血管活性藥物

1、24腎上腺素類(lèi)：通過(guò)作用于不同的腎上腺素能受體而發(fā)腎上腺素類(lèi)：通過(guò)作用于不同的腎上腺素能受體而發(fā)揮正性肌力作用。揮正性肌力作用。主要有兒茶酚胺類(lèi)（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明）；和非兒茶酚胺類(lèi)（麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素）非腎上腺素類(lèi)：不作用于細(xì)胞膜表面受體，而是通過(guò)非腎上腺素類(lèi)：不作用于細(xì)胞膜表面受體，而是通過(guò)不同的途徑，促使心肌細(xì)胞鈣的釋放和內(nèi)流，從而產(chǎn)不同的途徑，促使心肌細(xì)胞鈣的釋放和內(nèi)流，從而產(chǎn)生正性肌力作用。生正性肌力作用。主要有洋地黃糖苷類(lèi)和非苷類(lèi)強(qiáng)心藥（磷酸二酯酶抑制劑、鈣劑、胰高糖素）6強(qiáng)心甙對(duì)心臟的作用強(qiáng)心甙對(duì)心臟的作用 增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力

2、見(jiàn)于正常和衰竭心臟，使心肌縮短的速率和幅度增加、收縮力增強(qiáng)，F(xiàn)rankStarling曲線向左上移位。其結(jié)果是心臟的收縮時(shí)間縮短、舒張期相對(duì)延長(zhǎng)、心室排空更完全，有利于靜脈回流。 （1）加強(qiáng)心肌的能量轉(zhuǎn)換效率，在相對(duì)節(jié)省能量和氧耗的條件下加強(qiáng)心肌收縮。雖然對(duì)正常心臟，在加強(qiáng)心肌收縮時(shí)心肌耗氧仍然是增加的；但對(duì)于心衰心臟，強(qiáng)心甙延長(zhǎng)心臟的排空，使心室容積縮小，室壁張力減小，從而心肌的耗氧不僅不增加反而是減少的。 （2）在增強(qiáng)正常心臟收縮的同時(shí)，直接收縮外周血管，致使阻力增高，心排血量不能得到有效增加；而在加強(qiáng)衰竭心臟的收縮時(shí)，可通過(guò)壓力感受器的反射性調(diào)節(jié)，使過(guò)度增強(qiáng)的交感神經(jīng)活性減弱、外周血管阻

3、力下降，有利于心排血量進(jìn)一步增加。 （3）強(qiáng)心甙的正性肌力作用通過(guò)維持給藥可持續(xù)幾周或幾個(gè)月而不發(fā)生脫敏和耐受。7 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交換交換Cell內(nèi)內(nèi)Na+短暫短暫 C內(nèi)內(nèi)Na+ 超負(fù)荷，超負(fù)荷， 失失K+ 影響影響Na+ - Ca2+ 交換機(jī)制交換機(jī)制 Ca2+超負(fù)荷超負(fù)荷 異位節(jié)律點(diǎn)異位節(jié)律點(diǎn) 自律性自律性 Na+ 外流外流，Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 遲后去極遲后去極 Na+ 內(nèi)流內(nèi)流，Ca2+外流外流 C內(nèi)內(nèi) Ca2+ i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治療量治療量中毒量中毒量強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制 CICRCICR: Ca

4、lcium induced calcium release8強(qiáng)心甙對(duì)心臟的作用強(qiáng)心甙對(duì)心臟的作用 減慢心率減慢心率治療劑量的強(qiáng)心甙對(duì)竇房結(jié)基本無(wú)影響，不減慢正常心臟的心率，對(duì)發(fā)熱或其他原因引起的竇速無(wú)效；但對(duì)心衰心臟，由于增強(qiáng)心肌收縮力而使心排血量增加，可使原來(lái)因心排血量低而代償性增快的心率減慢；高水平地高辛可引起竇緩或竇性靜止。 減慢房室傳導(dǎo)減慢房室傳導(dǎo)小劑量強(qiáng)心甙通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力而反射性興奮迷走神經(jīng)，使房室傳導(dǎo)減慢（可被阿托品逆轉(zhuǎn)）；較大劑量則有直接減慢房室結(jié)傳導(dǎo)和延長(zhǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的作用。 提高心肌自律性提高心肌自律性過(guò)量洋地黃能增高交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，使心房和心室肌不應(yīng)期縮短、自律

5、性增高，同時(shí)由于希普傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，可產(chǎn)生各種心律失常，包括室速和室顫。9強(qiáng)心甙對(duì)心臟的作用強(qiáng)心甙對(duì)心臟的作用 對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響治療量 最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚(yú)鉤狀，與AP 2相縮短有關(guān)。 P-R間期延長(zhǎng)，說(shuō)明房室傳導(dǎo) Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。 P-P間期延長(zhǎng)，說(shuō)明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常10強(qiáng)心甙對(duì)心臟以外的作用強(qiáng)心甙對(duì)心臟以外的作用l對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量：直接/反射性抑制交感神經(jīng)活性；長(zhǎng)期應(yīng)用降低循環(huán)NA，抑制交感活性，改善預(yù)后中毒量：增強(qiáng)交感活性（通過(guò)中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。l神經(jīng)內(nèi)分泌作用神經(jīng)內(nèi)分泌

6、作用Digoxin 可抑制RAS；強(qiáng)心甙促進(jìn)ANP分泌，恢復(fù)ANP受體敏感性而對(duì)抗RAS，產(chǎn)生利尿作用l血管作用：血管作用：收縮血管平滑肌外周阻力局部血流；CHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感其縮血管效應(yīng)局部血流l腎臟作用腎臟作用：CO腎血流間接利尿；抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)Na+再吸收直接利尿。11強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用l 充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：各型（1）加強(qiáng)心肌收縮性，增加CO CO緩解CHF時(shí)動(dòng)脈供血不足癥狀 CO腎血流尿量水鈉潴留血容量緩解靜脈淤血癥狀 CO收縮末期心室殘血量心室舒張末期壓力和容積回心血量緩解全身靜脈淤血癥狀（2）降低心肌耗氧量，改善心

