甲狀腺功能亢進(jìn)癥分類和影像學(xué)檢查

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥分類和影像學(xué)檢查 定 義簡(jiǎn)稱甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣伞⒎置谶^多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。典型表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多癥候群、彌漫性甲狀腺腫大和眼征。 甲亢的病因分類 六大類甲狀腺性甲亢垂體性甲亢伴瘤綜合征和/或HCG相關(guān)性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時(shí)性甲亢：亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病因和發(fā)病機(jī)制病因復(fù)雜，最常見的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[）發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病。遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TRAb與TSH受體結(jié)合 T

2、3、T4合成、分泌增加 導(dǎo)致Graves病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）甲狀腺性甲亢自身免疫病Graves病高代謝征候群甲狀腺腫大脛前粘液性水腫浸潤(rùn)性突眼其它自身免疫病臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺腫大眼征 TH分泌過多征候群高代謝征候群全身各系統(tǒng)癥狀甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)：體重下降精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時(shí) 出現(xiàn)幻覺、多言好動(dòng)、手震顫、腱反射

3、亢進(jìn)甲狀腺激素分泌過多癥候群心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動(dòng)后加重。 體征：心動(dòng)過速：100120次/分，休息和睡眠時(shí)仍快； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及12級(jí)收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴(kuò)大、心力衰竭。甲狀腺激素分泌過多癥候群消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病 肌無(wú)力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽(yáng)痿，粘液性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜高代謝征候群怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕糖耐量減低糖尿病加重血總膽固醇負(fù)氮平衡體重減輕蛋白分解脂肪分解合成 糖吸收利用糖原分解產(chǎn)熱

4、散熱精神、神經(jīng)消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫心悸、心律失常SBP DBP 脈壓多食、易饑大便次數(shù)增多肢帶肌群無(wú)力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽(yáng)痿、乳房發(fā)育白細(xì)胞總數(shù)淋巴、單核細(xì)胞甲狀腺腫大特點(diǎn)：彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟、無(wú)壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)、可觸及震顫、聞及血管雜音。甲狀腺腫彌漫性、對(duì)稱性腫大隨吞咽活動(dòng)左右葉、上下極捫及震顫，聞及雜音腫大程度與病情不平行甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺?gòu)浡约谞钕倌[甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大眼 征分為單純性（良性）突眼和浸潤(rùn)性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對(duì)稱性眼球前突（18mm） 眼

5、裂增寬，少瞬和凝視(Darymple征) 眼球內(nèi)聚欠佳（Mobius征） 下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落 （Von Crsefe征） 上看時(shí)前額皮不能皺起（Joffroy征）單純性（良性）突眼單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出,上瞼攣縮浸潤(rùn)性突眼眼球高度突出，活動(dòng)受限，不對(duì)稱 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定， 畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛 視力下降，視野縮小 角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼眼球突出,球結(jié)膜充血水腫,眼瞼腫脹單純性突眼與浸潤(rùn)性突眼的鑒別單純性 / 良性浸潤(rùn)性 / 惡性癥狀無(wú)異物感、畏光、流淚結(jié)膜充血水腫突眼度對(duì)稱性發(fā)病機(jī)理18mm明顯突出可致眼瞼閉合不全左

6、右對(duì)稱左右突眼度不等（3mm）交感神經(jīng)興奮自身免疫特殊類型的臨床表現(xiàn)1、甲亢危象 屬于本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，病死率高。2、甲亢心臟病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲狀腺功能正常的GRAVES眼病特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 多見于老年人，起病隱襲，癥狀不 典型，長(zhǎng)期不

7、能及時(shí)診治，易發(fā)生 甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn) 妊娠合并甲亢 HCG相關(guān)性甲亢特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對(duì)稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏 或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。脛前黏液性水腫(例1)脛前黏液性水腫(例2)脛前黏液性水腫(例3)見于Graves病 病因不明好發(fā)于脛前區(qū) 亦可見于足背、趾、踝 少數(shù)見于肩背部局部皮膚增厚，突出表面，高低不平 無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯 壓之無(wú)凹陷切跡杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增生化驗(yàn)檢查甲亢的化驗(yàn)檢查1、TT3、TT4、FT3、FT42、T

8、SH：診斷甲亢最主要的指標(biāo)。3、甲狀腺攝碘率：甲亢時(shí)3小時(shí)、24小時(shí)明顯升高，高峰提前4、T3抑制試驗(yàn)5、TRH興奮試驗(yàn)6、甲狀腺抗體：對(duì)早期診斷、停藥、復(fù)發(fā)有意義。99.95%T499.5%T3-TBG、ALB.TT4、TT3FT4、FT3 妊娠、雌激素、病毒性肝炎雄激素、低蛋白、強(qiáng)的松T3、T4 TSH“對(duì)激素”檢查促甲狀腺激素（TSH）理論上：TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，甲狀腺性甲亢時(shí)TSH水平受反饋抑制而減低，可用于鑒別甲亢的病因。實(shí)際上：TSH低值的準(zhǔn)確性受檢測(cè)方法靈敏度的影響，一般的檢驗(yàn)方法不能區(qū)分甲狀腺性甲亢和正常人。甲狀腺自身抗體檢查TSAb是判斷病情活動(dòng)

