肺癌護理查房(新)

1、肺癌護理查房肺癌護理查房 綜合科綜合科肺解剖生理概要肺解剖生理概要左肺左肺上葉上葉下葉下葉右肺右肺上葉上葉中葉中葉下葉下葉概概 述述 原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 簡稱肺癌(lung cancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。近年來，世界各國肺癌發(fā)病率和死亡率急劇上升。病因病因病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制肺癌的病因及發(fā)病機制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)（1）吸煙 公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險因素 （2）職業(yè)致癌因子 （3）空氣污染 （4）電離輻射（5）飲食與營養(yǎng) 維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠

2、抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤 （6）其他 肺結(jié)核 、病毒感染、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素病理和分類病理和分類解剖學(xué)部位分類： 中央型 周圍型2. 組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌 （NSCLC） 小細(xì)胞癌 是肺癌中惡性程度最高的一種 （SCLC） 鱗狀上皮細(xì)胞癌 多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機會多腺癌大細(xì)胞癌等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(一一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 1.咳嗽 早期：刺激性干咳或少量粘痰，繼發(fā)感染時痰量增多呈粘液膿性，腫瘤增大引起支氣管狹窄時，咳嗽加重，為持續(xù)性高調(diào)金屬音 2.咯血 間斷或持續(xù)痰中帶血 3.喘鳴 腫瘤引起支氣管部分阻塞，部分病人吸氣時 可聞及局限

3、性喘鳴音 4.胸悶、氣短 5.體重減輕 晚期惡液質(zhì) 6.發(fā)熱 （二）腫瘤局部擴展引起的癥狀（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀 胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞 、上腔靜脈阻綜合征 、Horner綜合征 （三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀（三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀腦轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移 皮下轉(zhuǎn)移（四）肺外表現(xiàn)（四）肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查注意：影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查l 沒有手術(shù)禁忌癥的首選手術(shù)l 期-肺葉切除（標(biāo)準(zhǔn)治

4、療）l ，期手術(shù)或三明治方案（化療-放療-化療）l 期能手術(shù)者新輔助治療l 期化療或支持治療，姑息治療l 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等l 其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞治療等治療要點治療要點化療方案uTP:紫杉醇 + 鉑類藥物uNP:長春瑞濱 + 鉑類藥物uGP:吉西他濱 + 鉑類藥物病例分析病例分析 姓名：田某，年齡：54歲，性別：男，床號：49， 入院日期：2012年9月3日主主 訴訴：確診左肺小細(xì)胞肺癌3月余。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于今年四月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴痰中帶血絲無無明顯咳嗽、無納差、低熱、盜汗、胸痛、頭暈、頭痛等不適。于當(dāng)?shù)乜诜?/p>

5、中藥治療兩月，效果欠佳，后胸悶明顯，痰中帶血增多，9月于河曲醫(yī)院行CT示：左肺門占位。山大醫(yī)院行氣管鏡，病理：小細(xì)胞癌。診斷左肺小細(xì)胞肺癌廣泛期，行左肺及縱膈淋巴結(jié)伽馬刀治療同步EL方案化療一周期，期間復(fù)查胸部CT，左肺主支氣管開口處站位大小約3.1X2.6cm，范圍較前縮小，靶病灶明顯縮小，評效PR，伽馬刀治療行8次，白細(xì)胞二度降低，血小板一度降低，消化道反應(yīng)0度，后于10月16日，11月5日，11月26日，12月16日，四次化療四周期，無不良反應(yīng)，患者自患病以來，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕?；举Y料基本資料病例分析病例分析既往史：既往史：既往身體健康個人史：個人史：吸