7、臟泵血功能（3）強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異 伴有房顫及心室率快：療效最好 繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好 繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏：療效較差 繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差 伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無(wú)效。12強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用l心律失常：心律失常： 1.心房纖顫：350-600次/分（f波） 強(qiáng)心甙迷走興奮房室傳導(dǎo)房室結(jié)隱匿 性傳導(dǎo)心室率 2.心房撲動(dòng)：240-430次/分（F波） 強(qiáng)心甙心房ERP撲動(dòng)變顫動(dòng)心室率； 3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：（現(xiàn)已少用)房顫房顫fff房撲房撲13強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用強(qiáng)心甙臨床

8、應(yīng)用l 急性左心衰和急性肺水腫急性左心衰和急性肺水腫快作用強(qiáng)心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作為綜合治療的組成部分。l 預(yù)防用藥預(yù)防用藥 有心衰病史的患者，即使手術(shù)當(dāng)時(shí)處于代償狀態(tài) 有房顫，尤其是心室率未控制者 有重要的房性心律失常（房顫或房撲）史者 即使無(wú)心衰或房顫，但心臟顯著增大者。l 禁忌癥禁忌癥 度或度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩；肥厚性梗阻性心肌病，洋地黃增加收縮性，可加重梗阻；預(yù)激綜合征，可加速Q(mào)RS波增寬的預(yù)激綜合癥的房室旁路傳導(dǎo)，誘發(fā)室顫；直接電轉(zhuǎn)復(fù)有發(fā)展嚴(yán)重室性心律失常危險(xiǎn)；可能因鉀與兒茶酚胺耦聯(lián)，增加洋地黃毒性。轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)先停地高辛24h，洋地黃毒甙72h。 14強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用強(qiáng)

9、心甙臨床應(yīng)用地高辛：地高辛： 藥動(dòng)學(xué) 靜脈給藥10-30min起效，作用高峰1-2h，消除半衰期1.7d；經(jīng)腎排泄，少量在肝內(nèi)代謝。 用量 慢性心衰：一般采用口服；輕型患者0.25mg/d，持續(xù)7d（洋地黃化），再改為維持量（0.125-0.25mg/d）；病情較重者首劑0.5mg，后0.25mg/q8h，共4-6次達(dá)到全效量，改為維持量。急性心衰：首次靜注0.5mg，2-4h后再注射0.25-0.5mg（注射時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于15min，以避免產(chǎn)生血管收縮反應(yīng)）；小兒用量15-30ug/kg，10歲以上8-12ug/kgl去乙酰毛花甙：去乙酰毛花甙： 藥動(dòng)學(xué) 靜脈給藥5-30min起效，作用高峰1-

10、2h，持續(xù)2-5h，消除半衰期36h，作用完全消失需3-6d；經(jīng)腎臟排泄。 用量 主要用于急性心衰，首次靜注0.4-0.8mg， 2-4h后再注射0.4mg，總量可達(dá)1-1.2mg（洋地黃化量）。術(shù)中需用強(qiáng)心甙時(shí)，多用此藥（小兒為0.1-0.2mg），如洋地黃化后仍難以控制心室率，應(yīng)加用受體阻滯劑。15強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用毒毛花甙毒毛花甙K K：藥動(dòng)學(xué) 速效強(qiáng)心苷，靜脈給藥后10-15min起效，作用高峰1-2h，持續(xù)2-3h，消除半衰期21h。在體內(nèi)不代謝，以原形經(jīng)腎排出。靜脈作用較西地蘭快，排泄快，蓄積小，減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)的作用較弱，適用于心衰而心率較慢的危急病例。用量 首次

11、靜注0.1250.25mg，必要時(shí)2-4h后再注射0.125-0.25mg。兒童按7-10ug/kg，首次給一半，其余間隔0.5-2h均分給予。洋地黃毒甙：洋地黃毒甙：顯效慢，半衰期長(zhǎng)，容易蓄積，若發(fā)生中毒持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)，由于大部分經(jīng)肝臟代謝，故對(duì)于嚴(yán)重腎衰患者可考慮用此藥血藥濃度監(jiān)測(cè)：血藥濃度監(jiān)測(cè)：地高辛：0.8-1.8ng/ml；洋地黃毒甙：10-35ng/ml。16強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用強(qiáng)心甙臨床應(yīng)用1 1、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng) 不用于無(wú)癥狀患者（房顫除外） 給藥前應(yīng)詳細(xì)了解近兩周內(nèi)使用洋地黃情況，如1周內(nèi)曾用過(guò)洋地黃或不詳者，不應(yīng)按通常給藥量，而應(yīng)將劑量減少和分次給予，以防過(guò)量； 根據(jù)年齡、腎功能

12、、合并用藥等調(diào)整劑量，定期復(fù)查電解質(zhì)； 注意觀察心率變化，尤其是與阻滯劑合用時(shí)； 鈣離子在心肌收縮與電生理方面與強(qiáng)心苷有協(xié)同作用,與鈣鹽合用可引起惡性心律失常,應(yīng)慎用； 急性心肌梗死最初12天，避免用洋地黃，因此時(shí)期心肌心電不穩(wěn)，易出現(xiàn)心律失常； 靜脈給藥后常需換用口服制劑，常用地高辛，在末次西地蘭后6h開(kāi)始，0.125mg q6h，兩次，次日起0.25mg，每日1次。2 2、不良反應(yīng)、不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) CNS 心臟反應(yīng)：各種心律失常，危險(xiǎn)！危險(xiǎn)！ 快速型心律失常：室早、二聯(lián)律 (33%) ,室速甚至室顫。與胞內(nèi)失K+有關(guān)。 過(guò)緩性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩(3ng/ml,洋地黃毒甙45ng/

13、ml-停藥； 注意藥物相互作用： 奎尼?。?0%患者血藥濃度提高一倍合用時(shí)減少地高辛用量 30-50%。 排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補(bǔ)鉀； 鈣阻滯劑：維拉帕米抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌減量50%； 肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類(lèi)樹(shù)脂-吸附劑-血藥濃度。19氨力農(nóng)氨力農(nóng)1 1、氨力農(nóng)、氨力農(nóng)是雙吡啶類(lèi)磷酸二酯酶III抑制劑。（1）通過(guò)抑制磷酸二酯酶，使心?。ㄕ约×ψ饔茫┖脱芷交。ㄑ軘U(kuò)張）中的cAMP升高，心肌收縮力增強(qiáng)；同時(shí)降低LVEDP和心室壁張力，也改善心臟的舒張功能，從而降低耗氧量。 （“正性血管擴(kuò)張藥”）（2）正性肌力作用不依賴于受體興奮，不受受體數(shù)量變化和受體阻滯劑的影響，因此在受

