對(duì)心血管疾病預(yù)防及學(xué)科發(fā)展的一些思考

1、對(duì)心血管疾病預(yù)防及學(xué)科發(fā)展的一些思考患者等癥狀 如果一個(gè)患者 等到哪天有胸痛再去看病 這是非常遺憾的結(jié)局 醫(yī)生等患者 如果醫(yī)生只當(dāng)“坐堂醫(yī)生” 等患者出現(xiàn)癥狀再去做支架、溶栓、 搭橋，這是醫(yī)生的無奈心血管疾病不能消極等待心血管疾病治療應(yīng)以預(yù)防為主Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999膽固醇升高77%1822例新增死亡由以下危險(xiǎn)因素的改變?cè)斐商悄虿?9%肥胖4%吸煙1%醫(yī)藥治療避免了642例死亡事件急性心梗治療41%高血壓治療24%二級(jí)預(yù)防11%心力衰竭10%阿司匹林治療心絞痛10

2、%CABG & PTCA治療心絞痛2%北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，77%歸因于膽固醇的增加心血管疾病可防可控90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測-血脂異常-腹型肥胖-吸煙-缺乏運(yùn)動(dòng)-糖尿病-飲食缺少蔬菜水果-高血壓-緊張 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）Interheart Study動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成Interheart Study10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防可防可控!美國近30年來人均壽命延長6年其中年歸因于心血病的有效預(yù)防血 脂 控 制中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查億億2000萬2000萬6000萬2億億9億高血壓患病率血脂異常糖尿病 空腹血糖受損肥胖 超重?zé)熋?/p>

3、 被動(dòng)吸煙2007年中國血脂異常防治指南多學(xué)科合作參與適合我國國情血脂水平分層切點(diǎn)不同危險(xiǎn)因素中特別提出高血壓的重要性極高危定義簡化LDL-C目標(biāo)值與ATP-III不同重視血脂治療的安全性“十年百項(xiàng)”膽固醇教育計(jì)劃(衛(wèi)生部科技司)學(xué)習(xí)指南領(lǐng)會(huì)指南掌握指南貫徹指南TNT研究：立普妥積極將LDL-C降至77mg/dL進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性卒中LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率時(shí)間(年)立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/

4、L)立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)01234560RR 22%TNT研究：立普妥積極治療將LDL-C降至77mg/dL，卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352致死或非致死性卒中累積發(fā)生率0立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25%時(shí)間(年)0123456患者人數(shù) (%)立普妥 10 mg (n=5,006)立普妥 80 mg (n=4,995)治療相關(guān)的不良反應(yīng)（AEs）治療相關(guān)的肌痛5.84.78

5、.14.8橫紋肌溶解癥*0.060.04AST/ALT升高3ULN0.21.2研究者認(rèn)為，對(duì)于上述患者來說，沒有與立普妥直接相關(guān)的原因（總計(jì)5個(gè)病例分別由于創(chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因?qū)е拢〢E = 不良反應(yīng); AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ULN = 正常上限TNT研究：立普妥積極治療，臨床獲益增加的同時(shí)，不增加安全性方面的風(fēng)險(xiǎn)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ，仍能確保冠心病患者的療效和安全性 在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亞組，共計(jì)

6、僅發(fā)生過發(fā)生3次主要心血管事件 （2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）患者人數(shù) (%)LDL-C 40 mg/dL1組10 ULN 00000ALT 和/或 AST持續(xù)升高 3 ULN 2.01.10.80.90.44-10 天內(nèi)監(jiān)測2次AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正常上限LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752. 低 LDL-C時(shí)的終點(diǎn)2008年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL 動(dòng)物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C

7、降低的幅度與動(dòng)脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。 理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。JACC 2008;51(15):1512-1524穩(wěn)定性冠心病 斑塊穩(wěn)定多項(xiàng)研究顯示：穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達(dá)約30%均用IVUS檢測，冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率：30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5% Circulation 2003;10

8、8:2473-247831% Circulation 2004;110:928-93722% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。穩(wěn)定性心絞痛患者的不穩(wěn)定斑塊成分與ACS患者相似Chin Med J 2008;121(6):534-539 ACS (n=87)和穩(wěn)定性心絞痛患者 (n=52)檢測手段：血

