基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者分級分層和規(guī)范管理

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者分級分層和規(guī)范管理高血壓病服務(wù)管理一、高血壓病服務(wù)管理 主要服務(wù)內(nèi)容及要求 （一） 高血壓分級和分層 （二） 高血壓患者篩查 （三） 隨訪評估 （四） 分類干預(yù) （五） 健康體檢高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲殺手”腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)病危險(xiǎn)增加大動脈及周圍動脈的病變危險(xiǎn)增加血壓水平升高冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)病危險(xiǎn)增加大動脈及周圍動脈的病變危險(xiǎn)增加血壓水平升高高血壓危害：（一） 高血壓分級和分層 分級：血壓類別收

2、縮壓 mmHg舒張壓 mmHg正常血壓120 80正常高值血壓120 13980 89高血壓 140 90高血壓 級（輕度）1401599099高血壓 級（中度）160179100109高血壓 級（重度）180 110單純收縮期高血壓 140 90收縮壓和舒張壓分級不一致時(shí)以分級高的為準(zhǔn)。 將患者分為低危、中危、高危三層： 低危：1級高血壓，無其它危險(xiǎn)因素； 中危：2級高血壓；1級高血壓并伴有1-2個危險(xiǎn)因素； 高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴大于等于3個危險(xiǎn)因素；高血壓（任何級別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害，并存任何一項(xiàng)臨床疾患。根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)

3、分層: （二 ） 高血壓患者篩查1. 普通人群的高血壓篩查: 健康成年人每2年至少測量1次血壓，最好每年測量1次。對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在“第一次”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測量血壓。2. 高危人群的高血壓篩查：建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。哪些人屬于高危人群： 血壓高值（收縮壓130-139和（或）舒張壓85-89mmHg） 超重（BMI為2）或肥胖（BMI28kg/m2）和腹型肥胖（男，腰圍2.7尺；女，腰圍 尺） 高血壓家庭史（一、二級親屬） 長期膳食高鹽 長期過量飲酒（白酒 100mL(2兩)/天） 年齡55歲。 初次血壓升高指第一

4、次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（既收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg）。如果初次測得的血壓為重度升高（既收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg ），排除其他干擾因素，并安靜休息30分鐘后，復(fù)測仍重度升高，可診斷為高血壓。如果初次測得的血壓為輕、中度升高（既收縮壓140mmHg而180mmHg和（或）舒張壓90mmHg而 110mmHg）者，建議4周內(nèi)復(fù)測血壓2次（非同日三次血壓），均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓；復(fù)測血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則不應(yīng)診斷為高血壓，應(yīng)增加血壓測量次數(shù)（每半年至少測1次）； 初次血壓升高者的處理： （三） 隨訪評估 每年至少提供4次面對面

5、隨訪測量血壓，并評估是否存在危急情況需轉(zhuǎn)診：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪不需轉(zhuǎn)診者：詢問2次隨訪期間癥狀危急情況SBP=180mmHg和（或）DBP =110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥處于妊娠期或哺乳期+血壓高于正常不能處理的其他疾病測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問病情和生活方式心腦血管疾病、糖尿病吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況了解患者服藥情況高血壓病人隨訪服務(wù)記錄填寫錯誤樣表4月1號左右隨訪，4月15號左右）控制不滿意下次應(yīng)2周內(nèi)隨訪（4月1號左右）連續(xù)兩次控制不滿意，開轉(zhuǎn)診單，并2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況連續(xù)三次控制不滿意，開展健康

6、教育，要求患者簽字，下次3個月隨訪7月15號左右）高血壓病人隨訪服務(wù)記錄填寫錯誤樣表高血壓病人隨訪服務(wù)記錄填寫錯誤樣表4月1號左右4月15號左右填轉(zhuǎn)診原因填機(jī)構(gòu)及科別7月15號左右10月15號左右隨訪表中容易填錯的地方：隨訪方式：按照2011版的規(guī)范要求面對面隨訪至少四次。如果隨訪表上一年只有四次隨訪，有一次填的電話隨訪，那就沒有完成隨訪要求。體征：體重和體質(zhì)指數(shù)要求斜杠前后都要填，斜杠前填患者實(shí)際的體重和體質(zhì)指數(shù)，斜杠后需要醫(yī)生根據(jù)實(shí)際體重、血壓控制情況及癥狀填寫。（如：血壓175/110mmHg,實(shí)際體重75MG,體質(zhì)指數(shù)27.57,那么醫(yī)生就要求患者適當(dāng)?shù)臏p輕體重，并在斜杠后填寫68左右