6、煙史二十余年，每日1-2包，無飲酒無藥物等不良嗜好?；橛罚阂鸦椋瑦廴梭w健，三女均體健家族史：父親去世（原因不詳），一妹一兄均體健，否認(rèn)腫瘤病史，否認(rèn)各種家族遺傳傾向的疾病。生命體征生命體征：T:36.7 ,P:74次/分 ，R:19次/分 ， Bp:125/75mmHg ，Wt:51kg ,H:169cm ,NRS評分0分,SPO2 98。實驗室檢查：護理診斷護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量 與癌腫致機體過度消耗，化療反應(yīng)致食欲下降攝入不足有關(guān) 2.知識缺乏 與患者的文化程度、不了解肺癌相關(guān)知識有關(guān)3.預(yù)感性悲哀 與疾病預(yù)后不良，可威脅生命有關(guān)4.有感染的危險 與白細(xì)胞過低有關(guān)5.便秘6

7、.潛在并發(fā)癥-化療的不良反應(yīng) 與使用化療藥物有關(guān)護理目標(biāo)護理目標(biāo)1.患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好。2.患者對肺癌相關(guān)知識了解及可以配合醫(yī)護人員治療。3.患者能描述自己對疾病的想法，主動積極的配合治療。4.做好治療防護措施，將感染風(fēng)險降到最低5.多食高纖維素蔬菜水果，防止便秘6.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)、控制或未發(fā)生并發(fā)癥營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)1.評估： 評估病人的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況和飲食攝入的情況，疾病的飲食飲食要求，以制定合理的飲食計劃2.飲食護理：指導(dǎo)進食高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食 多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚和豆類） 少量多餐 創(chuàng)造清潔、舒適的進餐環(huán)境。 知識缺乏知識缺乏 1.主動向患者及

8、家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，主動積極配合治療。2.以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識，自我護理的重要性。3.做好健康宣教，耐心解答患者疑問。預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀1.與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法2.鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療3.認(rèn)真回答病人提出的有關(guān)治療與護理方面的問 題，病情允許的情況下，可讓病人進行自我護理， 以分散其注意力有感染的危險有感染的危險1.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征2.增強免疫力，予飲食指導(dǎo)3.白細(xì)胞低下時，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物4.注意保持病房的溫濕度適宜，保持干凈清潔的環(huán)境 便秘便秘 1.培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣，提供隱蔽的環(huán)境

9、2. 飲食調(diào)理 早起：喝杯淡鹽水，起床后喝一杯淡鹽水，不僅能提精神，更重要的是能在氣溫比較低的時候暖一下胃，潤滑腸胃，可以緩解便秘癥狀。午餐：主食不要太精過細(xì)，要注意多吃些粗糧和雜糧。粗纖維可以刺激腸道蠕動，利于排便。燕麥韭菜或干筍甚至細(xì)麥麩豆腐渣等食物可以多吃一些可多吃芹菜、蘿卜、香蕉等富含纖維素的食物，少吃咖啡、燒烤等刺激性強的食物。晚餐：秋梨粥最適合秋冬季節(jié)，清淡溫暖的食物應(yīng)是便秘患者的首選，百合蓮子粥、胡蘿卜粥、秋梨粥都比較適合便秘患者。睡前：喝一杯蜂蜜水，依靠蜂蜜的潤滑作用，對腸胃進行“疏導(dǎo)”。 3.多喝水 4.進行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ碳つc蠕動，幫助排便 5.必要時遵醫(yī)囑使用藥物潛在并

10、發(fā)癥潛在并發(fā)癥化療的不良反應(yīng)化療的不良反應(yīng) 1.1.化療前對病人解釋化療的目的，方法及可能產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，使病人有充分的思化療前對病人解釋化療的目的，方法及可能產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，使病人有充分的思想準(zhǔn)備想準(zhǔn)備2.2.化療期間少量多餐，避免刺激性食物。如有惡心嘔吐可遵醫(yī)囑給予止吐藥物化療期間少量多餐，避免刺激性食物。如有惡心嘔吐可遵醫(yī)囑給予止吐藥物3.3.嚴(yán)密觀察血象變化，每周查嚴(yán)密觀察血象變化，每周查1-21-2次血常規(guī)次血常規(guī)4.4.化療后病人涎腺分泌常減少，出現(xiàn)口干、口腔化療后病人涎腺分泌常減少，出現(xiàn)口干、口腔PHPH下降，易致牙周病和口腔真菌感下降，易致牙周病和口腔真菌感染?？谇蛔o理可用鹽水