9、管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)*ACS穩(wěn)定性心絞痛0102030405060纖維纖維脂質(zhì)鈣化壞死核心ESTABLISH研究：立普妥20mg治療，斑塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)Circulation. 2004;110:1061-1068立普妥n=24與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P常規(guī)治療組n=24與基線比顯著進(jìn)展p1050-5-10-15-20逆轉(zhuǎn)斑塊體積變化百分比（%）進(jìn)展TNT-心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：冠心病患者能從立普妥積極治療中持續(xù)獲益John LaRosa, 2008 ESC Congress 原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評(píng)估了患者發(fā)生首次心血管事件的時(shí)間，因此可能無法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病

10、患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要。 Dr. John La Rosa (紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授) 首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR (%)P值比值比（95%CI）19212428290. 0020. 018立普妥80mg更好立普妥10mg更好小結(jié)：高?；颊叻e極降脂必要、安全穩(wěn)定冠心病不等于穩(wěn)定斑塊堅(jiān)持他汀治療長期獲益吸煙與心血管疾病Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.膽固醇與冠心病

11、的相關(guān)性10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000)血清膽固醇 (mg/dl)總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%1=2的故事血壓與心血管疾病Lancet. 2004;364:937-52吸煙與心肌梗死 每日吸煙的數(shù)量 心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)0吸煙吸煙促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的機(jī)制 內(nèi)皮功能受損 前血栓傾向 炎癥

12、因子增加 氧化應(yīng)激增加 NO失活增加戒煙是改善遠(yuǎn)期預(yù)后最有效的醫(yī)療干預(yù)之一干預(yù)方式可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29% -受體阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97戒煙$ 2,000 6,000降血壓藥物$ 9,000 26,000降血脂藥物$ 50,000 196,000 平均每挽救一生命年的成本Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111戒煙是降低整個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式NCCP公布前三位有效的臨床預(yù)防措施 高危人群服用阿司匹林 兒童疫苗接種

13、 戒煙321123Michael V. et al.Am J Prev Med 2006英國醫(yī)生與居民吸煙率變化發(fā)達(dá)國家醫(yī)生吸煙率持續(xù)下降中國控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn)中國醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下中國醫(yī)生的力量190 萬臨床醫(yī)生每人每天幫助10個(gè)病人戒煙如果有一個(gè)能戒煙成功190 萬吸煙人戒煙近100 萬人今后免于死于吸煙相關(guān)疾病 哪一項(xiàng)臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果將戒煙融入慢病管理模式 戒煙生活方式改變阿司匹林他汀受體阻滯劑ACEI將戒煙指導(dǎo)作為冠心病、高血壓、糖尿病門診的必要組分血 壓 控 制抗高血壓藥物的循證歷程 傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比收縮壓 10-12mmHg 舒張壓 5-6mmH

14、g 腦卒中的發(fā)生率 40 （與預(yù)期相等）心肌梗死的發(fā)生率 16 （僅為預(yù)期的一半）心衰的發(fā)生率 50 難治性高血壓 94%未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率如何解決心肌梗死預(yù)防中，未達(dá)到預(yù)期的另一半呢？理想的高血壓綜合危險(xiǎn)控制策略 終點(diǎn)氨氯地平 培哚普利 + 阿托伐他汀阿替洛爾 芐氟噻嗪 + 安慰劑相對(duì)危險(xiǎn)降低非致死性心肌梗死及致死性冠心病4.89.248%致死及非致死腦卒中4.68.244%發(fā)生率/1000病人年提示：新型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略此外，他汀干預(yù)可使心梗猝死、復(fù)發(fā)降低1/3ASCOT研究：證實(shí)降壓+他汀的協(xié)同作用降壓治療阿托伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中

15、16%冠心病27%腦卒中36%冠心病固定劑量降壓藥物協(xié)同作用，減少藥物劑量患者依從性好降壓幅度增加副作用減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低2000年中國心腦血管病的死亡人數(shù)（19912000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）降壓治療以收縮壓為目標(biāo)收縮壓高比舒張壓高多見收縮壓比舒張壓更難降收縮壓對(duì)心血管致病作用隨年齡增加而增加舒張壓低至55mmHg時(shí)給予降壓治療沒有增加心血管事件年輕患者舒張壓高時(shí)，在降壓治療同時(shí)應(yīng)進(jìn)行生活方式改變提倡健康文明的生活方式中國營養(yǎng)飲食指南從醫(yī)生做起Know your risk World heart day 2008-9-28 1.選擇表格（男女）2.選擇年齡段3.是否有糖尿病4.是否吸煙

