發(fā)熱、精神狀態(tài)改變和圍手術(shù)期僵直

1、病例討論之病例討論之-發(fā)熱、精神狀態(tài)改變和圍手術(shù)期僵直發(fā)熱、精神狀態(tài)改變和圍手術(shù)期僵直u患者男性67歲，98kg，因在接受膝下截肢術(shù)(BKA)后出現(xiàn)了手術(shù)部位的感染而擬行右下肢的膝上截肢術(shù)（AKA）。u高血壓病，慢性腎功能不全，外周血管疾病史，近期有腸胃出血史，吸煙史60包/年，近期出現(xiàn)震顫和癡呆。曾因?qū)β攘u去甲安定過敏導(dǎo)致精神失常史。u術(shù)前實驗室指標(biāo)；hct；26.6%，scr1.51mg/dl。EKG提示竇性心律偶發(fā)室早。uMallampati氣道分級為 III,甲亥距離大于4厘米,頭頸活動度良好，牙齒不良。他有困難插管病史需要使用光導(dǎo)纖維支氣管鏡(FOB ), 但是沒有其他的術(shù)中并發(fā)癥病

2、人被送往手術(shù)室并且予常規(guī)監(jiān)測，患者充分吸氧后靜脈給予依托咪酯和順式阿曲庫銨，通過喉罩置入一光纖插管，一氧化二氮,七氟烷和芬太尼復(fù)合麻醉維持，術(shù)順，待患者意識清醒肌松恢復(fù)并且自主呼吸下拔管。在13:30病人被送往恢復(fù)室。在14:50,對其進行右側(cè)股神經(jīng)和右坐骨神經(jīng)阻滯以緩解術(shù)后疼痛。使用羅哌卡因注射并且在超聲引導(dǎo)下放置導(dǎo)管，在接下來的幾個小時,他因為惡心而接受了多個劑量的異丙嗪。他也開始逐漸變得越來越煩躁并且嚴(yán)重的寒戰(zhàn)。在18:00，兩個劑量的氟哌啶醇2.5毫克靜脈注射和一個劑量的咪達(dá)唑侖2毫克靜脈注射并未顯著改善煩躁和寒戰(zhàn)。在18:30，患者被發(fā)現(xiàn)有肌肉強直伴煩躁和寒戰(zhàn),在橈動脈放置動脈導(dǎo)管(

3、血氣分析)，監(jiān)測動脈血壓為140/90mmHg，心率為106次每分，呼吸頻率是在較高的20 次每分鐘，鼻氧管吸氧2L/min下氧飽和度為96%，此時他的體溫為99F,給予苯海拉明100毫克靜脈注射，安定5毫克靜脈注射，對乙酰氨基酚650毫克PR 。安定暫時減輕震顫。19:50 血氣分析送檢，呼吸急促，pC02提示有上升趨勢，此時患者的溫度是102.1F, 呼吸頻率為36次/分鐘，去除被褥，床邊放一個冷風(fēng)扇，開始靜脈注射冷鹽水。第三個血氣分析顯示持續(xù)的高碳酸血癥和酸中毒。22:00左右，一次負(fù)荷劑量單曲林1 mg/kg 靜脈注射，隨之單曲林1 mg/kg/h靜脈維持，患者在接受單曲林治療后變得平

4、靜雖然呼吸依然急促30次/分鐘，決定給予氣管插管以防呼吸衰竭，在靜脈給予prop和羅庫溴胺后順利置入氣管插管后轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護室。03:00患者BP210/100mmHg,HR120bpm,體溫99.5F。拉貝洛爾10毫克靜推，血氣分析提示CO2正常，并且之后的血氣分析都基本正常，在接受拉貝洛兒治療后患者保持鎮(zhèn)靜并且到第二天上午清醒并拔除氣管導(dǎo)管。經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)惡性高熱(MH)的發(fā)病機制惡性高熱(MH)是一種罕見的藥理遺傳學(xué)疾病，通過一種常染色體顯性遺傳方式。誘發(fā)因素骨骼肌中Ca2+超載ATP消耗增加鉀鈣逸出肌肉抽搐高熱肌細(xì)胞膜通透性高代謝狀態(tài)乳酸堆積酸中毒1診斷診斷原因不明的，意料之外的呼末

5、二氧化碳的升高原因不明的，意料之外的心動過速原因不明的，意料之外的氧耗增加2 2采取措施制止采取措施制止MHMH的過程的過程（a a）避免誘導(dǎo)藥物,關(guān)掉噴霧器,用高新鮮氣體流(氧氣),使用一個新的清潔無重復(fù)吸入電路,換氣過度。與靜脈注射制劑如異丙酚維持麻醉,直到手術(shù)完成（b b）丹曲林;2 - 3毫克/公斤靜脈注射,然后1毫克/公斤按需。（c c）積極進行身體降溫,但避免血管收縮。把主動變暖設(shè)備主動冷卻和靜脈輸液給冷,冷腹膜灌洗,體外熱交換3 3監(jiān)測監(jiān)測心電圖、Sp02 、etC02、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、核心和外圍溫度, 尿量和pH值,動脈血氣,鉀、紅細(xì)胞比容、血小板、凝血指標(biāo),肌酸激酶(CK)

6、(峰值在12到24小時)MH急性期治療1 1通知醫(yī)生得到幫助。2迅速靜脈注射丹曲林鈉2.5毫克/公斤 (盡可能通過大靜脈注射)3 3重碳酸鹽的代謝性酸中毒；過度換氣,碳酸氫鈉。堿化尿液(目標(biāo)尿量 3 mL / kg / h,尿液pH 7.0)4 4給病人降溫，純氧吸入。5 5心律失常:普魯卡因胺、胺碘酮(避免使用鈣通道阻滯劑,因為與丹曲林相互作用)6 6高鉀血；碳酸氫鈉,葡萄糖和胰島素,氯化鈣靜推(如果在極端情況下)7 7彌散性血管內(nèi)凝血:新鮮冷凍血漿、沉淀物、血小板8 8隨訪；呼末二氧化碳，電解質(zhì)、血氣,CK,血清肌紅蛋白,核心溫度、尿量和顏色,和凝血的監(jiān)測。MH發(fā)病機制病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則遺傳？基因？吸入麻醉藥肌松藥等家族史？吸入麻醉藥等脫離相關(guān)藥