9、、是否復(fù)發(fā)及治療后停藥的重要指標(biāo)。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）：若長(zhǎng)期持續(xù)陽(yáng)性且滴度較高，有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能， 50%90%的GD患者陽(yáng)性，但滴度較低。下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲狀腺素:刺激:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢 TSH(mU/L)時(shí)間306090120min正常甲亢 靜脈推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH，血中TSH在

10、30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加）。注射TRH24小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。 131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）。甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%25%，24小時(shí)為1545，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。 甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131速度加快，部分患者 高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90，但沒有觀察療效的意義。 T3抑制試驗(yàn) 口服甲狀腺素片60

11、mg,tid14d或T3 20g,tid6d前后分別測(cè)定一次甲狀腺吸碘率，計(jì)算抑制率。 抑制率（）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率100% 也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）陽(yáng)性率75%96%,平均30%40%檢測(cè)原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)TSH受體抗體（TRAb）TSAb采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)

12、細(xì)胞,測(cè)定cAMP水平陽(yáng)性率85%100%眼部CT/MRI診斷GO（彌漫性毒性甲狀腺腫眼?。┯跋駥W(xué)檢查甲狀腺攝131碘率甲狀腺核素掃描(ECT)服碘后3h25%，24h45%且高峰前移攝锝參數(shù)10易受含碘食物、藥物影響腎病綜合征應(yīng)激、吸收不良受影響因素少短期內(nèi)可重復(fù)不用于尋找甲狀腺癌功能圖象功能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別甲狀腺腫、甲狀腺炎、碘甲亢診 斷功能診斷“甲狀腺性甲亢”病因診斷“自身免疫病”T3、T4TSH TSAb 浸潤(rùn)性突眼脛前粘液性水腫TH分泌過多征候群Graves病診 斷病史 家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過度勞 累等誘因臨床表現(xiàn) 高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼

13、征實(shí)驗(yàn)室檢查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽(yáng)性。鑒別診斷1、單純性甲狀腺腫2、神經(jīng)官能癥3、其他 例以低熱消瘦為主的應(yīng)與結(jié)核、癌癥鑒別。腹瀉者與腸炎鑒別、單側(cè)突眼者應(yīng)與腫瘤鑒別。甲亢病因鑒別甲狀腺ECT攝99mTc參數(shù)亞急性甲狀腺炎“熱結(jié)節(jié)”毒性腺瘤多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫治 療一般治療 休息、營(yíng)養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。甲亢治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性131I 手術(shù)治療治療方法藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療療效肯定使用安全療程較長(zhǎng)復(fù)發(fā)率高簡(jiǎn)便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多適應(yīng)癥藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療基礎(chǔ)治療25歲以上藥物過敏或不愿用藥者中重

14、度甲亢藥物效果差或不愿用藥甲狀腺巨大產(chǎn)生壓迫胸骨后甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者高功能結(jié)節(jié)20歲以下孕婦術(shù)前準(zhǔn)備放射前后抗甲狀腺藥物受體阻滯劑甲狀腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合成他巴唑抑制T4轉(zhuǎn)化T3粒細(xì)胞減少肝損害復(fù)發(fā)皮疹藥物治療受體阻斷哮喘或喘息型支氣管炎時(shí)改用1阻滯劑治療后甲腫或突眼加重時(shí)放射性131I治療治療機(jī)理禁忌癥并發(fā)癥甲狀腺高度攝取濃集碘131I釋放射線破壞濾泡上皮抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成妊娠、哺乳25歲以下白細(xì)胞減少活動(dòng)性肺結(jié)核重要臟器衰竭重癥惡性突眼甲亢危象甲狀腺不攝碘甲減放射性甲狀腺炎手術(shù)治療禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備并發(fā)癥重癥惡性突眼妊娠早、晚期不耐受

15、手術(shù)者病情較輕者抗甲亢藥物復(fù)方碘溶液心率80次/分T3、T4正常呼吸道梗阻甲狀腺危象甲狀旁腺功能甲減抗甲狀腺藥物治療常用藥物：常用藥：硫脲類 咪唑類 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比馬唑（甲亢平 CMZ）作用機(jī)制： (1)抑制甲狀腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3 抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2) 25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無(wú)效或治療后復(fù)發(fā) （3）不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā) （4）高功能性甲狀腺瘤及結(jié)節(jié)禁忌證（1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動(dòng)性

16、肺結(jié)核 （4) 活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）中、重度甲亢，服藥無(wú)效或復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤(rùn)性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)（3）妊娠中晚期（4）手術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺危象的處理 迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶 無(wú)機(jī)碘溶液 迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)： 受體阻滯劑普萘洛爾 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松 去除誘因：有感染者用抗生素。支持和對(duì)癥處理：給氧；給予大量維生素