14、體結(jié)合受損（如CHF）或用阻滯劑時(shí)仍然有效。（3）擴(kuò)張冠脈，降低外周血管平滑肌張力，降低后負(fù)荷。（4）一般劑量下，心率增加不明顯，大劑量時(shí)，心率增快。（5）臨床表現(xiàn)為CO增加、SVP、LAP、PCWP、PVR下降，一般不發(fā)生心動(dòng)過(guò)速和心律失常。（6）還具有抗血栓形成、改善外周循環(huán)和改善肺順應(yīng)性等作用。2 2、藥動(dòng)學(xué)、藥動(dòng)學(xué) 靜注2min起效，10min達(dá)高峰，持續(xù)1-1.5h，半衰期為2-4h，心衰時(shí)可延長(zhǎng)至6h；被肝臟結(jié)合抵銷(xiāo)，有3035無(wú)改變經(jīng)尿排除。 20氨力農(nóng)氨力農(nóng)3 3、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥（1）低心排血量：對(duì)左右心衰均有效，尤其適用于高LVEDP、高肺動(dòng)脈壓和右心衰時(shí)的治療。（2）撤離體

15、外循環(huán)困難時(shí)，因起效緩慢，可作為正性肌力藥物的二線選擇。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張作用，在治療肺動(dòng)脈高壓和右心衰時(shí)，可作為一線藥物與腎上腺素合用。（3）心臟移植前的過(guò)渡用藥。（4）慢性難治性心衰的短期治療：尤其是對(duì)洋地黃、利尿藥和擴(kuò)血管藥治療不佳者。21氨力農(nóng)氨力農(nóng)4 4、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)用（1）用量：負(fù)荷量一般為0.75mg/Kg，如用于CPB中劑量可增加至1.01.5mg/Kg（CPB的稀釋效應(yīng)）。維持劑量2-20ug/kg/min，但最大劑量每日不宜超過(guò)10mg/kg，療程不超過(guò)2周。（2）由于系非腎上腺素能類(lèi)藥，如與腎上腺素類(lèi)合用，對(duì)改善心功能有相加作用。5 5、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)（1）長(zhǎng)期使用可

16、引起血小板減少癥。（2）當(dāng)緊急一次給藥時(shí)可引起明顯血管擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓；大劑量可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)速。（3）不能與含糖溶液混合，要用生理鹽水稀釋?zhuān)ㄒ话銓?00mg混于250ml生理鹽水中400g/ml）。22米力農(nóng)1、正性肌力作用為氨力農(nóng)的10-30倍。2、長(zhǎng)期輸注(48h)，血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯變化。3、由于增加心臟指數(shù)的作用優(yōu)于氨力農(nóng)，對(duì)動(dòng)脈壓和心率的影響較小，患者耐受性較好，逐漸取代氨力農(nóng)。4、藥動(dòng)學(xué) 靜注負(fù)荷量5min起效，15min作用達(dá)高峰。輸注0.5-3h的消除半衰期為36-61min，體外循環(huán)后半衰期為50min。在肝臟降解，經(jīng)腎排泄。5、負(fù)荷量37.5-50ug/kg，給藥時(shí)間不

17、宜短于10min；維持劑量0.375-0.75ug/kg/min；日最大劑量不超過(guò)1.13mg/kg。6、與多巴酚丁胺相比，在心肌變力作用的等效劑量時(shí)，米力農(nóng)達(dá)到最大效應(yīng)的時(shí)間快于多巴酚丁胺，降低PVR的作用更強(qiáng)。右室EF增加，很少發(fā)生心律失常和心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)不增加心肌氧耗。7、單次給藥由于外周血管擴(kuò)張，可發(fā)生低血壓；腎功能不全患者應(yīng)減量。24鈣劑鈣劑1 1、鈣劑、鈣劑是無(wú)機(jī)物質(zhì)，具有生理學(xué)活性的是鈣離子（Ca2+）；正常血漿濃度：離子鈣1.01.3mmol/L。（1）Ca2+增加心肌張力和收縮力，增加CO，升高SVR和血壓，對(duì)前負(fù)荷影響較小。由于刺激迷走神經(jīng)，心率無(wú)變化或減慢，對(duì)心臟具有類(lèi)似

18、洋地黃的作用（2）Ca2+降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管的致密性，使?jié)B出減少，并有消炎、消腫和抗過(guò)敏作用；（3）Ca2+促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放Ach，并對(duì)抗Mg2+的抑制作用；（4）Ca2+對(duì)維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性起重要作用，低Ca2+時(shí)興奮性增高。 （5）影響離子化鈣濃度的因素有： 堿中毒（代謝性或呼吸性）降低Ca2+。 酸中毒增加Ca2+。 枸櫞酸鹽能與鈣結(jié)合（鰲合）直到被代謝。25鈣劑鈣劑2 2、藥動(dòng)學(xué)、藥動(dòng)學(xué) 靜注后迅速與血漿蛋白結(jié)合，作用短暫，持續(xù)時(shí)間10-15min 。主要經(jīng)腎排泄，但99%重吸收。* * 臨床制劑有10%的氯化鈣和葡萄糖酸鈣，前者離子化程度高于后者。10%的氯化

19、鈣含Ca2+680mmol/L，而10%葡萄糖酸鈣含Ca2+225mmol/L；葡萄糖酸鈣可能比氯化鈣安全，對(duì)酸堿平衡影響小，心律失常較少見(jiàn)，但分解需經(jīng)肝臟，慢于氯化鈣。3 3、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥（1）低鈣血癥；（2）高鉀血癥（逆轉(zhuǎn)房室傳導(dǎo)阻滯或心肌抑制）；（3）由于麻醉藥過(guò)量（如吸入麻醉藥）、鈣通道阻滯劑或魚(yú)精蛋白等藥物引起心肌收縮力減弱所致的低血壓；（4）血漿Mg2濃度增高；（5）過(guò)敏反應(yīng)26鈣劑鈣劑4 4、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)用 （1）用量：氯化鈣10-20mg/kg或葡萄糖酸鈣30-60mg/kg靜注，正性肌力作用可持續(xù)10min以上。對(duì)嚴(yán)重低鈣血癥，或低心排量與低鈣血癥有關(guān)，可給較大量氯化鈣