16、選出對(duì)應(yīng)方塊12 糖尿病 無糖尿病341.男性歲3.無糖尿病4. 吸煙選中方塊12 糖尿病 無糖尿病341. 收縮壓150mmHg2.總膽固醇260mg/dl3.選中小方塊顏色為橙色紅色10年內(nèi)患嚴(yán)重心腦血管疾病的危險(xiǎn)為同齡男性的3倍左右心血管醫(yī)生的表率作用-預(yù)防從自身做起關(guān)注自身心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，早期預(yù)防心血管疾病健康生活了解自身危險(xiǎn)因素Care Your RiskReduce RiskKnow Your Risk以自身為表率向患者推廣“預(yù)防”理念，促進(jìn)全民健康中國醫(yī)師心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估China Physicians CArdiovascular Risk EvaluationChina CAR

17、E 項(xiàng)目介紹China CARE-中國醫(yī)師心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 主辦中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)協(xié)辦40歲以上男性心血管醫(yī)生健康狀況堪憂！國人量表評(píng)估10年冠心病危險(xiǎn)與平均水平的相對(duì)比年齡組（歲）10年冠心病風(fēng)險(xiǎn) 遠(yuǎn)大于 平均水平平均水平女性醫(yī)生健康狀況“不太理想”40歲以上女醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)均大于同年齡同性別健康人群年齡組（歲）國人量表評(píng)估10年冠心病危險(xiǎn)與健康人群的相對(duì)比肥胖、血脂異常是男女醫(yī)生都面臨的主要危險(xiǎn)因素男性危險(xiǎn)因素發(fā)生率均高于女性，吸煙和肥胖尤為突出吸煙及疾病史異常檢測指標(biāo)高血糖空腹血糖受損TC升高LDL-C升高男性女性心血管內(nèi)科醫(yī)生對(duì)“AHA/ASA2006

18、指南”的認(rèn)同程度部分同意完全同意不同意94.3%5.5%0.2%10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)6%10%的人群推薦使用阿司匹林對(duì)于心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件危險(xiǎn)6%10%）,推薦長期服用阿司匹75160 mg/d預(yù)防心腦血管事件（IA）。 -AHA/ASA 2006完全認(rèn)同度高達(dá)94.3%阿司匹林一級(jí)預(yù)防簡易評(píng)估法認(rèn)同度高醫(yī)生對(duì)該評(píng)估法的同意度達(dá) 99.7%心血管醫(yī)生高危人群自身阿司匹林使用情況中國心血管醫(yī)生10年風(fēng)險(xiǎn)10%人群美國40歲以上人群阿司匹林使用率（%）41IMS: diary in Shanghai in 2003Comments from president of

19、CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress Am J Prev Med . 2007;32(5):403-407中國糖尿病患者（一、二級(jí)預(yù)防）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國患者，明顯低于美國普通人群 中國高血壓患者（一、二級(jí)預(yù)防）28中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(7):111醫(yī)生未處方是患者未使用阿司匹林的主要原因38.8% 醫(yī)生未處方1.2% 經(jīng)濟(jì)困難1.2% 已用同類藥8.5% 忘記服藥17.4% 認(rèn)為疾病 好轉(zhuǎn)停藥23.9% 出現(xiàn)副作用2.1% 其他3.1% 原因不明現(xiàn)場即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)(POCT)即時(shí)，面對(duì)面的監(jiān)測一滴血測膽固醇用手指血完成檢測結(jié)果可靠，準(zhǔn)確5分鐘檢測過程可對(duì)冠心病做出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CRMLN1 確認(rèn)該儀器符合準(zhǔn)確性和重復(fù)性的金標(biāo)要求，該金標(biāo)準(zhǔn)是由CDC2制定，與 NCEP3 分析目標(biāo)一致。 CRMLN膽固醇參考方法實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)認(rèn)證 Cholesterol Reference Method Laboratory Network.Centres for Disease Control and PreventionNational Choleste