7、） （注：醫(yī)生要求患者減體重要循序漸進(jìn)，每次隨訪要求減5斤左右就可以了，至到體重達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)。）日吸煙量：斜杠前填實(shí)際每天吸煙的量，斜杠后填醫(yī)生建 議的吸煙量（如：患者每天吸20支煙，醫(yī)生應(yīng)在斜杠后填寫15支左右，醫(yī)生需建議患者逐漸減少吸煙數(shù)量。）日飲酒量：斜杠前填實(shí)際每天飲酒的量，斜杠后填醫(yī)生建議的飲酒量。 （注：我國健康生活方式要求控?zé)?、限酒，因此，醫(yī)生對患者的要求是煙能控制到每天0支，酒能控制以每天50mg以下。）運(yùn)動：分為橫線上、下兩個部份，橫線上是填患者實(shí)際的運(yùn)動情況，橫線下是由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況給出的建議。用藥情況：用法用量需填每日幾次，每次多少毫克。不能填寫每次2片或3粒

8、。部份患者聯(lián)合用的需把每一種藥都登記完整。高血壓患者隨訪服務(wù)表標(biāo)準(zhǔn)填法： （四）分類干預(yù) 血壓控制滿意：1、一般高血壓患者： 對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間（三個月）。2、老年（65歲高血壓患者） 對血壓降至150/90mmHg，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間（三個月）。如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg。 （一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。）血壓控制不滿意： 1、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg；老年人（65歲高血壓患者）收縮壓

9、150mmHg和（或） 90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。 2、對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 3、對連續(xù)三次兩周內(nèi)隨訪都出現(xiàn)血壓控制不滿意的： 對于患者沒有按醫(yī)生的要求轉(zhuǎn)診的或不按要求吃藥的，醫(yī)生應(yīng)對患者開展針對性健康教育(告知高血壓的危害)，如患者還是不聽醫(yī)生的建議，則要求患者在隨訪表下簽字，以后就按3個月隨訪一次。 對于能按醫(yī)生的建議轉(zhuǎn)診、并按時(shí)服藥的患者，醫(yī)生就要與患者一起制定生活方式改進(jìn)（如

10、限鹽、控制持重、規(guī)律運(yùn)動等），告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。并在4周內(nèi)隨訪一次，直到血壓控制滿意后可轉(zhuǎn)為3個月隨訪 （五）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（建議體檢每年1季度開展）體檢左右測血壓不一致時(shí)，將右測填入隨訪表內(nèi)，體檢可以只測單側(cè)血壓，一般測右手，左撇子需測左手。 注：體檢和隨訪服務(wù)若為同一日，表中記錄的數(shù)據(jù)必須保持一致性。體格檢查1、年齡 性別；2、測量血壓：老年人測坐位、立位血壓；3、測量身高、體重、腰圍；4、其他必要的體檢：如心率、心律、大動脈搏動及大血管雜音等血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法：診室血壓：診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)家庭自測血壓動

11、態(tài)血壓測量工具:水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶的大小適合,至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上。聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相(在聽診器中聽到的第一聲),舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相(搏動音消失或減弱時(shí))。相隔1-2分鐘重復(fù)測量,取2次讀數(shù)平均值記錄。1.在機(jī)構(gòu)初診測血壓應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓2.血壓超過180mmHg時(shí)應(yīng)測雙側(cè)3.室內(nèi)保持安靜，室溫在攝氏21度左右4.休息10-30分，排空膀胱，不飲酒、吸煙等5.所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（）。6.檢查血壓計(jì)7.規(guī)范測量血壓 測血壓注意事項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：尿常規(guī)，血常規(guī)，血生化（血鉀、空腹血