20、（1.5mg/kg/min）。（2）大量輸血時(shí)，由于枸掾酸與Ca2+結(jié)合，可導(dǎo)致低鈣血癥（低溫，休克，正壓通氣或激動(dòng)劑治療時(shí)會(huì)減少枸櫞酸鹽的清除，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈣血癥）。成人快速大量輸血（1.5ml/kg/min）超過(guò)5min應(yīng)補(bǔ)鈣，一般每輸100ml全血，可補(bǔ)葡萄糖酸鈣100mg。（3）體外循環(huán)后期：心臟恢復(fù)搏動(dòng)后，可用鈣鹽對(duì)抗因高鉀停搏液引起的心肌抑制 并能逆轉(zhuǎn)下列情況產(chǎn)生的心肌抑制： 氟類(lèi)麻醉藥 鈣通道阻滯藥（CBDs） 低鈣血癥 阻滯劑（注意心動(dòng)過(guò)緩！）。對(duì)原因不明的低血壓 應(yīng)高度懷疑過(guò)敏反應(yīng)，可用鈣鹽治療。（4）拮抗高血鉀對(duì)心臟的毒性，如心律失常、傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮無(wú)力。27鈣劑鈣

21、劑5 5、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)（1）體外循環(huán)心血管手術(shù)，尤其是缺血性心臟病，不應(yīng)“常規(guī)”給鈣。心臟恢復(fù)搏動(dòng)后再灌注的數(shù)分鐘內(nèi)，不給鈣鹽，避免有爭(zhēng)議的再灌注損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致“石頭心”（心肌鈣超負(fù)荷）。鈣鹽是否可引起冠脈痙攣尚存爭(zhēng)議。給鈣應(yīng)應(yīng)根據(jù)血清Ca2+水平來(lái)決定。（2）與阻滯劑合用時(shí)，偶爾可引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩?。?）應(yīng)注意鈣的潛在低鉀效應(yīng)，（鈣能增強(qiáng)低鉀血癥對(duì)心臟的作用心律失常）。（4）鈣鹽不適于長(zhǎng)時(shí)間用作正性肌力藥物支持循環(huán)。（5）鈣能強(qiáng)化洋地黃的作用，對(duì)洋地黃化治療的病人可能促進(jìn)洋地黃中毒，其中毒可表現(xiàn)為室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯或心跳停止，有報(bào)告心室纖顫對(duì)心臟電轉(zhuǎn)復(fù)不起反應(yīng)。（6）氯化鈣

22、：最好經(jīng)中心靜脈以免引起靜脈炎或硬化；葡萄糖酸鈣：外周靜脈或中心靜脈可。29腎上腺素能受體亞型腎上腺素能受體亞型1 1、11受體受體 突觸后1R介導(dǎo)外周血管（動(dòng)脈靜脈）的收縮，它對(duì)神經(jīng)釋放的NE有特殊反應(yīng)。心臟的1R引起正性肌力作用，同時(shí)減緩HR。2 2、22受體受體突觸前2R位于神經(jīng)末梢，它通過(guò)交感神經(jīng)末梢減少NE釋放。這種負(fù)性反饋系統(tǒng)保存神經(jīng)單位的NE。激活腦的2R （如用可樂(lè)定）通過(guò)減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活性產(chǎn)生抗高血壓作用及鎮(zhèn)靜作用。 突觸后2R 介導(dǎo)血管平滑肌的收縮。3 3、11受體受體突觸后1R分布在竇房結(jié)、傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌。激活心臟1R ，增加HR和心肌收縮力，加快房室結(jié)傳導(dǎo)和自律性。此

23、外還引起脂肪分解，增加腎素釋放。30腎上腺素能受體亞型腎上腺素能受體亞型4 4、22受體受體突觸后2R分布于血管和支氣管平滑肌，介導(dǎo)外周血管擴(kuò)張（尤其是骨骼?。?，鉀的攝取，胰島素釋放，糖元分解，支氣管擴(kuò)張及子宮松弛等。心肌上的2R類(lèi)似1R 。激活2R使鉀在肌肉內(nèi)蓄積可引起低鉀血癥。 突觸前2R 增加交感神經(jīng)釋放NE。5 5、多巴胺受體（、多巴胺受體（DADAR R）突觸前DAR（DA2R）和突觸后DAR（ DA1R）。 DA1R主要分布于腎臟動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦和腸系膜血管床；興奮時(shí)，腎和胃腸道血管擴(kuò)張，選擇性地增加該部區(qū)域的血流量。 DA2R主要分布于外周交感神經(jīng)末端突觸前，興奮時(shí)，去甲腎上腺

24、素和乙酰膽堿釋放減少，腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率增加，近端腎小管對(duì)鈉的重吸收減少。31腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑苯乙胺類(lèi)苯乙胺類(lèi)：去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺直接興奮不同腎上腺素能受體，從而增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。苯異丙胺類(lèi)：苯異丙胺類(lèi)：麻黃堿、間羥胺和去氧腎上腺素部分是對(duì)腎上腺素能受體的直接作用，部分是通過(guò)釋放神經(jīng)元中囊泡內(nèi)貯存的去甲腎上腺素來(lái)產(chǎn)生交感神經(jīng)效應(yīng)。因此，此類(lèi)藥物效應(yīng)的大小可能與去甲腎上腺素貯存量有關(guān)，若反復(fù)或長(zhǎng)期給予此類(lèi)藥物，勢(shì)必會(huì)使去甲腎上腺素的貯存量減少，在臨床上出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。3233去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（NE）1 1、去甲腎上

25、腺素、去甲腎上腺素為交感神經(jīng)遞質(zhì)，腎上腺髓質(zhì)也釋放NE。直接興奮1、2和1受體，無(wú)2效應(yīng)。其1受體效應(yīng)弱于1受體效應(yīng)。（輸注NE心動(dòng)過(guò)緩；而應(yīng)激時(shí)釋放的NE心動(dòng)過(guò)速。）（1）心臟：輕微增加心肌收縮力。如血壓升高，心率可反射性減慢。由于SVR升高可抵消心肌收縮力增加對(duì)心排血量的效應(yīng)，CO可無(wú)明顯變化。（2）血管：外周血管收縮，SVR明顯升高。該藥縮血管效應(yīng)較腎上腺素強(qiáng)50%，SBP、DBP和MAP均升高。冠脈短暫收縮繼而擴(kuò)張。肝、腎、腦和骨骼肌血流減少。2 2、藥動(dòng)學(xué)、藥動(dòng)學(xué) 半衰期短（2.5min），應(yīng)持續(xù)靜脈輸注。神經(jīng)末端攝取和通過(guò)MAO及COMT代謝。34去甲腎上腺素去甲腎上腺素3 3、適