11、或益口液；若為真菌感染時可選用碳酸氫鈉溶液漱口并局部染?？谇蛔o理可用鹽水或益口液；若為真菌感染時可選用碳酸氫鈉溶液漱口并局部涂敷制霉菌素涂敷制霉菌素5.5.注意保護和合理使用靜脈血管注意保護和合理使用靜脈血管6.6.對由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者，應(yīng)做好解釋和對由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者，應(yīng)做好解釋和安慰，向病人說明停藥后可使毛發(fā)再生，以消除其思想顧慮安慰，向病人說明停藥后可使毛發(fā)再生，以消除其思想顧慮7.7.鼓勵病人多飲水，既補充機體需要，又可稀釋尿內(nèi)藥物濃度，防止腎功能損害鼓勵病人多飲水，既補充機體需要，又可稀釋尿內(nèi)藥物濃度，防止腎功能

12、損害護理評價護理評價1 1. .患者營養(yǎng)狀態(tài)是否維持良好，體重是否下降患者營養(yǎng)狀態(tài)是否維持良好，體重是否下降2.2.患者及家屬了解疾病相關(guān)知識患者及家屬了解疾病相關(guān)知識3 3. .患者焦慮、恐懼是否減輕或消失患者焦慮、恐懼是否減輕或消失4.4.患者有無發(fā)生感染患者有無發(fā)生感染5.5.患者有無便秘發(fā)生患者有無便秘發(fā)生6 6. .患者有無并發(fā)癥，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生?；颊哂袩o并發(fā)癥，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。討論討論1-合理選擇血管合理選擇血管 根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強的化療藥物不宜選手、足背、關(guān)節(jié)處的小血管?？蛇x擇前臂下三分之一比較直、彈性好的血管。長期化療病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用

13、計劃。保護大靜脈：常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈 最好通過靜脈插管化療 可以做深靜脈留置針或PICC討論討論2-化療藥物外滲處理化療藥物外滲處理立即停止注射。制動并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物 注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失抬高患肢密切觀察及隨訪,出現(xiàn)潰瘍時應(yīng)考慮手術(shù)治療物理治療、中醫(yī)治療、功能鍛煉健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1 1.定期復(fù)查，一般1-2個月進行一次胸部X片，肝臟B超檢查，進行化療或放療的病人，應(yīng)根據(jù)病情而定。2.戒煙、禁酒，遠(yuǎn)離一切呼吸道刺激物（煙、

14、霧、煙塵、嚴(yán)重的空氣污染），以免影響余肺的功能。3.3. 提倡健康的生活方式，保持口腔清潔，適當(dāng)活動和休息，預(yù)防感冒。4.鼓勵病人咯痰，霧化吸入后協(xié)助病人拍背,咯痰，協(xié)助病人取坐位，五指并攏，呈扣指狀，以脊柱為中線，避開脊柱，由下而上，由外向內(nèi)拍擊背部3到5次，用力要適度，通過振動作用，使痰液咳出。5.5.進高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物、忌食辛辣等刺激性食物，多吃新鮮水果，合理搭配飲食，提高食欲。6.6.保持情緒穩(wěn)定，正確面對疾病，積極參加力所能及的社會活動及家庭事務(wù) 放療的護理1.放療皮膚的護理應(yīng)選擇寬大柔軟的全棉內(nèi)衣照射野（區(qū)域）可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴

