心肌標(biāo)志物及其臨床意義

1、心肌標(biāo)志物及其臨床意義心肌標(biāo)志物及其臨床意義急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI） 是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死。臨心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死。臨床上可有嚴(yán)重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休床上可有嚴(yán)重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常等表現(xiàn)，伴有低熱、白細(xì)胞升克、嚴(yán)重心律失常等表現(xiàn)，伴有低熱、白細(xì)胞升高、血沉加快等，高、血沉加快等，常可見(jiàn)特征性的心肌標(biāo)志物及?？梢?jiàn)特征性的心肌標(biāo)志物及心電圖動(dòng)態(tài)改變。一般將發(fā)病心電圖動(dòng)態(tài)改變。一般將發(fā)病4-84-8周以內(nèi)的急性周以內(nèi)的急性心肌缺血

2、性壞死稱為心肌缺血性壞死稱為AMIAMI，病情危重，死亡率高。病情危重，死亡率高。中老年人的常見(jiàn)急癥。中老年人的常見(jiàn)急癥。心肌梗死（心肌梗死（A AMIMI）心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）CKCK及其同工酶及其同工酶2天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST）（傳統(tǒng)的心肌酶譜中包含）（傳統(tǒng)的心肌酶譜中包含）3 1乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）及其同工酶）及其同工酶3 3- - 羥丁酸脫氫酶羥丁酸脫氫酶( - HBDH )( - HBDH )3 4心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST） AST AST又稱

3、谷草轉(zhuǎn)氨酶，廣泛存在人體各組又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶，廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)ASTAST約約為血清為血清1010倍，故輕度溶血就會(huì)使測(cè)定結(jié)果升倍，故輕度溶血就會(huì)使測(cè)定結(jié)果升高）。高）。心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè)臨床意義臨床意義: : 在在AMIAMI發(fā)生后發(fā)生后6-126-12小時(shí)升高，小時(shí)升高，24-4824-48小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)5 5天或一周。天或一周。 但不具備組織特異性，而且敏感性不高（但不具備組織特異性，而且敏感性不高（ASTAST診斷診斷AMIAMI敏敏感性感性77.777.7, ,特異性特異性53.353.3 ）,

4、 ,故單純故單純ASTAST升高不能診斷心肌升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，損傷，而且分子較大，6-12h6-12h才升高，才升高，24h24h才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求。滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求。心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶肌酸激酶 CK CK ： CKCK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要主要存在于需大量耗能的器官存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒(méi)有，物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒(méi)有，是由是由M M和和B B兩個(gè)亞基組成的二聚體。其同兩個(gè)亞基組成的二聚體。其同工酶有：工酶有：CK-MBCK-MB、CK-BBCK-

5、BB、CK-MMCK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-CK-MBMB占心肌總占心肌總CKCK的的1515 -25 -25 。各個(gè)同工酶存在的分布表。各個(gè)同工酶存在的分布表: :組織CK-MM(%)CK-MB (%)CK-BB (%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝00100心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：臨床意義：uCK-MBCK-MB對(duì)對(duì)AMIAMI的敏感性和特異性均較高，是診斷的敏感性和特異性均較高，是診斷AMIAMI的最佳的最佳血清酶指標(biāo)。血清酶指標(biāo)。AMIAM

6、I發(fā)病后發(fā)病后3838小時(shí)血清中小時(shí)血清中CKCK、CK-MBCK-MB增高，增高，24h24h達(dá)到高峰，達(dá)到高峰，2323日恢復(fù)正常。日恢復(fù)正常。 CK-MB CK-MB的特異性和敏感性的特異性和敏感性都高于總都高于總CKCK，故，故CK-MBCK-MB和和CKCK常同時(shí)測(cè)定，這樣更有助于疾病常同時(shí)測(cè)定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。的診斷和病情進(jìn)展的分析。u用于較早期診斷用于較早期診斷AMIAMI，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。梗死。CKCK升高的程度與梗死的面積成正比。升高的程度與梗死的面積成正比。 而且而且CK-MBCK-MB高峰高峰出現(xiàn)

7、時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。u肌營(yíng)養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎肌營(yíng)養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MBCK-MB活性也升高?；钚砸采?。心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè) CKCK作為作為AMIAMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：標(biāo)志物的缺點(diǎn)：早期診斷陽(yáng)性率不高早期診斷陽(yáng)性率不高, AMI, AMI患者入院后患者入院后6h6h內(nèi)，內(nèi)，總總CKCK活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到58%58%的敏感性和的敏感性和62%62%的特異性，的特異性，CK-MBCK-MB可用于可用于AMIAMI早期診斷早期診斷 特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別

8、傷鑒別對(duì)心肌微小損傷不敏感對(duì)心肌微小損傷不敏感乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）：）：乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDLDH H）是無(wú)氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極）是無(wú)氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBCRBC、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見(jiàn)表格：見(jiàn)表格：命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1H4心肌、紅細(xì)胞、腎、白細(xì)胞、肝LD2H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴細(xì)

