ARDS指南（行業(yè)特制）

1、急性呼吸窘迫綜合征診治指南1ARDS診斷和治療指南ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ARDS的概念的變遷ARDS的治療 ARDS的臨床特征與診斷 Domain 1Domain 2Domain 3Domain 4ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。1967199420052011Company HistoryAECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義ARDS的定義2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素2.急性起病：發(fā)病時(shí)間 2個(gè)區(qū)間；5.無

2、心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù) （可通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷）6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性50ml/cmH2O （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺點(diǎn)：不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F 200-300的ALI患者 Acute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤(rùn) 無左房高壓 PaO2/FiO2 300ALI 和 ARDS定義ARDS:PaO2/FiO2 10L/min或CRS40ml/cmH2O校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量PaCO2/40mmHg）Crs為靜息時(shí)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 病理生理特征 臨床表現(xiàn)影像學(xué)病理病因ARDS新定義的變化2.加入最低呼吸機(jī) 設(shè)置參

3、數(shù)3.預(yù)測(cè)有效性輕度 增加ARDS柏林新定義與以前定義相比的變化11.去除急性肺損傷 的判定233項(xiàng)病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重V/Q比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓 大量炎性介質(zhì)(細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參 與肺損傷過程?中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）ARDS的病理改變病理變化正常肺ARDS肺 引起ARDS的危險(xiǎn)因素病因與發(fā)病率發(fā)病率患病率%25-50%40%9-26%11-25%危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間與發(fā)病率患病率%

4、ALI/ARDS的臨床特征與診斷 急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；無左心功能不全證據(jù)。 歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起病；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg 不管呼氣末正壓(PEEP)水平；正位X線胸片顯示雙肺均有班片狀陰影；肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù).如PaO2/FiO2300m

5、mHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限 AECC標(biāo)準(zhǔn) AECC局限性病程 急性起病 無具體時(shí)間ALI PaO2/FiO2300mmHg誤解201-300 mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200 mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭-時(shí)限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有

6、彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為84% 按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)病變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDS有待完善AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解可能不一致氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）:可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化，特別是PEEP。氧合指數(shù)胸片PAWPPAWP： 典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速的液體復(fù)蘇而使 PAWP增加ARDS需要新的診斷標(biāo)準(zhǔn)！1994診斷準(zhǔn)確性 不高！敏感性為84%，而特異性僅為51% 柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議在ARDS流行病學(xué)、病理生理

7、學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了ARDS新標(biāo)準(zhǔn) （草案）2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學(xué)X線或CT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)不能完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭;如果沒有ARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg with PEEP或CPAP 5 cmH2O中度100 mmHg 12cmH2O、尤其是16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。 以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O

8、作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。 靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點(diǎn)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳PEEP和避免氣壓傷或高容積傷壓力cmH2O推薦意見10 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)） 自主呼吸 VS 機(jī)械通氣VTVA/Q.VA/Q.VA/Q.VA/Q.VTFroese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974; 41:242-255 自主呼吸 控制機(jī)械通氣 解 讀 自主呼吸過程中膈肌

9、主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。 推薦意見11 若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位。（推薦級(jí)別：B級(jí)）解 讀由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上），VAP的患病率分別為34%和8%。 推薦意見12 常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。（推薦級(jí)別：D級(jí)） 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目

10、標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評(píng)分來評(píng)估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以Ramsay評(píng)分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006） 危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率， 并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量， 以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦意

11、見l3 對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估)。(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見l4 對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。(推薦級(jí)別：E級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）液體通氣 概念：部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張?？勺鳛閲?yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無效時(shí)的一種選擇。中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）體外膜氧合技術(shù)(ECMO) 建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。隨著ECMO

12、技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）3.藥物治療（1）液體管理（2）糖皮質(zhì)激素（3）一氧化氮(NO)吸入（4）肺泡表面活性物質(zhì)（5）前列腺素E（6）N-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸（7）環(huán)氧化酶抑制劑（8）細(xì)胞因子單克隆抗體 或拮抗劑（9）己酮可可堿及其衍化 物利索茶堿（10）重組人活化蛋白c（11）酮康唑（12）魚油中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）（1）液體管理限制性液體管理（限制液體、利尿，液體負(fù)平衡）非限制性液體管理 （液體正平衡）推薦意見15 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施

13、限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B級(jí)）解 讀研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生 關(guān)鍵： 維持灌注壓和減少血管外肺水尋找平衡。 有效血容量不足會(huì)加重低血壓和休克，但過多的液體又會(huì)加重肺水腫 ，我們液體管理策略是早期目標(biāo)管理下開放性輸液，組織灌注第一，改善氧合第二。ARDS液體治療的再思考./view/974e6c1455270722192ef74a.html推薦意見16

14、 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。（推薦級(jí)別：C級(jí)）晶體液膠體液輸液種類中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）解 讀ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭(zhēng)論。 研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。 對(duì)于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。 （2）糖皮質(zhì)激素 激素，用還是不用？推薦意見17 不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級(jí)別：B級(jí)） 解 讀全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關(guān)。 研究顯示糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防A