15、露擦洗或熱水浸浴局部放療的皮膚禁用碘酒、乙醇等刺激性藥物，不可隨意涂抹藥物和護膚品局部皮膚避免粗糙毛巾、硬衣領(lǐng)、首飾的摩擦；避免冷熱刺激；外出時，局部放療的皮膚避免日光直射放射野位于腋下、腹股溝、頸部等多汗、皺折處時，要保持清潔干燥局部皮膚禁用手指抓撓，并經(jīng)常修剪指甲，勤洗手 放療的護理放射引起皮膚反應(yīng)的程度與射線種類有關(guān)，目前常見干性反應(yīng)（度反應(yīng)）和濕性反應(yīng)（度反應(yīng)）干性反應(yīng)表現(xiàn)為局部皮膚紅斑、色素沉著、無滲出物，并有燒灼感、刺癢感。主要采用暴露療法，刺癢厲害可涂小兒爽身粉。濕性反應(yīng)表現(xiàn)為濕疹、水皰，嚴(yán)重時造成糜爛、破潰和繼發(fā)感染，多發(fā)生在皮膚皺褶處如腋下、腹股溝、會陰等。一旦出現(xiàn)立即停止放

16、療，并用生理鹽水換藥，涂氯地霜或噴康復(fù)新液，并盡量采用暴露療法放療結(jié)束后一個月還要保護好照射野皮膚放療的護理2.飲食指導(dǎo)在食物調(diào)配上注意色、香、味，為患者創(chuàng)造一個清潔舒適的進食環(huán)境在消化吸收功能良好的情況下，可采用“超食療法”，即給予濃縮優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及其他必要營養(yǎng)素，以迅速補足患者的營養(yǎng)消耗。對于食欲差的患者，提倡高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐。對于放療反應(yīng)嚴(yán)重的患者，如流質(zhì)或禁食的患者，可提供要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)放療期間多鼓勵患者飲用綠茶，以減輕射線對正常組織的輻射損傷。多飲水（每日約3000ml),可使放療所致腫瘤細(xì)胞大量破裂、死亡而釋放的毒素隨尿液而排出體外減輕

17、全身放療反應(yīng)放療的護理3.放療患者全身反應(yīng)的護理全身反應(yīng)表現(xiàn)為乏力、虛弱多汗、低熱、食欲下降、惡心嘔吐、睡眠欠佳。一般只要適當(dāng)休息，調(diào)整飲食加強營養(yǎng)，多飲水，并結(jié)合中醫(yī)中藥治療即可。嚴(yán)重者需對癥支持治療。放療的護理4.放療患者造血系統(tǒng)反應(yīng)的護理 放療可引起骨髓抑制，先是白細(xì)胞下降，后是紅細(xì)胞、血小板下降接受放療期間定時測定血常規(guī)（每周1-2次），并觀察患者有無發(fā)熱、出血等現(xiàn)象如白細(xì)胞2109/L或血小板50109/L，或體溫38.5應(yīng)暫停放療如白細(xì)胞低于正常，予以對癥處理，如升高白細(xì)胞治療：藥物如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（格拉諾賽特，惠爾血）等，或地塞米松雙側(cè)足三里注射；中性粒細(xì)胞低下予以抗生

18、素預(yù)防感染。在白細(xì)胞低于正常期間，囑患者注意休息，不去公共場所，盡量減少親友探望，以預(yù)防交叉感染。如白細(xì)胞低于1109/L，還需采用保護性隔離措施，并輸注白細(xì)胞懸液。貧血會使放療的敏感性下降，另外血小板過低會引起出血，因此嚴(yán)重貧血或血小板過低，則需成分輸血。疼痛疼痛疼痛疼痛是臨床常見癥狀之一，也是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織推測，接受癌癥治療的患者約30以上存在中度到重度疼痛，末期癌癥患者中疼痛發(fā)病率更是高達60以上。WHO特別提出特別提出“到到21世紀(jì)讓全世界的癌癥患者不痛世紀(jì)讓全世界的癌癥患者不痛”這樣的目標(biāo)。這樣的目標(biāo)。疼痛疼痛 數(shù)字評分法數(shù)字評分法11點數(shù)字評分法