9、胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè) 臨床意義：臨床意義：LDHLDH增高主要見(jiàn)于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時(shí)，增高主要見(jiàn)于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時(shí)，LDHLDH水平的升高常于發(fā)作后水平的升高常于發(fā)作后6-106-10小時(shí)小時(shí),2-3,2-3天達(dá)高峰，天達(dá)高峰，1-21-2周周恢復(fù)正常恢復(fù)正常. .如果連續(xù)測(cè)定如果連續(xù)測(cè)定LDLDH H，對(duì)于就診較遲，對(duì)于就診較遲CKCK已經(jīng)恢復(fù)正已經(jīng)恢復(fù)正常的常的AMIAMI病人有一定的參考價(jià)值，故臨床上常作為病人有一定的參考價(jià)值，故臨床上常作為CK-MBCK-

10、MB的的補(bǔ)充檢測(cè)。補(bǔ)充檢測(cè)。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1LD1和和LD2LD2活性均增高，活性均增高，但但LD1LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2LD1/LD2比值升高。因而比值升高。因而LD1/LD2 1LD1/LD2 1作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。 不是一個(gè)獨(dú)立的特異酶，而是含有H亞基的LD-1和LD-2的總稱。測(cè)定-羥丁酸脫氫酶，其實(shí)際反映的是乳酸脫氫酶同工酶LDH1和LDH2的活性，對(duì)診斷心肌疾病和肝病有一定意義。 升高： 1、急性心肌梗死、惡性貧血、溶血性貧血、畸胎瘤(LDH/-HBDH比

11、例增加)。 2、白血病、惡性淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥(LDH/-HBDH比例不增加)。心肌酶譜檢測(cè)心肌酶譜檢測(cè)- 羥丁酸脫氫酶( - HBDH )心肌蛋白檢測(cè)心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白肌鈣蛋白(CTn)(CTn)2肌紅蛋白（肌紅蛋白（MbMb）3 1C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白3 3心肌蛋白檢測(cè)心肌蛋白檢測(cè)肌紅蛋白肌紅蛋白( (MbMb) ) MbMb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2 2 。 Mb Mb分子量小，且分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目

12、前為止， Mb Mb是是AMIAMI發(fā)發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測(cè)標(biāo)志物生后出現(xiàn)最早的可測(cè)標(biāo)志物之一之一。心肌蛋白檢測(cè)心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：臨床意義：血清血清MbMb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)病病1-41-4小時(shí)開(kāi)始升高，小時(shí)開(kāi)始升高，6-76-7小時(shí)達(dá)到高峰，小時(shí)達(dá)到高峰，2424小時(shí)恢復(fù)正常。小時(shí)恢復(fù)正常。MbMb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100100 ，在胸痛發(fā)作，在胸痛發(fā)作2-122-12小時(shí)內(nèi)，如小時(shí)內(nèi)，如MbMb陰性可排除陰性可排除AMIAMI。而且。而且MbMb消除很快，因此還是判斷再梗死消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指

13、標(biāo)，但同時(shí)也說(shuō)明窗口期比較短。的良好指標(biāo)，但同時(shí)也說(shuō)明窗口期比較短。MbMb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb2000ug/LMb2000ug/L為預(yù)為預(yù)后不良的指征。后不良的指征。升高還可見(jiàn)于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性升高還可見(jiàn)于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、休克、出血性休克、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、

14、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時(shí)血與尿肌紅功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時(shí)血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見(jiàn)，蛋白水平也升高。由此可見(jiàn)，M Mb b特異性差特異性差。心肌蛋白檢測(cè)心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白肌鈣蛋白(CTn)(CTn)： 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白CTnCTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3 3個(gè)亞單位個(gè)亞單位(CTnT(CTnT、CTnICTnI、CTnC)CTnC)組成組成, ,參與肌肉收縮和舒張過(guò)程中鈣離子參與肌肉收縮和舒張過(guò)程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)蛋白。激活的調(diào)節(jié)蛋白。CTnCTn的早期陽(yáng)性率較高。且在血中持續(xù)時(shí)間的早期陽(yáng)性率較高。且

15、在血中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng) 。 心肌蛋白檢測(cè)心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：臨床意義：心肌肌鈣蛋白在心肌肌鈣蛋白在AMIAMI后后2 2小時(shí)就能在血清中測(cè)出，小時(shí)就能在血清中測(cè)出，12-4812-48小小時(shí)達(dá)高峰時(shí)達(dá)高峰. .臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測(cè)微小損傷。測(cè)微小損傷。有較長(zhǎng)的窗口期，有較長(zhǎng)的窗口期，TnTTnT長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)7 7天，天，TnITnI長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)1010天，甚至天，甚至1414天，天，有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過(guò)性損傷。一過(guò)性損傷。肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍

16、的較好的相關(guān)性，可用肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h6h后，肌鈣蛋白后，肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｈ舛日？膳懦毙孕募」Ｈ?。由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差 C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP）：）：心肌蛋白檢測(cè)心肌蛋白檢測(cè) CPR CPR是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白, ,肝臟是其主要的合成肝臟是其主要的合成器官器官, ,最近研究表明最近研究表明, ,人體其他部位如冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、人體其他部位如冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRPCRP。心肌蛋白檢測(cè)心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：臨床意義：CRPCRP在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。CRPCRP能預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和能預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險(xiǎn)性。死亡的危險(xiǎn)性。心衰心衰 、急性心肌梗塞后心臟破裂、急性心肌梗塞后心臟破裂