17、尤其是B族；物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。 血TH水平明顯機(jī)體對(duì)TH耐受性兒茶酚胺反應(yīng)性應(yīng)激嚴(yán)重疾病甲亢未治過度擠壓發(fā)病機(jī)理甲狀腺危象危象前期甲亢危象140bpm以 上39以 上煩 躁不 安 大 汗淋 漓惡 心嘔 吐未 達(dá)140bpm未 達(dá)39興奮焦慮出 汗增 多食 欲減 退臨床表現(xiàn)休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半數(shù)危象前期 的診斷標(biāo)準(zhǔn)即應(yīng)按危象處理。救治原則抑制TH合成抑制TH釋放抑制T4轉(zhuǎn)化T3減低血TH濃度對(duì)癥支持首選PTU復(fù)方碘溶液碳酸鋰受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素透析、血漿置換吸 氧補(bǔ) 液物理降溫防治感染PTU復(fù)方碘溶液浸潤(rùn)型突眼的防治（

18、1）夜間高枕臥位 限鹽利尿（2）免疫抑制劑（3）控制高代謝癥狀（4）球后放射治療（5）L-T4與抗甲狀腺藥合用妊娠甲亢的治療1、妊娠全程ADT治療，首選PTU2、手術(shù)治療妊娠早期經(jīng)PTU控制癥狀后妊娠中期可行甲狀腺次全切哺乳期PTU300mg/d對(duì)嬰兒安全妊娠期禁用放射碘甲亢性心臟病的治療首選放射碘：立即給予足量ATD，控制甲狀腺功能至正常。131I治療：經(jīng)ATD治療控制甲狀腺毒癥癥狀后，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。受體阻滯劑：普萘洛爾（40-60mg q6-8h）護(hù)理評(píng)估（1）患病及治療經(jīng)過：詳細(xì)詢問病人患病的起始時(shí)間，主要癥狀及其特點(diǎn)，如有無(wú)疲乏無(wú)力、怕熱、多汗、低熱、多食、消

19、瘦、急躁易怒、排便次數(shù)增多，有無(wú)心悸、胸悶、氣短等。（2）心理-精神-社會(huì)狀況：評(píng)估病人患病后對(duì)日常生活的影響，是否有睡眠、活動(dòng)量及活動(dòng)耐力的改變。 有無(wú)焦慮、恐懼、多疑等心理變化。注意病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解程度。病人所在社區(qū)的醫(yī)療保健服務(wù)情況。（1）一般狀況：生命體征，意識(shí)精神狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況（2）皮膚黏膜：評(píng)估皮膚是否濕潤(rùn)、多汗，有無(wú)皮膚紫癜，脛骨前皮膚有無(wú)增厚、變粗及大小不等的紅色斑塊和結(jié)節(jié)。（3）眼征：觀察和測(cè)量突眼度。評(píng)估有無(wú)眼球突出、眼裂增寛，有無(wú)視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小，有無(wú)角膜潰瘍等。（4）甲狀腺：了解甲狀腺腫大程度，是否呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，有無(wú)震顫和血管雜

20、音。（5）心臟、血管：有無(wú)心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等，有無(wú)周圍血管征。（6）消化系統(tǒng)：有無(wú)稀便、排便次數(shù)增加等。（7）骨骼肌肉：有無(wú)肌無(wú)力、肌萎縮和杵狀指等。常用護(hù)理診斷/問題1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無(wú)力等有關(guān)。3、應(yīng)對(duì)無(wú)效與性格及情緒改變有關(guān)。4、有組織完整性受損的危險(xiǎn)與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。護(hù)理措施及依據(jù)1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）體重檢測(cè)：經(jīng)常測(cè)量體重，根據(jù)病人體重變化情況調(diào)整飲食計(jì)劃。（2）飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的食物

21、，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，多吃水果蔬菜，每天飲水20003000ml，并發(fā)心臟病者限水。禁止刺激性的食物和飲料、含碘豐富的食物，減少食物中粗纖維的攝入，慎用卷心菜、花椰菜、甘蘭等致甲狀腺腫食物，定期檢測(cè)體重。（3）用藥護(hù)理：護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人正確用藥，不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物的不良反應(yīng)。抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)有：粒細(xì)胞減少藥疹其他：若發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥治療。2、活動(dòng)無(wú)耐力休息與活動(dòng)：根據(jù)病人目前活動(dòng)量及生活習(xí)慣,活動(dòng)以不感疲勞為度，適當(dāng)增加休息，維持充足睡眠。病情重、心衰、嚴(yán)重感染嚴(yán)格臥床休息，保持安靜環(huán)境，協(xié)助日常生活護(hù)理，大量出汗的病人加強(qiáng)皮膚護(hù)理。3、應(yīng)對(duì)無(wú)效心理護(hù)理：解釋情緒、行為改變的原因，提高對(duì)疾病認(rèn)知水平。觀察病人情緒變化，減少不良刺激，合理安排生活。保持居室安靜和輕松的氣氛，幫助病人處理突發(fā)事件。以平和、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，建立相互信任的關(guān)系。提供心理支持，多和病人交流，鼓勵(lì)病人表達(dá)自我感受，恰當(dāng)修