玻璃體出血.教學(xué)教材

1、玻璃體出血.一、常見原因v1、視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離v2、玻璃體后脫離v3、視網(wǎng)膜血管性疾病伴缺血性改變：（1）增生性糖尿病玻璃體病變；（2）視網(wǎng)膜中央靜脈或分支靜脈阻塞；（3）視網(wǎng)膜周圍靜脈炎；（4）鐮狀細(xì)胞??；（5）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；（6）粘滯性過高綜合征；（7）主動(dòng)脈弓綜合征；（8）頸動(dòng)脈閉塞癥v4、炎癥疾患伴可能的缺血性改變：（1）類肉瘤??；（2）視網(wǎng)膜血管炎；（3）葡萄膜炎v5、其它引起周邊視網(wǎng)膜新生血管的疾患：（1）家族滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變；（2）遺傳性眼球萎縮v6、視網(wǎng)膜血管瘤和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張玻璃體后脫離v是指基底部以后的玻璃體與視網(wǎng)膜相互分離,通常先有玻璃體的液化。玻璃體

2、液化小腔逐漸形成大腔,腔中的液體經(jīng)過視盤前方的皮質(zhì)孔洞進(jìn)入玻璃體后方,使后玻璃體膜與視網(wǎng)膜分離。隨著眼球運(yùn)動(dòng),后脫離范圍不斷擴(kuò)大,直至成為完全性后脫離。v是引起玻璃體出血的常見原因，多發(fā)生于45歲以后的中、老年人。單眼發(fā)病多，視力突然下降為主要癥狀，常在玻璃體內(nèi)積有血液。v應(yīng)擴(kuò)大瞳孔，用間接檢眼鏡或三面鏡檢查，以了解是否伴有視網(wǎng)膜裂孔形成，通常有可能觀察見上方周邊部視網(wǎng)膜牽引性裂孔的好發(fā)部位，如發(fā)現(xiàn)裂孔即可用激光封閉。眼底無法看到時(shí)，可作B型超聲檢查了解視網(wǎng)膜是否脫離。初次B超檢查陰性者，應(yīng)定期隨訪復(fù)查。只要視網(wǎng)膜無脫離現(xiàn)象，玻璃體積血又有吸收傾向，可以繼續(xù)視察。但如果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離則應(yīng)及早進(jìn)

3、行玻璃體手術(shù)，清除玻璃體積血后，進(jìn)一步檢查眼底并作視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)。飛蚊癥 是指不少中老年人或高度近視眼患者感覺眼前有飄動(dòng)的小黑影,尤其看白色或明亮的背景時(shí)癥狀更明顯,有時(shí)患者還可能有閃光感。玻璃體液化和后脫離是飛蚊癥的主要原因。當(dāng)擴(kuò)瞳仔細(xì)檢查患眼后仍沒有發(fā)現(xiàn)任何玻璃體或者視網(wǎng)膜病變時(shí),方可認(rèn)為是生理性飛蚊癥,一般不需要特殊處理,但需做必要的解釋。其中一部分飛蚊癥是視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜出血前的預(yù)兆,因此要囑咐患者定期復(fù)診,如發(fā)現(xiàn)黑影增多或者黑影不再隨著眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而飄動(dòng),而是固定在某個(gè)方位或者視力明顯下降,都必須及時(shí)復(fù)診。 二、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)v1、視力根據(jù)出血量不同，表現(xiàn)為不同程度的下降v2、少量出血時(shí)

4、表現(xiàn)為飛蚊癥，多量出血時(shí)表現(xiàn)為眼前黑影飄動(dòng)v3、少量新鮮出血可見紅細(xì)胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈塵埃狀v4、中量新鮮出血可表現(xiàn)為致密的黑色條狀混濁v5、大量新鮮出血表現(xiàn)為玻璃體混濁，眼底無紅光反射v6、陳舊的玻璃體出血可以出現(xiàn)玻璃體后脫離，視網(wǎng)膜牽引及視網(wǎng)膜脫離v7、B超對(duì)玻璃體出血的診斷有一定的意義三、影響玻璃體積血吸收的幾個(gè)因素v1、出血的量：出血量少者容易吸收v2、玻璃體的狀態(tài)：玻璃體液化或玻璃體切除后，積血吸收快v3、眼部的血液循環(huán)狀態(tài)：眼部血液循環(huán)正常者吸收較快v4、溶血：玻璃體積血發(fā)生溶血后加快吸收v5、纖維蛋白的溶解：用尿激酶等纖維蛋白溶酶激活劑可促進(jìn)纖維蛋白溶解，從而加速玻璃