26、應(yīng)癥、適應(yīng)癥* 臨床特征為“低灌注壓、高血流量（血管舒張）、血流分布不均”時(shí)（1） 需要收縮血管、增高SVR的緊急情況（膿毒性或過(guò)敏性休克），以防重要器官缺血。尤其適用于需要較強(qiáng)的血管收縮又需要增強(qiáng)心肌收縮力的治療。（2）心源性休克：急性心肌梗死或心臟術(shù)后。去甲腎上腺素可升高冠狀動(dòng)脈灌注壓，不增快心率，適用于心肌缺血和心肌再灌注后。當(dāng)MAP升高至8KPA，與多巴胺合用，能降低腎血管阻力，增加腎血流量。（3）各種危及生命的嚴(yán)重低血壓狀態(tài)，且對(duì)其他縮血管藥物反應(yīng)欠佳時(shí)，可改用NE，以改善心肌供血，但劑量應(yīng)嚴(yán)格控制在10-50ng/kg.min）。35去甲腎上腺素去甲腎上腺素4 4、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)

27、用（1）用量：開(kāi)始1-2ug/min靜注，常用劑量0.05-0.3ug/kg/min。根據(jù)血壓、外周阻力和心率調(diào)節(jié)劑量。（2）用于“體外循環(huán)后血管擴(kuò)張性狀態(tài)”:表現(xiàn)為SVR(10ug/min時(shí)， 、受體興奮，SVR升高。（2）心臟：主要興奮1受體，心肌收縮力增加、心率加快。依劑量大小，SVR可下降、不變或升高。CO常常增加，但如后負(fù)荷增加，則每搏量下降。如血壓升高，可反射性刺激迷走神經(jīng)，減弱心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)。冠脈擴(kuò)張常常是由于心肌代謝產(chǎn)物增加的緣故。如舒張壓升高，心率無(wú)明顯變化，則舒張期冠脈血流增加。（3）血管： 1和 2受體興奮。由于皮膚、粘膜和肝腎血管1受體占優(yōu)勢(shì)，血管收縮；骨骼肌血管2受體占

28、優(yōu)勢(shì)，血管擴(kuò)張，血流可向骨骼肌血管分布。（4）其他：擴(kuò)張支氣管；抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏物質(zhì)；粘膜血管收縮，有利于粘膜水腫消退；促使糖原和脂肪分解，抑制胰島素釋放，升高血糖；起初由于肝臟釋放鉀離子，血鉀升高，后由于骨骼肌對(duì)鉀的攝取，血鉀降低。38腎上腺素腎上腺素2 2、藥動(dòng)學(xué)、藥動(dòng)學(xué) 起效迅速，持續(xù)時(shí)間短暫（2-3min），由神經(jīng)元和組織攝取，同時(shí)被MAO和COMT迅速代謝。3 3、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥(1)心臟驟停（尤其是心臟完全停跳和心室纖顫）和電機(jī)械分離，在心肺復(fù)蘇時(shí)其主要機(jī)制是使外周血管收縮，從而增加冠脈灌注壓和腦血管灌注壓，（在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，腎上腺素使血流發(fā)生有益的重分布：由外周趨向中央循環(huán)

29、。在各種形式的心跳呼吸驟停中給予腎上腺素后冠脈灌注壓增高都是有利的）。 (2)腎上腺素是過(guò)敏反應(yīng)和其它全身變態(tài)反應(yīng)的選擇藥物。(3)心源性休克（尤其是加用血管擴(kuò)張藥）。(4)支氣管痙攣。(5)延長(zhǎng)局麻藥作用：0.2ug加入局麻藥用于脊麻或配成1:200000濃度用于硬膜外麻醉(6)止血：大量灌注1:200000腎上腺素稀釋液，可為關(guān)節(jié)鏡檢查提供無(wú)血手術(shù)野。 39腎上腺素腎上腺素4 4、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)用（1）腎上腺素劑量（靜脈）A.A. 小到中劑量（用于休克，低血壓），一次靜注為210g，然后持續(xù)輸注116g/min，小兒用量為0.050.50g/Kg/min.B.B. 大劑量（用于心跳停止心

30、肺復(fù)蘇）：首劑0.51.0mg，小兒515g/Kg（也可經(jīng)氣管內(nèi)，所需劑量至少應(yīng)為靜脈給藥劑量的22.5倍；心內(nèi)給藥僅用于開(kāi)胸心臟按摩，或缺乏其它給藥途徑時(shí)。心內(nèi)注射會(huì)增加冠狀動(dòng)脈破裂、心臟壓塞和氣胸的危險(xiǎn)，并需中斷胸外心臟擠壓和人工呼吸。）。如果對(duì)首劑無(wú)反應(yīng)也可用較大劑量反復(fù)應(yīng)用。1mg腎上腺素可以是1ml（1:1000）也可以稀釋至10ml（1:10000）。C.C. 警惕！警惕！ 靜脈大劑量腎上腺素可導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓和中風(fēng)或心肌缺血，除極端嚴(yán)重病人外，開(kāi)始劑量不要超過(guò)10g/Kg靜注。為了便于小劑量給藥，腎上腺素常稀釋至10g/ml。（2）心肺復(fù)蘇時(shí)，腎上腺素增加冠脈灌注壓和心肌興奮性，增

31、強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠脈血管，使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，利于電擊除顫。?）加用血管擴(kuò)張藥（如硝普鈉）能對(duì)抗腎上腺素的血管收縮作用，而留下心臟的正性肌力作用。如用腎上腺素的劑量調(diào)節(jié)CO和HR，用硝普鈉劑量調(diào)節(jié)SVR。 40腎上腺素腎上腺素5 5、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)（1）同其他正性肌力藥物一樣，由于正性變力和變時(shí)作用，心肌氧耗增加，可引起心肌缺血。腎上腺素增加心臟的自律性，興奮異位起搏點(diǎn)，可發(fā)生心律失常。（2）可導(dǎo)致血管收縮的繼發(fā)性器官缺血，尤其是腎和皮膚，此問(wèn)題可用血管擴(kuò)張藥對(duì)抗而且有劑量相關(guān)性。尿量必須監(jiān)測(cè)。（3）可發(fā)生肺血管收縮，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右室衰竭，但加用血管擴(kuò)張藥可以逆轉(zhuǎn)。（4）如其它腎上

