphy征陽(yáng)性腎絞痛位于腰部并向下放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等腸絞痛 intestinal colic膽絞痛 biliary colic腎絞痛 renal