19、（點數(shù)字評分法（NRS) 要求患者用0至10這11個數(shù)字描述疼痛強度，0為無痛，10為劇烈疼痛012345678910無痛無痛無法忍受無法忍受的疼痛的疼痛無痛無痛微痛微痛中度疼痛中度疼痛劇痛劇痛疼痛疼痛 數(shù)字評分法數(shù)字評分法對于那些無法理解數(shù)字的兒童和老年人，可應(yīng)用疼痛臉部表情量表更合適，即按臉譜從全無痛到劇烈疼痛的六個臉譜，依次為0到5級，相對應(yīng)于數(shù)字評分法的0分到10分。無痛無痛微痛微痛較痛較痛更痛更痛非常痛非常痛無法忍受無法忍受的劇痛的劇痛012345246810交替編碼交替編碼WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則u 第一階梯用藥以費甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）為主。 可選用的N

20、SAIDs有十余種，WHO推薦的代表藥物為阿司匹林。u 第二階梯用藥以弱阿片類藥物為主。WHO推薦的代表藥物為可待因。鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的1/12，持續(xù)時間與嗎啡相似，欣快感及成癮性較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制輕微，無明顯便秘、尿潴留及低位性低血壓等不良反應(yīng)?？诜┝繛?-2片/次，每6h一次。口服50mg開始，逐漸增量，一般不超過400mg/d，服藥間隔不少于8h。u 第三階梯用藥以強效阿片類藥為主。WHO推薦的代表藥物為嗎啡。嗎啡作用于中樞阿片受體，具有較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳作用。臨床常用鹽酸嗎啡控釋片（美施康定）每12h給藥一次。臨床用藥應(yīng)遵循劑量個體化的原則。WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則給藥方式 力爭口

21、服給藥，若患者不能口服，則選用直腸或經(jīng)皮無創(chuàng)性給藥途經(jīng)，最后選用有創(chuàng)給藥。藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)1.惡心嘔吐惡心嘔吐發(fā)生率很高 可用胃復(fù)安或昂丹絲瓊等進行預(yù)防，可列為常規(guī)用藥，惡心嘔吐率降低，反應(yīng)程度減輕。2.尿潴留尿潴留較多見，好發(fā)于老年男性患者。尿潴留時可采用局部按摩、針灸處理，必要時導(dǎo)尿。3.皮膚瘙癢皮膚瘙癢較多見，輕度瘙癢可用抗組胺藥治療；重度需減量或停藥。4.嗜睡嗜睡 雖表現(xiàn)為嗜睡，但容易被喚醒，一旦清醒后無定向障礙。并隨著藥物使用時間延長，嗜睡癥狀會改善。5.便秘便秘 40的患者會引起便秘。而且便秘不良反應(yīng)是唯一不產(chǎn)生耐藥的不良的反應(yīng)，因此多數(shù)患者須每天服用促進排泄藥物。藥物不良

22、反應(yīng)藥物不良反應(yīng)6.呼吸抑制呼吸抑制多由阿片類藥引起，不論何種途經(jīng)均可發(fā)生，表現(xiàn)特點是呼吸頻率降低。避免呼吸抑制，重點在于預(yù)防。一旦發(fā)生，立即終止阿片類藥物，吸氧，并用納洛酮對抗。7.軀體依賴性軀體依賴性是指一種發(fā)生在突然停藥或使用藥物拮抗劑時出現(xiàn)的停藥反應(yīng)(戒斷綜合癥）。在阿片類藥物治療需停止時，只要逐漸減小劑量（10-25/d）就可避免出現(xiàn)軀體依賴性。十大癌癥早期信號十大癌癥早期信號 你掌握多少？你掌握多少？任何一種病，在發(fā)病前夕總會表現(xiàn)某些信號。如果了解這些信號，就可掌握疾病發(fā)生的規(guī)律、特征，就有可能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，從而提高治愈率，這對于癌癥來說也同樣適用。特別是對于腫瘤高發(fā)區(qū)的人們來說，只要重視癌癥的早期癥狀和體征，及時進行檢查，或定期進行普查，大部分癌癥可以做到早期發(fā)現(xiàn)。1、食管癌的信號：吞咽食物時有哽噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)有異物感或上腹部疼痛。2、胃癌的信號：上腹部疼痛，俗稱心口疼。早期胃癌患者往往平時一