32、腺素能激動(dòng)劑一樣，使血漿葡萄糖和乳酸濃度升高，可使有自主神經(jīng)病的糖尿病人加重。（5）漏出皮膚可引起壞死，如同其它強(qiáng)的激動(dòng)劑一樣，最好用中心靜脈輸注。（6）如發(fā)生心肌缺血可考慮同時(shí)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵改善心肌的氧供需比值。41多巴胺多巴胺1 1、多巴胺、多巴胺是交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)中NE和E前體。直接興奮1、2、1和DA1受體，間接引起神經(jīng)元儲(chǔ)存的NE的釋放。對(duì)、和DA1受體的興奮作用呈劑量依賴性。 (1)當(dāng)劑量在1-3ug/kg/min，主要興奮DA1受體，擴(kuò)張腎和胃腸道血管。 (2)當(dāng)劑量在3-8ug/kg/min，則以12（DA1）受體興奮為主，表現(xiàn) 為HR增快、心肌收縮力加強(qiáng)、CO增加

33、、SVR降低、PVR升高，并開(kāi)始出現(xiàn)縮血管作用。由于其正性肌力和收縮血管的聯(lián)合作用，常用其維持血壓。 (3)當(dāng)劑量大于8ug/kg/min，則出現(xiàn)（12DA1） 受體效應(yīng)，引起SVR和PVR均升高，腎血流減少，CO下降，HR增快，容易引起心律失常。由于大劑量多巴胺明顯升高肺動(dòng)脈壓，不利于右心衰竭的治療。 (4)當(dāng)劑量小于5ug/kg/min，靜脈可能優(yōu)先收縮而使回心血量增加。 42多巴胺多巴胺2 2、藥動(dòng)學(xué)：、藥動(dòng)學(xué)： 起效迅速，由神經(jīng)末梢攝取，同時(shí)被MAO和COMT代謝，少量多巴胺可在神經(jīng)末梢代謝成NE。 T1/2為12min，故此需持續(xù)滴注，作用時(shí)間短暫（5ug/kg/min，則增加心率和

34、氧耗量，不利于缺血性心臟病。（4）增加內(nèi)臟血流和腎血流，保護(hù)腎功能，有助于感染性休克的治療，使用時(shí)應(yīng)注意其較強(qiáng)的擴(kuò)血管和降壓作用。5 5、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng) 心率增快呈劑量依賴性，心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率5-8%，并應(yīng)注意其快速耐受性。51異丙腎上腺素異丙腎上腺素1 1、異丙腎上腺素、異丙腎上腺素是合成的兒茶酚胺類(lèi)藥。直接興奮1和2受體，無(wú)作用。是兒茶酚胺中最強(qiáng)的1 、2受體激動(dòng)劑，為腎上腺素的23倍，至少為去甲腎上腺素的100倍。其臨床用量對(duì)受體無(wú)作用。（1）心臟：直接1受體作用，增強(qiáng)心肌收縮力，加快傳導(dǎo)，心率明顯增快。通過(guò)2擴(kuò)血管作用反射性地增加心肌收縮力和心率，連同直接1效應(yīng)，使CO增加（心動(dòng)過(guò)

35、速限制了舒張充盈時(shí)間，而靜脈擴(kuò)張又降低了前負(fù)荷，因而使CO的升高受限。)（2）血管：冠脈擴(kuò)張，體、肺循環(huán)血管床擴(kuò)張，SVR及PVR降低，SV增加。由于CO增加，收縮壓可升高；但由于外周血管擴(kuò)張，舒張壓常下降。（3）其他：通過(guò)2 受體擴(kuò)張支氣管。2 2、藥動(dòng)學(xué)、藥動(dòng)學(xué) 快速消除，半衰期2分鐘；由肝臟攝取、結(jié)合，60以原形排出；被COMT，MAO代謝。3 3、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥（1）阿托品或山莨菪堿治療無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯（尤其是心臟移植術(shù)后） 。（2）低心排血量，尤其是需增加正性肌力作用而心動(dòng)過(guò)速又無(wú)害處等情形。（3）肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭 （4）哮喘持續(xù)狀態(tài) （5）阻滯劑過(guò)量。（6）小兒心臟

36、術(shù)后的心衰等52異丙腎上腺素異丙腎上腺素4 4、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)用（1）用量：0.02-0.5ug/kg/min。與腎上腺素合用，減少其受體作用。（2）由于降低肺動(dòng)脈壓，可用于肺動(dòng)脈高壓患者體外循環(huán)后低心排血量。5 5、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)（1）因不是血管加壓藥物，血管擴(kuò)張可發(fā)生低血壓，減少組織器官的血流灌注。（2）由于心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)和可能發(fā)生的低血壓，可損害氧供需平衡。因血管床擴(kuò)張，血流向肌肉和皮膚再分布，可發(fā)生冠脈竊血，因此，易發(fā)生心肌缺血，冠心病患者慎用。（3）易引起快速性心律失常（室速、室顫）。（4）由于該藥的外周血管擴(kuò)張作用，不宜單獨(dú)用于心肺復(fù)蘇。（腎上腺素或起搏才是CPR的

37、治療選擇，因?yàn)楫惐I上腺素引起血管擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致CPR中頸動(dòng)脈和冠脈血流減少。）（5）可加重洋地黃中毒的快速室性心律失常，誘發(fā)低血鉀。 （6）靜注（通過(guò)外周靜脈是安全的，不會(huì)發(fā)生皮膚壞死）；可口服。53麻黃堿麻黃堿1 1、麻黃堿是、麻黃堿是人工合成的非兒茶酚胺類(lèi)藥。對(duì)心血管的作用相似于腎上腺素，效能為其1/250，作用時(shí)間持續(xù)近10倍。直接興奮1、和2受體，間接地促使NE釋放，以間接作用為主。增強(qiáng)心肌收縮力、心率輕微增快、CO增加。外周血管收縮、SVR輕微增加、血壓升高。由于收縮靜脈血管床，可增加前負(fù)荷。麻黃堿為MAO抑制劑，可擴(kuò)張支氣管。2 2、藥動(dòng)學(xué)、藥動(dòng)學(xué) 靜注作用時(shí)間為5-10min，肌注