12、脂、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能），心電圖。選擇性檢查：有條件的情況 下可以做：24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底、餐后血糖等高血壓的治療在高血壓的治療中包括非藥物療法和藥物療法。非藥物療法其核心就是WHO/ISH所強(qiáng)調(diào)的夯實(shí)四大健康基石即合理飲食、忌煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動和心理平衡。高血壓診斷后，所有患者均應(yīng)長期堅(jiān)持非藥物治療（生活方式干預(yù)）、大多數(shù)患者需要長期堅(jiān)持服降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。 1、高血壓非藥物治療（生活方式干預(yù)） 非藥物治療包括提倡健康生活方式。 非藥物治療有明確的輕度降壓效果 如肥

13、胖者體重減輕10KG，收縮壓可下降5-10mmHg; 膳食限鹽（食鹽小于6g/d），收縮壓可下降2-8mmHg；規(guī)律運(yùn)動和限制飲酒均可使血壓下降。非藥物治療目標(biāo)及措施見表5，健康處方見附件32、高血壓的藥物治療治療原則：從小劑量開始盡量用長效藥聯(lián)合用藥個體化治療 根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則 藥物療法顧名思義就是應(yīng)用藥物對高血壓人群進(jìn)行治療，但高血壓患者在服藥過程中存在很多的誤區(qū)，這應(yīng)引起患者足夠重視！ 一、用藥要相對穩(wěn)定，不要頻繁換藥 根據(jù)不同人的生活、工作特點(diǎn)，因人而異選擇用藥。治療初始，要根據(jù)患者的血壓水平，選擇單藥或者聯(lián)合用

14、藥治療。 一般情況下：1級高血壓(收縮壓140159mmHg或舒張壓9099mmHg)多采用單藥治療; 2、3級高血壓(2級高血壓收縮壓160179mmHg或舒張壓100109mmHg,3級高血壓收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg)多采用聯(lián)合治療。使血壓在七天左右降至目標(biāo)血壓。（血壓穩(wěn)定在130/80mmHg以下，高齡患者不高于14090mmHg為宜。）若不達(dá)標(biāo)，可適當(dāng)加量或調(diào)整用藥。 那種擔(dān)心降壓藥同抗生素一樣，長期服用要產(chǎn)生抗藥性，因而經(jīng)常換藥吃的做法是沒有科學(xué)根據(jù)的。也有的頻頻換藥是不聽醫(yī)囑聽他人（親朋好友或病友），視藥品如食品，今天服這藥，明天換那藥，隨心所欲，更是不可取。 二

15、、用藥要到位，不要輕易判無效 所謂“到位”是指規(guī)范用藥，有的高血壓患者雖在服藥，但是效果欠佳，究其原因，雖選藥無誤，服用卻很不規(guī)范。 一是服藥頓數(shù)問題。要了解長效制劑與短效制劑的用藥間隔時(shí)間不同，若把每日須服3次的短效藥如卡托普利，每天只服12次，又如何有效呢？ 二是劑量問題。根據(jù)血壓控制情況，有的小劑量就可以，有的加大劑量才奏效。 三是個體對藥物的敏感差異有關(guān)。 四是用藥到位還要考慮到對高血壓合并有高脂血癥和或糖尿病的，應(yīng)同時(shí)降脂和或降糖，才能有效的控制血壓。三、要聯(lián)合用藥，不要重復(fù)用藥高血壓當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下五類： a、利尿劑，如雙克、壽比山等； b、-受體阻滯劑，如倍他樂克等

16、； c、鈣離子拮抗劑，如地爾硫卓、心痛定、尼莫地平等； d、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如依那普利、卡托普利等； e、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶受體拮抗劑，如纈沙坦、坎地沙坦等。 聯(lián)合用藥就是指上述二類以上藥的協(xié)同使用而不是同一類藥的重復(fù)服用。聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少副作用。 一般我們把以上五類藥物分為主藥和輔藥兩大類。主藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑降壓藥，輔藥包括-受體阻滯劑利尿劑，我們主張根據(jù)病人的情況可以主主聯(lián)合，也可以主輔聯(lián)合，但一般不主張輔輔聯(lián)合。另外在降壓藥物的選擇上盡量選用長效制劑，減少谷峰比值，以求平穩(wěn)降壓。 四、要定期測血壓、堅(jiān)持服藥，不要吃吃停停 有些患者在取得理想的用藥效果后，就大意起來，既不定期量血壓，還常常漏服，缺乏恒心。