5、體積血的吸收四、治療v1、病因治療v2、出血少者，不需特殊處理v3、懷疑有視網(wǎng)膜裂孔者，應(yīng)休息，血下沉或吸收后及時(shí)行激光或冷凝治療v4、大量出血吸收困難，無視網(wǎng)膜脫離，6個(gè)月后積血仍不吸收者，行玻璃體切除手術(shù)v5、合并視網(wǎng)膜脫離或牽拉性視網(wǎng)膜脫離時(shí)，應(yīng)及時(shí)行玻璃體切割術(shù)v6、對(duì)兒童眼患重病者為防止發(fā)生弱視，以及獨(dú)眼患者有迫切的視力需要，也應(yīng)提早手術(shù)五、辯證施治v1、濕熱蘊(yùn)結(jié) 癥狀 自覺眼前黑影浮動(dòng)，檢查玻璃體混濁以炎性滲出為主，除玻璃體內(nèi)有塵狀、絮狀或團(tuán)塊物浮動(dòng)外，還可見眼內(nèi)其他組織的炎性病變，視物昏朦；胸悶納呆，口苦心煩，頭重；苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法 清熱除濕，化濁明目 例方 豬苓散加減 2

6、、氣滯血瘀 癥狀 自覺視力驟降或眼前黑花，檢查玻璃體呈點(diǎn)狀、條狀、塊狀紅色混濁，此外還可見到視網(wǎng)膜上的出血灶，重者則可使眼底的紅光反射消失，裂隙燈下可發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)有棕色小點(diǎn)浮動(dòng)；情志不舒，胸悶脅脹，口苦；舌有瘀斑或紫暗，苔黃，脈弦澀。 治法 理氣活血，祛瘀通絡(luò) 例方 血腑逐瘀湯加減v3、肝腎不足 癥狀 眼前似有飛蚊，逐漸增多，有的淡灰色，有的呈深灰色，檢查可見玻璃體內(nèi)有點(diǎn)狀、條狀或塊狀混濁物漂浮，或可見玻璃體內(nèi)有大量學(xué)花樣白色點(diǎn)狀物飄蕩，或金幣樣漂浮物；視物昏朦，眼干澀，易疲勞；舌紅，苔薄，脈細(xì)。 治法 補(bǔ)養(yǎng)肝腎，益精明目。 例方 駐景丸加減方加減 4、氣血虧虛 癥狀 視物不清，自覺眼前有云霧

7、飄動(dòng)；頭昏乏力，納少；舌淡，苔白。 治法 補(bǔ)益氣血 例方 八珍湯或芎歸補(bǔ)血湯加減v耳穴埋籽法：每次選取的必用主穴為眼、神門，再根據(jù)中醫(yī)辨證法加以以下23個(gè)配穴：心、肝、脾、腎、內(nèi)分泌。v患者取坐位，選擇耳穴，進(jìn)行耳穴探查，找出陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，并結(jié)合病情，確定主輔穴位。六、護(hù)理要點(diǎn)v1、患者應(yīng)注意避免過用目力和頭部震動(dòng)v2、眼前黑影增加或閃光頻發(fā)，應(yīng)詳查眼底。應(yīng)定期復(fù)查B超v3、對(duì)各種原發(fā)病如葡萄膜炎，糖尿病，高血壓，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎要及時(shí)治療，首先是通過對(duì)于原發(fā)病變的控制，才能達(dá)到防止混濁進(jìn)一步惡化的目的。對(duì)于新鮮的出血?jiǎng)t必須通過止血藥物加以控制，同時(shí)患者還必須臥床休息。七、預(yù)防1

8、、平時(shí)注意休息不要過度用眼睛，避免形成近視。切忌“目不轉(zhuǎn)睛”，自行注意頻密并完整的眨眼動(dòng)作，經(jīng)常眨眼可減少眼球暴露于空氣中的時(shí)間，避免淚液蒸發(fā)。2、不吹太久的空調(diào)， 避免座位上有氣流吹過，并在座位附近放置茶水，以增加周邊的濕度。3.多吃各種水果，特別是柑桔類水果，還應(yīng)多吃綠色蔬菜、糧食、魚和雞蛋。多喝水對(duì)減輕眼睛干燥也有幫助。4、保持良好的生活習(xí)慣，睡眠充足，不熬夜。5、避免長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)操作電腦，注意中間休息，通常連續(xù)操作1小時(shí)，休息5-10分鐘。休息時(shí)可以看遠(yuǎn)處或做眼保健操。6、保持良好的工作姿勢(shì)。保持一個(gè)最適當(dāng)?shù)淖藙?shì)，使雙眼平視或輕度向下注視熒光屏，這樣可使頸部肌肉輕松，并使眼球暴露于空氣中的面積減小到最低。7、調(diào)整熒光屏距離位置。建議距離為50-70厘米，而熒光屏應(yīng)略低于眼水平位置10-20厘米，呈15-20度的下視角。因?yàn)榻嵌燃熬嚯x能降低對(duì)屈光的需求，減少眼球疲勞的幾率。8、如果你本來淚水分泌較少，眼睛容易干澀，在電腦前就不適合使用隱形眼鏡，要戴框架眼鏡。在電腦前佩戴隱形眼鏡的人，也最好使用透氧程度高的品種。9、40歲以上的人，最好采用雙焦點(diǎn)鏡片，或者在打字的時(shí)候，配戴度數(shù)較低的眼鏡。10、如果出現(xiàn)眼睛發(fā)紅，有灼傷或有異物感，