38、可持續(xù)大約1h。不被MAO和COMT代謝，少量經(jīng)脫氨氧化，70%原形經(jīng)腎臟排泄。3 3、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥（1）由于SVR下降或低心排血量引起的低血壓，尤其心率較慢者。（2）低血容量性低血壓在容量補(bǔ)足前的緊急治療。（3）區(qū)域麻醉引起的低血壓；麻醉藥過(guò)量引起的短暫心肌抑制。（4）升高血壓時(shí)，不減少子宮血流，適用于剖宮產(chǎn)時(shí)的血壓下降。54麻黃堿麻黃堿4 4、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)用1-5mg單次靜注，25-50mg肌注，可重復(fù)使用。一般不引起心動(dòng)過(guò)速。5 5、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)如NE儲(chǔ)存耗竭，則作用減弱。由于內(nèi)源性NE釋放，與MAO抑制劑有相互作用，重復(fù)用藥可發(fā)生耐受性。55間羥胺（阿拉明）間羥胺（阿拉明）

39、1 1、間羥胺是、間羥胺是人工合成的非兒茶酚胺類(lèi)藥。直接的1 2興奮作用，較弱的1活性。由于激活1、2和1受體，間接使神經(jīng)末端釋放NE。該藥增強(qiáng)心肌收縮力，有較強(qiáng)的縮血管作用，心率影響不明顯。給藥后血壓明顯升高，CO變化不大。2 2、藥動(dòng)學(xué)、藥動(dòng)學(xué) 作用時(shí)間較長(zhǎng)，肌注可維持1.5h。由組織攝取，少量經(jīng)MAO和COMT代謝。3 3、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥 血管擴(kuò)張引起的低血壓；低血容量時(shí)的緊急治療。56間羥胺間羥胺4 4、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)用（1）單次靜注0.5-1mg，肌注5-10mg。（2）間羥胺收縮血管，升壓作用較NE弱而持久，略增心肌收縮性，使休克病人的心輸出量增加。（3）由于間羥胺升壓作用可靠，

40、維持時(shí)間較長(zhǎng)，比NE較少引起心悸和少尿等不良反應(yīng)，還可肌內(nèi)注射，故臨床上作為NE的代用品，用于各種休克早期，手術(shù)后或脊椎麻醉后的休克。5 5、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)（1）可引起腎、內(nèi)臟和皮膚缺血。（2）升高肺動(dòng)脈壓力，使肺動(dòng)脈高壓惡化。（3）可引起心肌缺血和心律失常。升高血糖，惡化糖尿病。（4）短時(shí)間內(nèi)連續(xù)應(yīng)用，可因囊泡內(nèi)NE減少，使效應(yīng)逐漸減弱，產(chǎn)生快速耐受性。57去氧腎上腺素（新福林）去氧腎上腺素（新福林）1 1、新福林、新福林是合成的非兒茶酚胺類(lèi)藥。（1）該藥為直接作用的1激動(dòng)劑，除用極大劑量外臨床上無(wú)效應(yīng)。（2）它使小動(dòng)脈和靜脈收縮（靜脈收縮作用強(qiáng)于動(dòng)脈收縮）（3）血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：因血壓升

41、高反射性使心率減慢；因靜脈血管收縮，回心血量增加（前負(fù)荷輕度增加），但SVR升高，后負(fù)荷增加，使CO變化不大；因升高SVR，血壓明顯升高。2 2、藥動(dòng)學(xué)、藥動(dòng)學(xué) 作用時(shí)間短（8ug/kg/min）輸注者；12-24h內(nèi)總量大于1mg/kg者；嚴(yán)重肝腎功能紊亂、家族性遺傳性視神經(jīng)萎縮及煙草性弱視者。應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒒旌响o脈血氧飽和度，或加用其他擴(kuò)血管藥物，以減少SNP用量。（3）氰化物中毒征象：對(duì)SNP產(chǎn)生快速耐受反應(yīng)；混合靜脈血氧分壓及血氧飽和度升高，組織缺氧但無(wú)發(fā)紺；代酸；當(dāng)SCN水平50mg/L時(shí)，患者可出現(xiàn)疲乏、惡心、食欲減退、瞳孔縮小、精神不振、反射亢進(jìn)和抽搐等。70硝普鈉硝普鈉（4）

42、硫氰酸鹽中毒的防治：SCN的正常半衰期為一周，故腎衰或少尿患者應(yīng)慎用。如果使用SNP超過(guò)48h，應(yīng)每隔一日監(jiān)測(cè)血中SCN濃度；SCN在2-3mg/dl以下尚可，超過(guò)10-12mg/dl即達(dá)中毒水平，須立即停藥。（5）氰化物中毒的防治：快速點(diǎn)滴SNP可引起氰化物中毒，全血CN的濃度不應(yīng)超過(guò)0.8ug/ml。凡出現(xiàn)快速耐藥性或明顯進(jìn)行性酸中毒時(shí)，必須立即停藥，純氧通氣，糾正酸中毒，（25-50%的硫代硫酸鈉20-50ml，3-5min靜注；吸入亞硝酸異戊酯；靜注亞硝酸鈉）。71硝酸甘油硝酸甘油（硝酸甘油（硝酸甘油NTG，二硝酸異梨醇酯消心痛，二硝酸異梨醇酯消心痛，單硝酸異梨醇酯。）單硝酸異梨醇酯。

43、）1 1藥理作用藥理作用 （1）硝酸鹽類(lèi)擴(kuò)張全身動(dòng)脈和靜脈，但擴(kuò)張小靜脈的作用強(qiáng)于小動(dòng)脈，優(yōu)先降低前負(fù)荷；松弛血管壁平滑肌，特別是毛細(xì)血管后的血管，包括大靜脈；增加外周血池，減少回心血量，減輕左室舒張末壓；也輕度降低動(dòng)脈壓力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，有利減少心肌氧耗量；此外尚能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)的血流量，以緩解心絞痛，也用以治療心力衰竭。（2）血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：反射性增加心率和心肌收縮力，降低前負(fù)荷、SVR和PVR。 （2）硝酸鹽類(lèi)對(duì)其他平滑肌也有松弛作用，可緩解幽門(mén)痙攣、膽絞痛、腎絞痛（3）各種硝酸酯制劑的主要區(qū)別在于起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間、作用強(qiáng)度和給藥途徑。 72硝酸甘油硝酸甘油* * * *

44、 主要優(yōu)點(diǎn)是舒張壓的下降較收縮壓小，能增加冠脈血流，降低心室容量和室壁張力。NTG能顯著舒張較大的心外膜血管和側(cè)枝血管，但對(duì)阻力血管的舒張作用較弱。冠心病患者當(dāng)冠脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，缺血區(qū)的阻力血管因缺氧而處于舒張狀態(tài)，因此，在NTG的作用下，非缺血區(qū)的阻力比缺血區(qū)大就迫使血流從輸送血管經(jīng)開(kāi)放的側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，從而改善了缺血區(qū)的血流，故NTG不產(chǎn)生“冠脈竊血”，而SNP主要擴(kuò)張阻力血管，可產(chǎn)生“冠脈竊血”。2 2藥代學(xué)藥代學(xué) 硝酸甘油口服，因100%的首過(guò)肝代謝而無(wú)效?？勺钥谇徽衬ず推つw吸收，經(jīng)血管平滑肌和肝臟代謝（代謝產(chǎn)物可使血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白）。T1/212min。

45、靜滴NTG1-3min起效，停藥后5-10min消退。73硝酸甘油硝酸甘油3 3適應(yīng)證適應(yīng)證（靜脈） 左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛；嚴(yán)重心絞痛，口服抗心絞痛藥效果差的；外科過(guò)程中產(chǎn)生可控制的低血壓。目前認(rèn)為，NTG有利于治療體外循環(huán)前的高血壓、肺動(dòng)脈高壓、心肌缺血、左室衰竭，但對(duì)體外循環(huán)中和術(shù)后的療效可能較差（因?yàn)樗妆痪勐纫蚁┑捏w外循環(huán)管道和輸液管道所吸附，故體外循環(huán)中NTG應(yīng)用較SNP少，應(yīng)使用聚丙烯的專(zhuān)用輸液管道）* * * * 兩者均可通過(guò)胎盤(pán)，但NTG不產(chǎn)生有害代謝物，不影響胎兒中樞神經(jīng)，適用于剖宮產(chǎn)。4 4禁忌證禁忌證 過(guò)敏體質(zhì)（對(duì)硝酸鹽類(lèi)過(guò)敏史）；低血壓

46、或未糾治的低血容量（可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，器官灌流不足，甚至血栓形成）；肺毛細(xì)血管楔壓正?；蚪档偷幕颊撸伙B內(nèi)壓增高（如顱腦外傷、腦出血等）；縮窄性心包炎或心包壓塞。74硝酸甘油硝酸甘油5 5用量用量 開(kāi)始劑量510g/min（或0.5-1.0g/kg/min），隔5min可增加劑量，維持速度3-5g/kg/min，一般不超過(guò)10g/kg/min，總量不超過(guò)0.5mg/kg/h；有效后，應(yīng)緩慢減量，不應(yīng)驟停，以防心絞痛復(fù)發(fā)。6 6注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) （1）大劑量時(shí)降低血壓，從而降低冠脈灌注壓；（2）反射性心率增快和心肌收縮力增強(qiáng)，應(yīng)暫中止滴注，抬高肢體，很快消失（或合用受體阻滯劑）。（3）可能增高顱內(nèi)

47、壓。（4）易產(chǎn)生快速耐受性，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴性，停藥后可能發(fā)生冠脈痙攣和心肌梗死。（5）避免長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)7-10ug/kg/min輸注，以防出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥。用藥過(guò)程如出現(xiàn)紫紺，應(yīng)減量或中止滴注，必要時(shí)給予美藍(lán)2mg/kg，10min內(nèi)靜脈注射。75血管活性藥物標(biāo)準(zhǔn)配制血管活性藥物標(biāo)準(zhǔn)配制1、腎上腺素、異丙腎上腺素、新福林腎上腺素、異丙腎上腺素、新福林：兒童kg0.3（mg）；成 人 k g 0 . 0 3 （ m g ） ， 稀 釋 為 5 0 m l ； 使 用 速 度 為0.010.01Ng/kg.minNg/kg.min（N為微泵注射速度N ml/hour）。2、硝酸甘油、米力農(nóng)硝

48、酸甘油、米力農(nóng)等：kg0.3（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.10.1Ng/kg.minNg/kg.min（N為微泵注射速度N ml/hour）。3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、硝普鈉多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、硝普鈉等：kg3（mg），稀釋為50ml；使用速度為1 1Ng/kg.minNg/kg.min（N為微泵注射速度N ml/hour）。76藥名藥名微量泵藥液濃度配制微量泵藥液濃度配制(mg/50ml)(mg/50ml)數(shù)顯數(shù)顯(ml/h)(ml/h)輸入劑量輸入劑量臨床常用劑量臨床常用劑量多多 巴巴 胺胺 常用：體重（常用：體重（kgkg）3 31 11.0g/(kg1.0g/(

49、kgmin) min) 5 520g/(kg20g/(kgmin) min) 特殊：體重（特殊：體重（kgkg）6 61 12.0g/(kg2.0g/(kgmin) min) 體重（體重（kgkg）1.51.51 10.5g/(kg0.5g/(kgmin) min) 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 常用：體重（常用：體重（kgkg）3 31 11.0g/(kg1.0g/(kgmin) min) 5 520g/(kg20g/(kgmin) min) 特殊：體重（特殊：體重（kgkg）6 61 12.0g/(kg2.0g/(kgmin) min) 體重（體重（kgkg）1.51.51 10.5g/(kg0.

50、5g/(kgmin) min) 腎腎 上上 腺素腺素 常用：體重（常用：體重（kgkg）0.03 0.03 1 10.01g/(kg0.01g/(kgmin) min) 0.01 0.010.2g/(kg0.2g/(kgmin) min) 特殊：體重（特殊：體重（kgkg）0.060.061 10.02g/(kg0.02g/(kgmin) min) 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 常用：體重（常用：體重（kgkg）0.03 0.03 1 10.01g/(kg0.01g/(kgmin) min) 0.010.010.1g/(kg0.1g/(kgmin)min)硝硝 普普 鈉鈉 常用：體重（常用：體重（kgkg）3 3 1 11.0g/(kg1.0g/(kgmin) min) 0.50.58g/(kg8g/(kgmin)min) 特殊：體重（特殊：體重（kgkg）1.5 1.5 1 10.5g/(kg0.5g/(kgmin) min) 硝硝 酸酸 甘油甘油 常用：體重（常用：體重（kgkg）0.3 0.3 1 10.1g/(kg0.1